兒童肺炎支原體肺炎栓塞的危險因素及臨床特點分析:一項回顧性研究

背景

支原體肺炎肺炎(MPP)是兒童社區獲得性肺炎中的一種常見疾病。但是，除呼吸係統表現外，還可能出現肺外並發症。栓塞是一種少見的呼吸外表現，易造成嚴重後遺症，甚至死亡。本研究旨在分析兒童MPP合並栓塞的臨床特點，探討MPP患者栓塞的相關危險因素。

方法

對2010年1月至2021年12月期間住院的48名MPP患兒進行了回顧性病例對照分析。栓塞組由CTA或MRA結果顯示有栓塞的兒童組成，而非栓塞組由臨床懷疑有栓塞但診斷成像支持陰性的兒童組成。通過分析MPP患兒的臨床特征、實驗室表現和影像學表現，探討MPP患兒栓塞的危險因素。

結果

共有48名MPP患兒被納入研究(16例，32例對照組)。栓塞組肺栓塞10例(62.5%)，腦室栓塞3例(18.75%)，腦頸動脈栓塞2例(12.5%)，腦栓塞1例(6.25%)，肢體栓塞1例(6.25%)，脾髒栓塞1例(6.25%)。單因素分析顯示最高體溫(Tmax)、CRP、d -二聚體(最接近CTA/MRA)、中性粒細胞百分比(N%)、肺實變(⩾2/3葉)、胸腔積液、肺不張在栓塞組與非栓塞組間有顯著性差異(P< 0.05)。多因素logistic回歸分析顯示d -二聚體(最接近CTA/MRA) > 3.55 mg/L [OR = 1.255 (95% CI: 1.025-1.537)，P< 0.05]，肺實變(⩾[OR = 8.050 (95% CI: 1.341-48.327)，P胸腔積液[OR = 25.321 (95% CI: 2.738-234.205)，P< 0.01]為MPP患兒栓塞的獨立危險因素。

結論

綜上所述，MPP合並栓塞患者具有較高的d -二聚體值和嚴重的影像學表現。

肺炎支原體肺炎(MPP)是一種在社區獲得性兒童肺炎中流行的自限性疾病[1］．但除呼吸係統表現外，也可出現肺外並發症，包括心血管係統、消化器官、神經、皮膚等表現[2］．栓塞是既往研究中報道的少見的呼吸外表現之一[3.，4］．它幾乎可以出現在身體的任何部位，特別是在肺部，然後是四肢[3.］．如果不及時診斷和治療，栓塞容易造成嚴重後遺症，甚至危及生命。在本研究中，我們回顧性分析了2010年1月至2021年12月在我院收治的16例伴栓塞的MPP患兒。此外，我們比較了16例MPP合並栓塞患兒和32例臨床懷疑栓塞但放射學結果為陰性的MPP患兒的基本資料、臨床表現和影像學結果。我們旨在探討預測MPP合並栓塞的相關因素，以幫助臨床醫生早期發現和治療。

患者和定義

2010年1月至2021年12月，天津市兒童醫院呼吸科共收治16例MPP合並栓塞患兒。此外，在同一時期內隨機選取32例臨床懷疑栓塞的MPP患兒。栓塞組和非栓塞組根據是否有栓塞進行CTA/MRA。栓塞組的納入標準如下:①符合肺炎支原體肺炎診斷標準:(1)血清學檢測陽性(MP-IgM陽性，抗體滴度≥1:160);(ii)鼻咽分泌物MP聚合酶鏈式反應(PCR)試驗陽性結果。②這種情況符合栓塞的診斷標準:CTA/MRA提示血管或心髒栓塞。③簽署知情同意書進行CTA/MRA檢查。無栓塞組的入選標準如下:①症狀包括呼吸短促、呼吸困難、身體任何部位疼痛或虛弱。②嚴重的實驗室指標，如炎症標誌物和凝血功能。③嚴重的影像學表現，如大麵積肺炎實變、胸腔積液和壞死性肺炎。排除標準如下:①與其他致病性感染合並。②基礎疾病，包括慢性心肺疾病、風濕病、免疫缺陷病或嚴重血液係統疾病。③年齡超過15歲。本研究所有程序均遵循天津市兒童醫院倫理委員會的規定。所有患者的數據都是匿名分析的。

病因檢測

所有患兒在入院24小時內完成以下檢測:鼻咽拭子MP- dna PCR檢測，痰中呼吸道病原體8(甲型和乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、偏肺病毒、副流感病毒1型、2型、3型)，血液呼吸道病原體IgM抗體9(嗜酸性肺軍團菌、支原體肺炎、衣原體、立克次體、腺病毒肺炎、合胞體病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒和副流感病毒)、結核病和細菌培養。

數據收集

收集所有患兒的臨床資料如下:(1)患兒的基本信息:姓名、性別、年齡、BMI、CTA/MRA時間(天)、既往靜脈血栓栓塞(VTE)、心血管疾病(cvd)、ICU入院情況;⑵臨床表現:Tmax、心率、主要症狀、栓塞分布及轉歸。⑶實驗室檢查:血常規、炎症標誌物、血液生化、自身抗體、凝血功能、體液免疫。⑷影像學檢查結果。

改進的PIRO嚴重程度評分

改進的PIRO嚴重程度評分[5]包括易感(營養不良)、損傷(複雜胸片)、反應(低氧血症、低血壓、CRP > 0.5 mg/dL、PCT > 0.5 ng/dL)和器官功能障礙。這些重要變量的值分別為0(無風險人群)和1(有風險人群)。修改後的PIRO嚴重程度評分為0-7，分為三個風險等級:低(≤2)、中等(3-4)和高(5-7)。

統計分析

采用SPSS 24.0進行統計學分析。正態分布數據以均數±標準差(x±s)表示。采用獨立樣本t檢驗進行比較。非正態分布描述為中位數(P25, P75)，比較采用Mann-Whitney u檢驗。分類數據采用卡方檢驗。進行Logistic回歸分析，以檢驗單因素分析中的顯著危險因素。受試者工作特征(ROC)曲線用於識別兒童MPP合並急性栓塞的潛在標誌物。P< 0.05為有統計學意義。

基本信息

本研究共納入48例MPP患兒。栓塞組16例(33.3%)，男性6例;無栓塞組32例(66.7%)，男性21例;11個女性)。栓塞患者和非栓塞患者的平均年齡分別為7.13±2.94歲和6.08±3.11歲。一個孩子患有肥胖症。兩組在年齡、BMI和性別上無顯著差異(P> 0.05)。

改進的PIRO嚴重程度評分

根據修改後的PIRO嚴重程度評分，栓塞組中有一半患者(2例4分，6例3分)為中危，而另一半患者(8例2分)為低危。非栓塞組中危13例(4分3例，3分10例)，非栓塞組低危19例(2分15例，1分4例)。兩組之間的嚴重程度評分無顯著差異(P> 0.05)。

臨床表現

所有病人都咳嗽。所有栓塞患者和31例(97%)無栓塞患者出現發熱。MPP有栓塞組較無栓塞組發熱高(P< 0.05)。所有患者均無近期手術史，既往無靜脈血栓栓塞和心血管疾病。栓塞組和非栓塞組各1例曾進ICU。6例患者(37.5%)有一種以上的栓塞分布1)．栓塞組肺栓塞10例(62.5%)，心室栓塞3例(18.75%)，腦動脈和頸動脈栓塞2例(12.5%)，腦栓塞1例(6.25%)，肢體栓塞和脾髒栓塞。兩組患者年齡、性別、BMI、CTA時間無顯著性差異(表2)2)．

實驗室測試

栓塞組d -二聚體(最接近CTA/MRA)、d -二聚體(入院)、WBC(入院)、Fg(最接近CTA/MRA)、c反應蛋白(CRP)、中性粒細胞百分比(N%)、乳酸脫氫酶(LDH)、IgM(免疫球蛋白M)值明顯高於非栓塞組(P均< 0.05)。栓塞組APTT值低於非栓塞組(P< 0.05)。而PT、WBC(最接近CTA/MRA)、Fg(入院)、PLT、IL-6、PCT、FER、CK、CKMB、ALT兩組間差異無統計學意義(P> 0.05)2)．栓塞組2例進行ACA檢測，1例為陽性，1例為陰性。此外，6例患者進行了ANA檢測，2例(33.3%)呈陽性(表2)1)．在無栓塞組中，有6例患者進行ANA檢查，14例患者進行ACA檢查。所有結果均為陰性。數字1顯示患者的d -二聚體值(n測試了好幾天。用顏色標記的圓圈對應不同日期的d -二聚體值。

成像檢查

所有患者均出現肺部炎症實變。5例患者在肺實變的同時發生同側肺栓塞。栓塞組放射學異常較非栓塞組更為嚴重3.)．肺實變有顯著差異(⩾2/3肺葉)、胸腔積液、肺不張(P< 0.01)。但兩組間胸腔增厚、壞死性肺炎發生率無統計學差異(P> 0.05)。數字2肺栓塞、腦栓塞和下肢栓塞的CTA圖像見圖。2)．

治療

所有患者從出現症狀到入院的平均時間約為10天，兩組之間無差異(P> 0.05)2)．所有MPP患者的抗生素治療相似。入院前，大多數患者最初使用口服頭孢菌素和大環內酯類藥物治療。入院後靜脈注射阿奇黴素或強力黴素(年齡≥8歲)。甲強的鬆龍被用於抗炎治療患者的頑固性肺炎支原體肺炎對於d -二聚體> 5.0 mg/L的患者，每12小時皮下注射0.01 mL/kg低分子肝素(LMWH)進行預防性抗凝，直至d -二聚體< 5.0 mg/L。栓塞患者應用低分子肝素抗凝2周。2例患兒使用尿激酶(4400u/kg/h)溶栓3 ~ 5天。患者口服利伐沙班治療，直到複查栓塞消失。患者入院前後的詳細情況見表4．

結果

所有患兒均無死亡和血栓複發。肺CTA顯示所有肺栓塞患兒在1 ~ 3個月後充盈缺損消失。3例兒童心髒血栓在0.5-3個月後消失。對3例腦栓塞患兒隨訪1年。1例患兒肢體活動較前好轉，但有明顯的手抖、精細運動稍差等後遺症。兩個孩子仍有一些症狀，如發音不清、獨自行走不穩、肌肉體積減少、肌肉力量下降、體位震顫、握持物晃動等。頭部MRA顯示分支血管遠端未發育，未與前一分支血管發生改變。伴有腦梗死的有一定軟化灶的形成。

MPP致栓塞的危險因素

單變量分析

單因素分析顯示栓塞組與非栓塞組Tmax、CRP、d -二聚體(與CTA/MRA最接近)、N%、肺實變(⩾2/3肺葉)、胸腔積液及肺不張(P< 0.05)。

ROC曲線

采用ROC分析探討MPP合並栓塞的預測因素，其靈敏度和特異性最大的臨界值如圖所示。3.．ROC分析顯示d -二聚體(與CTA/MRA最接近)、肺實變(⩾2/3葉)和胸腔積液對診斷MPP合並栓塞有顯著意義。當d -二聚體(最接近CTA/MRA)的臨界值設置為3.55 μg/L時，表中識別MPP伴栓塞的敏感性、特異性和AUC分別為0.875、0.781和0.7815．

多元邏輯回歸分析

單因素分析中的7個顯著自變量進行多元邏輯回歸分析。d -二聚體(最接近CTA/MRA) > 3.55 μg/L，肺實變(⩾2/3葉)和胸腔積液在預測伴栓塞的MPP中具有顯著作用，比值比(OR)值分別為1.255、8.050和25.3216)．

血栓形成具有較高的發病率和死亡率，但在兒童中少見，特別是與感染有關。值得注意的是，病例報告和研究已證實MPP患者中存在栓塞[3.，6，7］．MPP通常發生在健康的學齡兒童。少數輕症患兒臨床症狀不典型，易誤診。近年來，MPP引起的栓塞越來越受到兒科醫生的重視。本研究通過分析臨床資料，探討MPP患兒栓塞的臨床特點及危險因素。MPP引起的栓塞可發生在身體的任何部位。此前有報道稱其位於肺、心髒、大腦、頸部、腹部和四肢[3.]，如我們的研究所示(表1)．在一些患者中，栓塞甚至可以在多個部位發生。其中，3例患者(12%)有一種以上的栓塞分布。一項研究[8]報道，腦梗死、腹部器官和四肢的發展分別需要2天至3周、1周至1個月和1 - 2周。在另一項關於兒童心髒栓塞的研究中[9由…引起支原體肺炎感染，10名兒童的平均診斷時間為13.3天，這與我們在本研究中發現的非常接近。肺栓塞、心源性栓塞、腦栓塞、脾栓塞和肢體栓塞的平均診斷時間分別為13.4 d、8.7 d、15 d、14 d和10 d。成人肺栓塞多以胸痛、胸悶、呼吸困難為特征，而兒童的症狀往往不典型，容易被忽視[10］．盛等。[11]顯示栓塞性MPP患兒均表現發熱、咳嗽，5例(71.43%)出現呼吸困難。在我們的研究中，所有肺栓塞患兒都有發熱和咳嗽。2名兒童(10%)出現呼吸短促，3名兒童(30%)出現身體各部位疼痛。僅有1例患兒出現呼吸困難，無一例出現咯血。兒童心源性栓塞可有胸痛、氣短或合並胸腔積液等臨床表現，但無特異性[9］．在我們的研究中，心髒栓塞患兒不僅出現呼吸短促，還出現低氧血症和頸部疼痛。腦栓塞患兒可出現神經係統症狀，包括意識障礙及單側肢體無力[3.］．在我們的研究中，3例(100%)腦栓塞患兒出現肢體無力，其中1例病理體征陽性，呼吸困難。脾栓塞患兒以左上腹、臍周腹痛伴嘔吐為主(表2)1)．MPP患者栓塞的發生機製尚不清楚。到目前為止，還沒有相關的動物研究報道。機製可包括以下方麵[4，12，13，14，15: i. MP可引起微血管內皮損傷，釋放細胞因子，導致局部血管炎和血栓性血管閉塞，但無全身性高凝。2MP感染促使機體產生抗心磷脂抗體(ACA)、β2-糖蛋白抗體或狼瘡抗凝血抗體等自身抗體，形成免疫複合物，造成呼吸道等肺外器官損傷，或MP激活補體後激活凝血係統，導致血栓性血管閉塞。6例兒童進行抗核抗體檢測，2例陽性(滴度均為1:100)。2名兒童檢查ACA，其中1名ACA- iga增加。6例患兒進行蛋白C、蛋白S活性檢測。蛋白質S活性在兩個兒童中都下降，而蛋白質C活性在一個兒童中升高(表2)1)．經治療，所有患兒均恢複正常。另外，Liu等發現5.1%(2/39)的患者蛋白S活性較低，蛋白C活性正常。51.2%(22/43)的患者ANA陽性[3.］．在我們的研究中，一半的肺血栓患者與肺實變發生在同一側，進一步證實了孤立性動脈血栓可能是原位血栓的假設[3.］．d -二聚體是交聯纖維蛋白的特異性降解產物，主要反映血液高凝、血管內血栓形成和繼發性纖維蛋白溶解[16］．有研究表明D-二聚體可作為評估MPP嚴重程度的指標，肺外並發症的發生率隨著D-二聚體水平的升高而增加[17］．在過去報道的MPP合並栓塞病例中D二聚體明顯升高[11，18，19，20.］．Liu等研究發現，10例兒童心源性栓塞患者d -二聚體平均為12.685 mg/L [9］．Sheng等人發現7例肺栓塞患兒d -二聚體平均為3.626 mg/L [11］．此外，Liu等。[3.]發現d -二聚體> 11.1 mg/L(甚至> 5.0 mg/L)有助於MPP兒童血栓形成的早期診斷。而D二聚體敏感性高，特異性差，可在幾種疾病中增加[4］．我們的病例對照研究結果顯示d -二聚體(最接近CTA/MRA) > 3.55 mg/L，肺實變(⩾2/3葉)和胸腔積液是MPP患兒栓塞的獨立危險因素。這進一步證實了MPP的嚴重程度是mp相關血栓形成的最強相關危險因素[3.］．美國血液學學會指導小組於2020年製定了兒童靜脈血栓栓塞治療的詳細指南[21］．指南建議①對於DVT和/或肺栓塞(PE)患者使用直接口服抗凝劑(DOACs)而不是維生素K拮抗劑(VKAs)，但它可能不適用於某些患者，如腎功能不全(肌酐清除率< 30 mL/min)、中重度肝病和抗磷脂綜合征等;②對PE患者進行溶栓治療後抗凝優於單純抗凝;③對於超聲心動圖和/或生物標誌物與右心室功能障礙相容但無血流動力學損害(亞塊狀PE)的PE患者，除抗凝外，單獨使用抗凝劑而不是常規使用溶栓(使用全身溶栓而不是導管溶栓);④對於DVT和/或PE患者，采用較短療程的一期抗凝治療(3-6個月)，而不是較長的一期抗凝治療療程(6-12個月)。在我院，所有患兒均應用低分子肝素抗凝2周。2例患兒應用尿激酶溶栓3 ~ 5天。本研究也有一定的局限性。首先，這是一項回顧性研究，一些數據缺失。其次，本研究樣本量較小，需要進一步開展大樣本前瞻性研究。此外，需要建立相關的動物研究來研究MPP患者栓塞的發生機製。

綜上所述，MPP栓塞患兒d -二聚體水平較高，影像學表現較嚴重。d -二聚體(最接近CTA/MRA) > 3.55 mg/L，肺實變(⩾2/3葉)和胸腔積液是MPP患兒栓塞的獨立危險因素。早期診斷和抗凝治療可有效降低並發症和死亡率。

在當前研究期間生成和/或分析的數據集可從我們的手稿中獲得。

MPP:

支原體肺炎肺炎

最高溫度:

最高體溫

N %:

中性粒細胞的百分比

聚合酶鏈反應:

聚合酶鏈反應

靜脈血栓栓塞:

靜脈血栓栓塞

心血管病:

心血管疾病

ACA:

抗心磷脂抗體

安娜:

反核抗體

體重指數:

身體質量指數

白細胞:

白細胞

護士:

中性粒細胞

李:

淋巴細胞

c反應蛋白:

c反應蛋白

il - 6:

白細胞介素- 6

帶:

鐵蛋白

PCT:

原降鈣素

PT:

凝血酶原時間

APTT:

活化部分凝血活酶時間

Fg:

纖維蛋白原

ALT:

丙氨酸氨基轉移酶

LDH:

乳酸脫氫酶

CK:

肌酸激酶

CKMB:

肌酸kinase-MB

IgM:

免疫球蛋白M

感謝所有醫務人員對本文的修改和數據提取工作。

本工作由天津市自然科學基金項目[授權號21JCYBJC00460]、天津市科技規劃項目[授權號20JCZXJC00170]、天津市衛生健康委員會科技培訓項目[授權號RC20020]、天津市兒童醫院綜合項目[授權號Y2020013]資助。感謝天津市醫學重點學科(專業)建設項目[TJYXZDXK-040A]的資助。

作者指出

1. 韓春姣、張同強、鄭佳峰三位作者對本文均有貢獻，並共享第一作者身份。

作者及隸屬關係

1. 天津醫科大學兒科臨床學院，天津，中國

   韓春嬌，金鵬，張琪，郭偉

2. 天津市兒童醫院(天津大學兒童醫院)肺科，天津，中國

   韓春姣，張同強，鄭佳峰，郭偉，徐永勝

貢獻

CH和TZ對研究的概念做出了貢獻。PJ和QZ對分析和手稿準備做出了重要貢獻。CH和JZ進行數據分析並撰寫手稿。WG和YX通過建設性的討論幫助執行分析。所有作者都對這篇文章做出了貢獻，並批準了最終的手稿。

相應的作者

對應到郭魏或永勝徐．

倫理批準並同意參與

本報告由天津兒童醫院(天津大學兒童醫院)倫理委員會根據1964年赫爾辛基宣言及其後來的修正案或可比的倫理標準批準。本報告的發表已獲得家長的書麵知情同意。

發表同意書

為了發表這篇文章和附帶的圖片，我們獲得了患者的書麵知情同意。

相互競爭的利益

作者聲明沒有利益衝突。

出版商的注意

beplay外围下载施普林格自然對出版的地圖和機構從屬關係中的管轄權主張保持中立。

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