Henoch-Schönlein兒童接種COVID-19疫苗後出現紫癜:一例報告

背景

Henoch-Schönlein紫癜(HSP)是一種iga介導的小血管炎，典型的兒童。這是一種自限性疾病，會影響不同的係統。熱休克症以皮膚、腹部、關節和腎髒的臨床表現為特點。這種情況通常發生在感染，主要是上呼吸道感染，藥物，疫苗接種和惡性腫瘤。

案例展示

我們描述了一個11歲的女孩，在第一劑輝瑞- biontech BNT16B2b2 mRNA疫苗接種後12天出現蕁麻疹，在第二劑相同疫苗接種後5天出現Henoch Schönlein紫癜的清晰圖片。

結論

據我們所知，這是首例與COVID-19疫苗接種有關的Henoch-Schönlein紫癜患兒的描述。

Henoch-Schönlein紫癜(HSP)是一種全身小血管炎，常見於兒童。其特征是小血管壁上沉積以免疫球蛋白A (IgA)為基礎的免疫複合物。熱休克症的發病率約為每10萬17歲以下兒童中13-20例。這種情況可由多種因素引發，如感染、藥物、循環免疫複合物和環境損害。熱休克症是一種複雜的疾病，由多種遺傳和環境因素引起。HSP的特征是非血小板減少性可觸及紫癜，多位於下肢和臀部，關節痛/關節炎，腸心絞痛，血尿/蛋白尿。治療是支持性的，因為病程通常是良性的和自限性的[1］．進行性腎損害、腸穿孔和中樞神經係統受累是HSP的主要疾病。當出現這些情況時，需要使用類固醇和/或免疫抑製劑進行積極治療。HSP的診斷基於歐洲抗風濕病聯盟、兒童風濕病國際試驗組織和歐洲兒童風濕病學會(EULAR/PRINTO/PRES)在2010年製定的修訂標準，該標準包括強製性和支持性標準[2),(表1)．這些標準的靈敏度為100% [1］．

在此，我們討論一例11歲的HSP患者在接種輝瑞-生物技術BNT16B2b2 mRNA疫苗後。我們工作的目的是報告先前接種COVID-19疫苗與先前健康兒童首次出現熱休克症之間的可能聯係。

一名11歲女童因全身皮疹3天就診。皮疹急性發作，雙側分布，主要在麵部和四肢。它還與四肢輕度水腫有關。母親報告說，孩子沒有發燒、腹瀉或血尿的症狀。該女孩僅有2次急性彌漫性腹痛。此外，這是第一次發生這樣的事件。在過去六周內，該女孩沒有任何傳染病的跡象或症狀，也沒有服用過任何藥物。在出現報告的皮膚症狀前12天，她接種了第一劑輝瑞-生物技術BNT16B2b2 mRNA疫苗。她從未在COVID-19檢測中呈陽性，也沒有相關的既往病史。此外，她熟悉的病史並不顯著:在她的親屬中沒有自身免疫或慢性病理報告。

就診時，患者意識清醒，水分充足。她的生命體征正常。在皮膚檢查中，她全身出現彌漫性、白斑、紋狀蕁麻疹(圖。1)．雙側的手和腳也出現非點狀水腫。關節不疼痛，無運動障礙報告。心血管檢查正常，聽到正常聲音，無附加音或雜音。胸部檢查清楚，雙側空氣進入，無附加音。腹部檢查也不明顯:腹部柔軟，無壓痛或器官腫大。神經係統檢查結果正常。我們做了尿檢，結果正常。皮膚科評估將其臨床表現描述為“非特異性蕁麻疹”，並建議使用抗組胺藥物。

第二天，她的腹痛和蕁麻疹惡化，她被帶到急診室，在那裏，之前的皮膚科診斷得到了確認，她出院了抗組胺劑和皮質類固醇。

經處方治療後，皮疹消失，無額外腹痛發生。

皮疹消失3天後，患者完全康複，再次接種輝瑞-生物技術BNT16B2b2 mRNA疫苗。

5天後，該女孩再次出現腹痛，一次嘔吐和一種新型皮疹，主要在下肢和臀部。皮疹有輕微的瘙癢和紫癜性。體格檢查發現下肢和下肢有可觸及的、不發白的瘀點和紫癜性丘疹(圖。2)．客觀檢查及尿量均正常。

事實上，在隨後的幾天裏，皮疹越來越嚴重，女孩出現嚴重的腹痛，沒有腹瀉或嘔吐，因此她被陪同到最近的醫院接受進一步的檢查。鼻咽拭子檢測Sars-Cov-2陰性，咽拭子檢測A組鏈球菌陰性。實驗室檢查顯示全血計數正常，電解質正常，肝腎功能檢查正常，紅細胞沉降率和C反應蛋白值正常，凝血譜正常。抗鏈球菌溶血素o滴度正常，抗核抗體、抗dna抗體、抗平滑肌抗體和血清IgA、IgM均正常。IgG (1516 mg/dL NV 690 - 1400mg /dL)、IgE (289 kU/L NV 0-120 kU/L)和抗中性粒細胞細胞質抗體(非典型ANCA模式)略有增加(表2)2)．巨細胞病毒、愛潑斯坦巴爾病毒和肺炎支原體病毒血清學檢測均為陰性。每天使用的尿試紙沒有什麼特別的。此外，3個樣本中有2個糞便潛血檢測呈陽性。

住院期間皮疹有所改善，在接種輝瑞- biontech BNT16B2b2 mRNA疫苗後，她被診斷為血管炎。患者接受皮質類固醇治療(強的鬆25 mg/天，持續5天)出院，並建議限製活動和休息。此外，不良反應報告給了AIFA的國家藥物警戒網絡(RNF)。

兩天後皮疹再次惡化，紫癜性皮疹擴散到下肢和下肢(圖。3.)．

客觀檢查及尿量均正常。因此，我們緊急將她送到風濕病醫生那裏，醫生診斷出與輝瑞-生物技術BNT16B2b2 mRNA疫苗相關的Henoch-Schönlein紫癜，並確認持續1個月的皮質類固醇治療。

此外，一個新的皮膚病學評估，導致皮膚活檢，被推薦。皮膚活檢的組織學檢查和直接免疫熒光研究證實了Henoch-Schönlein紫癜的臨床診斷，顯示血管炎和IgA沿皮膚血管沉積。

在隨後的15天內，在皮質類固醇治療後，皮疹逐漸消退(圖。4)．每周客觀評價及尿量均正常。

在1個月的皮質類固醇治療結束時，皮疹完全消退。

在停止類固醇治療一個月後的最後一次風濕病檢查中，患者總體情況良好。除了左腿前表麵的潰瘍性病變，紫癜性病變已經消退。關節體檢未見關節炎征象。心內科檢查時的心電圖和超聲心動圖均正常。後續實驗室檢查均正常，包括全血細胞計數、c反應蛋白、紅細胞沉降率、抗鏈球菌溶血素滴度、電解質、肝腎功能、尿分析。細胞質抗體(p-ANCA、c-ANCA)、抗核抗體、抗dna抗體、抗ena抗體、抗平滑肌抗體均為陰性。糞便樣本的隱血檢測呈陰性。

這項工作是在獲得患者的知情同意後進行的，他們同意發表該報告和圖像。

我們的患者有HSP的臨床體征和症狀，符合EULAR/PRINTO/PRES標準[2］．事實上，她同時具備強製性標準(無血小板減少時可觸摸紫癜)和兩個輔助標準:腹痛和典型的組織病理學表現。

HSP最常見的觸發因素是先前的上呼吸道感染，但在接種疫苗後也有同樣的情況報告[3.，4，5］．在兒童中研究最多的與熱sp相關的疫苗是麻疹-腮腺炎-風疹(MMR)疫苗，與之相關的發生熱sp的風險增加了3倍[3.］．事實上，不同的研究[2，6，7]報告了兒童感染COVID-19後的熱休克反應。此外，最近Hines等人。8， Sirufo等人。[9和Naithlo等人。[10]報告了在接種COVID-19疫苗後，成年人出現新的熱休克反應。Sirufo等人描述了一例76歲女性在第一劑vaxzeevria (ChAdOx1 nCoV-19 AZD1222)疫苗接種7天後出現臀部疼痛和微血尿發作的病例[9］．相反，Hines等人報告了一例40歲女性患者，在第二劑輝瑞-生物科技BNT16B2b2 mRNA疫苗接種20天後出現Henoch-Schönlein紫癜，其特征是臀部出現紫癜性皮疹和大血尿，這是mRNA疫苗接種後的第一例HSP病例[8］．此外，Naithlo等人報道了一例62歲男性在首次接種牛津-阿斯利康新冠肺炎疫苗(AZD1222) 8天後出現熱休克反應，並累及腎髒和關節的病例[10］．報道了一名45歲婦女在接種COVID-19疫苗後熱休克蛋白重新激活[11]，這表明血管炎的自身免疫記憶可能持續存在，並可被COVID-19疫苗重新激活。有趣的是，Cavalli等人報告了三例意大利病例，在先前健康的個體接種ChAdOx1 nCoV-19後不久，出現了皮膚血管炎和紫癜性皮疹。具體而言，第一名患者為一名57歲男性，有高血壓病史，但既往個人或家族無自身免疫史，在注射第一劑疫苗後約14天出現紫癜性皮疹，最初影響下肢，然後迅速擴散到全身;第二例患者為一名58歲男性，既往無病史，在第二劑疫苗接種7天後出現紫癜，從下肢向腹部和軀幹擴散;最後，第三例患者為53歲婦女，無自身免疫史，但在第一劑後6天出現紫癜(主要在下肢和上肢)[12］．

關於COVID-19感染後HSP的發展和COVID-19疫苗接種的其他研究報告見(表3.)．

據我們所知，這個經典的HSP作為不良反應的病例是輝瑞-生物技術BNT16B2b2 mRNA疫苗在兒童患者中的第一個這樣的報道。COVID-19疫苗接種後出現血管炎的確切病理生理機製仍未完全了解。在SARS-CoV-2陽性患者中均存在熱休克蛋白[2，6，7]及接種疫苗後[8，9，10]表明了免疫激活的一個相似的潛在病因。主要假說認為該反應是一種免疫過程，由疫苗抗原(在這種情況下是刺突蛋白)形成免疫複合物引發，沉積在血管壁上，引發炎症和免疫係統過度激活[13］．

同樣，Chen等人也報告了與covid -感染相關的兒童多係統炎症綜合征(misc)可能是抗原暴露的結果，在基因易感患者中引發炎症誘導物質的產生，特別是與HLA B*46:01和HLA B*15:03有關。然而，基於遺傳易感性，其臨床表現和嚴重程度可能是多種多樣的。［14］．

事實上，在我們的患者中，免疫介導的病因是合理的，因為皮疹反複出現，並且在第二次注射後明顯更加嚴重，可能是為了進一步增強免疫反應。重要的是，在報告的患者中，不需要進一步的“強化劑量”，但如果女孩年齡更大，這個問題應該得到解決。該疫苗的後續接種可能引發進一步嚴重的免疫反應，這從第二次接種後出現的皮疹的嚴重程度增加可見一斑。對於有疫苗誘發血管炎病史的患者進行再接種的管理，目前尚無明確的指導方針[15]，因此，關於這一主題，需要進一步的評價，並進行深入的風險-效益評價。

我們的病例強調了HSP和輝瑞生物技術BNT16B2b2 mRNA接種之間的可能聯係。根據免疫後不良事件(AEFI)世衛組織因果關係評估工具，觀察到的事件與免疫具有一致的因果關係(缺乏其他原因的有力證據、文獻中相關證據、與疫苗注射的時間關聯)，並可被視為與疫苗產品相關的反應[16］．

盡管如此，接種疫苗的好處遠遠大於風險。當數百萬人在全球免疫運動中接種疫苗時，甚至可以觀察到罕見的免疫介導不良事件，如易感個體的炎症反應。與注射數百萬劑疫苗相比，血管炎的報告，特別是在兒童年齡，是罕見的;在意大利，迄今已有500萬兒童和青少年接種了疫苗[12，17］．

然而，如果患者在COVID-19疫苗接種後出現與HSP相關的症狀，臨床醫生應意識到這一可能的並發症，以正確對待患者並進行所需的所有調查。因此，我們也向AIFA的國家藥物警戒網絡(RNF)報告了疑似不良反應，需要進一步的研究來確認這種關係並闡明這一現象背後的機製，特別是在兒科人群中。

在這項研究中產生或分析的所有數據都包含在這篇發表的文章中。

HSP:

Henoch-Schonlein紫癜

不適用。

本案例研究沒有從公共、商業或非營利部門的資助機構獲得任何具體的資助。

作者指出

1. 弗朗西斯卡·卡西尼和維多利亞·卡洛塔·馬吉尼斯都對這項工作做出了貢獻。

作者和聯係

1. 意大利米蘭“Vittore Buzzi”兒童醫院兒科

   Francesca Casini, Vittoria Carlotta Magenes, Gian Vincenzo Zuccotti和Valentina Fabiano

2. 初級保健兒科醫生，意大利米蘭，意大利米蘭

   濱德桑蒂斯

3. 兒科風濕病科，助理Gaetano Pini-CTO，米蘭，意大利

   Maurizio Gattinara和Marco Pandolfi

4. 意大利米蘭，IRCCS Ca’Granda基金會，Maggiore Policlinic醫院，病理生理學和移植科，兒科皮膚科，Università迪米蘭

   斯特凡諾Cambiaghi

5. 生物醫學和臨床科學係，Università意大利米蘭迪米蘭

   吉安·文森佐·祖科蒂和瓦倫蒂娜·法比亞諾

貢獻

V.C.M, M.G, M.P, S.C, M.D.S.參與了臨床和實驗室數據的診斷工作和解釋。V.C.M F.C。,m G,國會議員,南卡羅來納州,M.D.S.寫道,m G,國會議員,南卡羅來納州,醫學博士,V.F G.V.Z.修訂後的手稿。所有作者閱讀並批準了最終稿件。

相應的作者

對應到弗朗西斯卡極或濱德桑蒂斯．

倫理批準和同意參與

不適用。

同意出版

發表該病例描述的書麵知情同意和圖像來自患者及其父母。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

出版商的注意

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