埃及血液透析和腎移植患兒Covid-19:單中心經驗回顧性分析

背景

慢性腎病5期(ckd5)人群發生嚴重Covid-19感染的風險特殊。此外;兒科數據稀少且缺乏。本研究的目的是報告我們在Covid-19大流行一年中接受血液透析治療的ckd5兒童(ckd5d)和腎移植後ckd5兒童(KTR)的經驗。

方法

回顧性分析了57例ckd5患兒在大流行1年期間出現Covid-19樣症狀。對19例確診患者(13例CKD 5D和6例KTR)進行了詳細的臨床、實驗室、放射標準、管理和短期結果分析。

結果

結論

常規HD兒童患者(CKD 5D)比KT患者(KTR)感染Covid-19的風險更高，結果更差。已存在HTN和KT後病程較短是潛在危險因素。HD患者KT後可逆AGD和CVC相關感染是Covid-19感染的另一個表現特征。

現在全世界都知道，Covid-19的死亡率因國家、年齡和特定患者群體而異[1］．來自成人研究的證據表明，慢性腎病(CKD)和透析患者感染Covid-19的風險很高[2]和糟糕的結果[2，3.］．同樣，據報道，腎移植(KT)受者患危重疾病的風險增加，死亡率高達28% [4]在實體器官移植(SOT)受者中高達33% [5］．兒科人群的Covid-19相關死亡率低於成人，一般兒科人群的死亡率為0.7% [6]，同時患有腎髒疾病的兒童的比例高達3.5% [7］．

歐洲腎髒協會Covid-19數據庫(ERACODA)顯示，在透析和KT人群中，重症Covid-19的經典危險因素所帶來的風險與普通人群完全不同[8］．在Covid-19透析患者中，年齡對死亡率的相對貢獻遠低於普通人群和高血壓發病率;冠狀動脈疾病和糖尿病並不會獨立增加死亡風險[9］．在患有Covid-19的兒科KT接受者中;免疫抑製(IS)的管理和病毒脫落的持續時間在很大程度上是未知的。此外，關於這些患者的疾病臨床譜係的信息非常有限[10］．

本研究的目的是報告慢性腎病5期(ckd5)兒童在常規血液透析(ckd5d)和KT (KTR)後Covid-19感染的臨床-實驗室表現、管理和結局的單中心經驗。

病人

這項研究主要包括57名(ckd5)在2019冠狀病毒病大流行一年內(2020年5月至2021年5月)出現類似Covid-19症狀的兒科患者。納入的57例患者中;43例(75.5%)為常規血液透析患者(CKD 5D組)，14例(24.5%)為活體腎移植患者(KTR組)。在進行這項研究時;本中心共隨訪了250例5期CKD患者;80名患者在開羅大學兒童醫院(CUCH)兒童腎髒內科(PNU)的HD科每周接受三次常規HD, 170名兒童腎移植受者在CUCH腎移植診所隨訪。在對所有Covid-19樣症狀患者進行的57份SARS-CoV-2實時聚合酶鏈反應(RT-PCR)鼻咽拭子檢測中;確診19例(33%);(CKD 5D組13例，KTR組6例)1)．

這是一項回顧性觀察性研究。這項研究得到了開羅大學醫學院兒科兒科腎髒科的批準。在納入研究之前，已獲得兒童護理人員的知情同意。所遵循的所有程序都符合1964年《赫爾辛基宣言》。

基線患者特征包括年齡、性別、原發疾病、合並症、既往高血壓(HTN)、透析時間、透析途徑、CKD 5D組中的充分性以及CKD 5D和KTR組中所有患者的常規治療。KTR組通過測定血清肌酐和蛋白尿來評估移植物功能。急性移植物功能障礙(AGD)定義為血清肌酐>較基線水平升高25% [11］．慢性排斥反應臨床定義為移植物功能進行性惡化，1 - 3個月內肌酐不可逆升高≥15%，蛋白尿≥1 g/24 h，組織學診斷為間質纖維化和小管萎縮(IFTA) [12］．

在大流行時期確定Covid-19疑似的臨床和流行病學信息基於以下任何一項:a)根據CDC的提示症狀(發燒和/或急性上呼吸道或下呼吸道疾病和/或胃腸道症狀)，b)患者在症狀出現14天內與實驗室確診的Covid-19患者密切接觸。C)基本實驗室調查顯示淋巴細胞減少和急性期反應物升高．

標本取自57例患者上呼吸道。在完整的安全預防措施和全套個人防護裝備下，由衛生保健專業人員收集標本。由醫療保健提供者為每位患者使用帶塑料軸的滌綸棉簽收集NP標本[13］．拭子立即放入裝有2-3 mL病毒傳輸介質(VTM)的無菌傳輸冷凍瓶[14］．NP標本立即裝入冰盒內的防漏生物危害袋運往PCR實驗室進行SARS-CoV-2 rt -PCR [13，15］．隨訪時分別於10天、28天和45天采集NP拭子，或直到連續兩次拭子均為陰性，間隔48小時。

所有患者在入院時使用多層CT掃描儀進行CT平掃(Toshiba, Tokyo, Japan;Emotion 16，西門子，Erlangen，德國)。

重建的CT圖像(1.25 mm.準直)被發送到圖像存檔和通信係統(PACS)進行分析。複製了以下評分:CO-RADS類別和Covid-19肺部受累的相應懷疑水平(表2)1) [16]和CT嚴重程度評分(範圍0 - 25)，定義為各葉肺受累程度(0:0%，1:< 5%，2:5 - 25%，3:25-50%，4:50-75%，5:> 75%)之和，評分0 - 7為輕度，8-16為中度，17-25為晚期[17］．

統計分析

社會科學統計包第15版(SPSS，芝加哥，伊利諾伊州)用於分析收集的數據。標稱數據用頻率和百分比表示，參數數據用均值和標準差(SD)表示。非參數數據表示為中位數和四分位範圍。標稱數據比較采用卡方檢驗;而數值資料比較采用t檢驗。非參數資料比較采用Mann-Whitney (u檢驗)。P值< 0.05為顯著。

本研究報告了有症狀的和密切接觸的HD患者(ckd5d)和在CUCH隨訪的KTRs在大流行1年內的Covid-19症狀發生率分別為16.2%(13/80)和3.5%(6 /170)。數字1是一個流程圖，說明了患者根據Covid-19症狀和確認性測試進入研究。

ckd5常規HD (CKD5D)患者的治療形式為透析治療和藥物治療:一個)透析采用常規低通量透析機，使用聚碸中空纖維透析器和含碳酸氫鹽的透析液，每周3次。b)藥物以皮下促紅細胞生成素維持血紅蛋白在10 gm%以上，紅細胞壓積在35-40%，口服鐵療法，口服維生素D維持可接受的血清鈣、磷/甲狀旁腺激素水平，以及控製高血壓的藥物(主要以ACE抑製劑和鈣通道阻滯劑的形式)。ckd5患者KT (KTR)後的治療主要為經典的維持免疫抑製方案三聯治療，包括類固醇、CNI(環孢素或他克莫司)和輔助治療(MMF或腸溶支酚酸)。在本研究進行後，埃及批準了Covid-19疫苗，因此納入的患者中沒有人接種了Covid-19疫苗。

新冠肺炎確診隊列基線及臨床數據(n= 19)

新冠肺炎隊列平均年齡9.1±4.68歲，男女比例為1.7(12:7)。人口統計學、臨床、疾病相關、透析和/或移植相關數據由表顯示2．

確診病例以腹瀉為主(68%;n= 13)，其次是發燒(63%，n= 12)，其次為呼吸係統症狀和骨痛(分別為52%、47%)。呼吸道症狀不同，7例(36%)患者出現輕度上呼吸道症狀，3例(15.7%)患者出現嚴重Covid-19肺炎，需要入住ICU並進行機械通氣。2)．值得注意的是;83.3%的KTR組伴有AGD (n= 6)。在CKD 5D組4例患者(30%)中，中心靜脈導管(CVC)相關感染是唯一伴有發熱的特征(n= 13)。

Covid-19確診隊列的臨床病程

11 (57.9%）CKD 5D組10例，KTR組1例，症狀輕，門診治療。其中10例(90%)患者在平均3.8±2.5天後症狀消失，NP拭子在平均19±9.6天後陰性，1例患者臨床惡化，需要住院治療。

5例(26.3%)患者(CKD 5D組4例，KTR組1例)初表現為重症肺炎(3例需入住ICU並進行機械通氣，2例僅需要氧支持)。其餘3例(15.8%)患者(僅KTR組)出現嚴重腹瀉和脫水，其中1例休克後在住院治療，平均療程4 d後臨床症狀好轉。

Covid-19確診隊列的實驗室和放射學結果

表格3.展示了Covid-19患者的主要實驗室發現。淋巴細胞減少、中性粒細胞增多和急性期反應物升高在所有確診病例中幾乎普遍存在。胸部CT檢查，除2例(KTR組)外，其餘確診患者均有肺部受累。CT評分顯示的肺部受累與臨床表現無關，7例(36%)Covid-19確診隊列盡管有CT表現，但沒有呼吸道症狀。整體;CT掃描結果顯示肺受影響程度中等，平均嚴重程度評分為8.8±4.73.)．

接受了Covid-19確診隊列的藥物治療和結果

KTR組IS的修改情況(n= 6)的形式是至少10天不使用MMF，將CNI保持在可接受的最低槽水平，並暫時將每日口服類固醇劑量提高到15 mg。3例患者在開始給藥前接受對苯二酚常規心電圖檢查。所有患者均給予抗凝治療，並以依諾肝素的形式進行4)．

有AGD的KTR組5例患者中有4例(80%)在中位時間7天後移植功能完全恢複。1例患者在感染後5周出現急性ABMR，移植物功能惡化，最終導致移植物失敗。僅CKD 5D組報告了患者死亡率;CKD 5D組3例(15.7%)患者在出現Covid-19症狀平均17天後死於急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，其中2例在出現ARDS前5天完全無症狀(圖5)。3.)．

Covid-19陰性和陽性患者的症狀比較

Covid-19感染與既存高血壓(HTN)顯著相關(p= 0.002)和淋巴細胞減少(p= 0.0006)。在KTR中，Covid-19陽性組與移植後持續時間顯著提前相關(p= 0.0215)。根據CT嚴重程度評分和CORADs, Covid-19陽性患者肺部損害更嚴重p分別< 0.0001和0.003(表2，3.)．

這項研究對19例確診感染Covid-19的5期兒童CKD患者進行了回顧性分析，其中13例為常規HD (CKD 5D)， 6例為KTRs。研究期間，在CUCH隨訪的有症狀和密切接觸的CKD 5D和KTR患者中，Covid-19樣症狀發生率分別為53.8%(43/80)和8.23%(14/170)，確診Covid-19感染發生率分別為16.2%(13/80)和3.5%(6 /170)。

我們的發病率高於大流行開始時根據ERA-EDTA登記的成人報告(HD患者2.9%，ktr患者1.4%)[18並通過薈萃分析(7.7%)評估了29項關於成年HD患者的國際研究[19］．兒科研究報告去年ckd5透析和移植兒童的發病率較低(0.6%)[20.，21］．最近;Canpolat等人報道，在Covid-19大流行的9個月內，HD和移植的土耳其兒童的發病率相似，分別為9.3%和9.2%。各中心之間檢測策略的差異和許多無症狀病例的存在是確定疾病確切發病率的挑戰[1］．KTR患者的發病率(3.5%)明顯低於HD兒童(16.2%);的原因是，照顧長者的護理員根據主治醫生的指示，更注重隔離，而HD患者則更容易受到感染，因為他們每周至少要集體前往醫院接受3次HD治療。

此外;我們觀察到普通HD患者嚴重呼吸道症狀的患病率(4/13:31%)高於ktr患者(1/6;16.7%)。這種現象的解釋不止一種;KT後患者接受IS藥物的影響，可能會抑製細胞因子釋放，控製Covid-19中存在的過度炎症狀態，最終導致沒有或不那麼嚴重的呼吸道症狀。另外;ktr遵循嚴格的感染控製預防措施，根據他們的醫療保健提供者的建議，與HD患者相比，可以在很大程度上減少他們接觸的病毒載量。

在本研究中，我們報告了AGD是Covid-19確診的KTR中最常見的臨床表現之一(83.3%;5/6)。成人KTR研究顯示，66.6%的病例在Covid-19感染時出現AGD [22］．SARS - CoV - 2可通過直接侵入足細胞和近曲小管引起急性腎損傷(AKI)，也可通過血管緊張素轉換酶2 (ACE2)途徑引起急性腎小管壞死和蛋白質泄漏，細胞因子過量產生導致腎內皮細胞損傷[23］．此外;Covid-19患者的AKI可因脫水、中毒性腎小管損傷和藥物性腎毒性而加重[24］．

在這項研究中，我們報告了4名Covid-19確診的ckd5d兒童，主要表現為CVC感染(除了MRSA的血液菌血症外，還有出口感染)和發燒。據報道，Covid-19與細菌感染風險增加有關，包括MRSA，而MRSA通常與使用類固醇和經驗性抗生素的高死亡率有關[25］．然而，在我們的隊列中，情況並非如此;因為我們的HD患者在篩查時意外發現伴有Covid-19感染，除發燒外沒有Covid-19症狀。也許CVC相關感染和Covid-19感染反映了類似的不良衛生預防措施，CVC相關感染的人比其他HD患者更容易感染Covid-19。Heidempergher的研究證實了這一假設，該研究報告稱，在透析環境中實施衛生預防措施可以顯著改善cvc相關感染問題[26］．

本研究報告29例高血壓患者。其中23人接受了ACE抑製劑作為抗高血壓藥物。在使用ACE抑製劑的23例患者中，有11例發生了Covid -19感染，經PCR證實。我們注意到Covid-19感染與預先存在的HTN顯著相關(p= 0.002)。據報道，在成年Covid-19感染患者中，高達32.7%的人存在預先存在的HTN [27］．在孩子;Rodriguez-Gonzale發表的係統綜述z他的同事發現;心血管受累似乎是SARS-CoV-2感染的相關因素。他們報告說，已有心血管疾病的患者是發生嚴重急性Covid-19感染的高危人群[28］．此外;沒有預先存在的係統性HTN;SARS-CoV誘導宿主細胞ACE2下調，導致血管緊張素II濃度升高，導致嚴重急性肺損傷，ACE2在腎素血管緊張素係統調節中有重要作用，腎素血管緊張素係統負責調節血壓、血管阻力和液體電解質平衡[29］．這意味著HTN與Covid-19感染之間是相互的關係，兩者都可以抵消對方的結果。

我們還報告了Covid-19感染與較短移植後持續時間之間的顯著相關性(p= 0.0215)。這一觀察結果主要是由於移植後早期是is藥物最大化的時期，這些藥物影響體液和細胞免疫，導致對包括Covid-19在內的病毒感染的易感性增加[30.］．

據報告，20-50%的Covid-19病例以腹瀉為主要症狀[31］．在本研究中，我們發現在確診的隊列中，腹瀉是主要的表現症狀(68%)，其次是發燒(63%)，然後是呼吸道症狀和骨痛(分別為52%和47%)。其他研究也報告了類似的結果，無論是在以前健康的[32，33]或腎的[34)的孩子。在一項類似的研究中;研究對象包括51例住院成人腎髒疾病患者，包括KTR和CKD 5例常規HD患者;作者報告發燒和咳嗽(分別為55%和64%)為主要症狀，其次是腹瀉(28%)[35］．

與以往報告相似;淋巴細胞減少、中性粒細胞增多和急性期反應物升高在本研究的所有確診病例中幾乎普遍存在。盡管在一項大型隊列研究中，74%的患者白細胞計數正常(n= 2597)以前正常的Covid-19感染兒童[36]，白細胞減少和淋巴細胞減少在兒科實體器官移植受者中分別占31.5%和9% [33］．

我們確認的Covid-19隊列的短期結果具有挑戰性。由於急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和細胞因子風暴(炎症介質特別是IL6的釋放導致血管內凝血和血管高通透性的多器官損傷，導致嚴重的全身炎症)，僅在我們的CKD 5D組中報道了患者死亡率(15.7%)[37］．因此，KTR組的零死亡率可能是因為IS藥物抑製了細胞因子釋放並控製了Covid-19中存在的過度炎症狀態[38］．

據我們所知;這是ckd5患者(HD和KTR)在三波Covid-19大流行期間進行的第一份兒科報告。本研究的局限性主要在於僅為單一中心，患者數量有限，且缺乏非腎型Covid-19感染兒童的對照組，以概述腎髒發病率對患者結局的影響。建議進一步研究以克服這些限製。

ckd5兒童中，HD患者(ckd5d)的Covid-19感染發生率高於ktr。Pre-existing HTN and shorter post-transplantation follow up duration are potential risk factors for Covid-19 infections. Reversible AGD in KTRs and blood stream CVC related infections in HD patients are additional presenting features to Covid-19 infection. Covid-19 infected KTRs have better outcome than HD infected children.

這些數據將根據所有作者的要求和批準提供。

ACE2:

血管緊張素轉換酶2

比較:

急性移植物功能障礙

阿基:

急性腎損傷

ARDS:

急性呼吸窘迫綜合征

動:

動靜脈瘺

體重指數:

身體質量指數

CIN:

慢性間質性腎炎

CKD 5:

慢性腎病5期

CKD 5 d:

CKD 5例患兒血液透析治療

CKD:

慢性腎病

有限公司:

Calcinurine抑製劑

CUCH:

開羅大學兒童醫院

CVC:

中心靜脈導管

CVL:

中心靜脈線

ERACODA:

歐洲腎髒協會Covid-19數據庫

FSGS:

局灶性節段性腎小球硬化)

高清:

血液透析

HTN:

高血壓

IFTA:

間質纖維化和小管萎縮

是:

免疫抑製

KT:

腎移植

KTR:

腎移植受者

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌:

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

NP:

鼻咽

NPHP:

Nephronopthesis

PNU:

小兒腎髒科

rt - pcr:

實時聚合酶鏈式反應

SARS-CoV-2:

嚴重急性呼吸道病毒綜合征

說:

實體器官移植

TX:

移植

軌道交通:

上呼吸道

VTM:

病毒轉運介質

VUR:

Vesicoureteric回流

我們感謝開羅大學兒科腎內科和移植科的所有患者和醫療團隊。我們還感謝新冠肺炎治療小組組長hafez Bazaraa博士和開羅大學兒童醫院管理團隊。

由科學、技術和創新基金管理局(STDF)與埃及知識銀行(EKB)合作提供的開放獲取資金。本研究未獲得任何資金來源。

作者及隸屬關係

1. 埃及開羅，開羅大學Kasr Alainy醫學院，兒科，小兒腎內科和移植科

   法蒂娜·i·法德爾，薩馬爾·薩布裏，拉莎·埃薩姆·埃爾丁·加拉爾，Doaa M.薩拉赫，拉莎·赫爾米，Yasmen Ramadan和Eman Abobakr Abd Alazem

2. 埃及吉薩國家研究中心兒科

   Mohamed A. Abdel Mawla

3. 開羅大學Kasr Alainy醫學院放射診斷係，埃及開羅

   Wessam Elzayat

4. 埃及開羅，開羅大學醫學院臨床病理科

   可能被刺

貢獻

FF的思路和最終修訂，SS、RG、RH、YR的病例資料收集和臨床管理，WE的CT解釋和CORAD評分，MM的實驗室解釋包括Covid-19 PCR, MAM的數據統計分析，DMS和EAA的論文撰寫。所有作者都閱讀並批準了最終的手稿。

相應的作者

對應到Eman Abobakr Abd Alazem．

倫理批準並同意參與

該研究方案得到了開羅大學醫學院兒科兒科腎髒科的批準。所有參與者均獲得知情同意並記錄在案。本研究中使用的所有程序都遵守《1967年赫爾辛基宣言》的原則。

發表同意書

不適用。

相互競爭的利益

作者宣稱他們之間沒有利益衝突。

出版商的注意

beplay外围下载施普林格自然對出版的地圖和機構從屬關係中的管轄權主張保持中立。

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