新生兒骨內注射無環鳥苷1例

我們提出了第一個報告的骨內(IO)輸注阿昔洛韋在危重新生兒治療疑似腦膜炎後失去外周靜脈(IV)通路。

及時積極的抗菌幹預可以挽救疑似腦膜炎的新生兒的生命。由於在早期臨床過程中很難區分病毒性腦膜炎和細菌性腦膜炎，因此通常需要聯合用藥來覆蓋兩種類型的感染。對於那些很難或不可能建立靜脈通路的危重嬰兒，IO輸注提供了一種及時有效地維持藥物覆蓋的方便的給藥途徑。幾種藥物可通過IO途徑成功給藥[1，2]，然而，關於體內注射抗病毒藥物的信息有限。據我們所知，之前沒有關於新生兒輸注阿昔洛韋的報道。

一名12日齡，3290克的足月女嬰因發熱和嗜睡被送進我們的新生兒重症監護室(NICU)。她是在一次平安無事的懷孕後順產出生的。產婦直腸陰道拭子B組鏈球菌(GBS)陽性，分娩前給予完整的氨苄西林療程(2 g後，每4小時1 g，共3劑)。胎齡40周，出生體重3095 g。從出生到入院的臨床史無顯著差異。入院前12小時，患兒出現進食問題、嗜睡和發熱。入院後，她的體溫為38.8°C。體格檢查顯示嬰兒嗜睡，低反應和灌注差，有輕微隆起的小裂囟門。初步血液測試顯示c反應蛋白(CRP)增加(21毫克/升;0-8毫克/升)、血紅蛋白、總白細胞計數、血清電解質、腎功能和肝功能檢測均在正常範圍內。 Suspecting a Central Nervous System (CNS) infection, a lumbar puncture was taken. The spinal tap resulted in a clear cerebrospinal fluid (CSF) sample with 1916 leucocytes/mm^3.(55%多態性和45%淋巴細胞)。腦脊液葡萄糖水平降低(20 mg/dL)，蛋白質水平升高(204 mg/dL)。血液和腦脊液標本培養常見的中樞神經係統細菌病原體。血液和液體標本也被送往外部實驗室，用PCR檢測中樞神經係統的常見病毒病原體(包括單純皰疹病毒1和2 (HSV1和HSV2)。在進行血液和腦脊液分析後，根據我單位使用的方案，獲得靜脈通路並開始輸注經驗性抗生素(氨苄西林、奈替米星和頭孢他啶)和抗病毒治療。阿昔洛韋(20mg /kg，每8小時)與0.9%氯化鈉20ml靜脈滴注。嬰兒還接受了液體治療。不幸的是，20小時後，她的靜脈通路失去，由於血管脆弱無法獲得新的靜脈通路。為了及時有效地實施治療，通過矯形鑽將IO線放置在患者右脛骨近端(ARROW EZ-IO，小兒骨內血管通路係統- Teleflex, Morrisville, USA)。IO通道保持原位8小時，直到股靜脈插管建立。 The infant received a single dose of ampicillin, ceftazidime and acyclovir through the IO access. While the IO access was in place, the infant’s extremity was regularly checked for swelling, extravasation or altered circulation. Transcranial Ultrasound (US) through the anterior fontanelle performed 30 hours after admission detected echogenic widening of brain sulci and interhemispheric fissure associated with meningeal thickening and mild ventricular enlargement. CSF culture results revealed GBS meningitis. She was managed accordingly and discharged 25 days later. A Magnetic Resonance Imaging (MRI) performed on day 12 of her hospital stay showed mild ventricular enlargement as well as left frontal and temporal, and bilateral interhemispheric, meningeal enhancement after IV contrast. One month later, control MRI indicated a complete resolution of the inflammatory process. The infant has been regularly followed up until the age of 12 months.

阿昔洛韋是一種鳥嘌呤類似物抗病毒藥物。靜脈溶液為高堿性溶液(pH值為11，滲透壓為278 mOsm/kg)，因此通常需要在輸注前稀釋阿昔洛韋的濃度。盡管稀釋，但由於溶液外溢造成的皮膚不良反應，如注射部位的紅斑、炎症、靜脈炎和大皰性皮疹已被描述[1］．由於同樣的原因，無環鳥苷在輸注時可能會潛在地破壞骨內空間。潛在的阿昔洛韋特異性不良反應和建立IO通路的內在風險限製了它們在常規臨床實踐中的聯合應用。然而，在緊急/緊急情況下或在醫療上必要的情況下，收益往往大於風險。我們的病人在手術過程中沒有發現並發症。患者在住院期間定期接受檢查，並隨訪至12個月。她的臨床病程平平無奇。

IO通路於1922年首次使用，並於1947年首次在兒科患者中描述[2］．盡管關於IO通路的新生兒特異性文獻相對較少，但來自科學文獻的關於該過程安全性的令人安心的知識體係，以及專用和易於使用的設備的可用性，促進了其廣泛傳播。因此，近年來，新生兒和嬰兒的腸內通路越來越得到共識。早產兒也可考慮采用IO通路[3.］．

在緊急/緊急情況下或在醫學上必要的情況下(例如，手術時的鎮靜、抗生素給藥、鎮痛、抽血等)血管通路難以獲得的任何時候，都需要使用IO路徑。在新生兒病房，臍靜脈置管(UVC)是一種可靠的緊急藥物和液體輸送方法。然而，一旦臍帶血管閉合，臍帶殘端幹燥和枯萎，UVC幾乎不可能建立。在這些情況下，以及當保護其他IV訪問的嚐試失敗時，IO訪問需要作為一種替代方法進行探索。事實上，2021年《歐洲複蘇委員會兒科生命支持指南》建議將IO作為嬰兒和兒童的主要救援選擇[4］．同樣，最近的兩項係統文獻綜述得出結論，應在新生兒病房提供IO通路，並考慮在其他通路失效的新生兒中早期使用IO通路[3.，5］．

可供IO訪問的設備有幾種[3.]，包括IO針和半自動鑽頭。對死胎的解剖調查報告顯示，半自動鑽雖然更容易使用，但在建立IO通路方麵的成功率比IO針低。隨後對新生兒骨模型的隨機模擬研究證實了這些結果[6］．骨內通路的原理是將一根針插入長骨的髓腔。建議新生兒IO植入位置為脛骨近端(脛骨粗隆以下10毫米的脛骨前內側表麵)，因為有一個最佳的(最小的)皮質厚度與髓腔的比例，較少的關鍵結構有危險，且流向下肢的血流也不受影響。然而，在嬰兒，脛骨遠端也可以選擇。最近，肱骨上外側和股骨遠端被認為是新生兒可選擇的IO部位[7］．在插入IO針時，嬰兒和幼兒必須小心避免骨骺板。骨內針可放置24小時[3.]，其位置可通過以下任何一種方式確認:骨髓抽吸，檢查該裝置是否獨立於骨中，或在直視下注入少量液體並監測滲出情況。一旦建立了通路，建議使用相同的藥物和液體劑量，無論是通過IO或靜脈給藥。

在已發表的病例報告和病例係列中，嬰兒的並發症發生率(13-31%)高於在老年患者的研究中引用的發生率[3.］．盡管這可能反映了更嚴重的病例，但在年輕患者中，植入IO設備的並發症和失敗率更高．一項基於死後計算機斷層掃描成像的兒科急診中脛骨骨內植入的綜述報告了6個月或以下嬰兒53%的失敗率(非髓質植入)[8］．部分原因可能是髓腔的尺寸較小．與IO裝置相關的並發症包括針定位錯誤、針移位、外滲、感染(局部感染或骨髓炎)、骨折、筋膜室綜合征，以及更罕見的需要截肢和脂肪或空氣栓塞的肢體缺血。其中，最常見的包括液體外滲、筋膜室綜合征和骨髓炎[3.］．由於這些原因，應經常監測IO插入點是否有任何外滲或循環改變的跡象。總之，隻有在可能危及生命的緊急情況下，此類並發症的風險才可接受[3.或在沒有其他形式的靜脈通路時，有嚴重並發症的風險。文獻資料顯示，在兒童人群中，簡單的IO路線對骨骼、生長板和骨髓元素無長期負麵影響[9］．骨內針取出後，纖維蛋白和凝塊防止骨孔外滲。隨後的骨密封發生在大約48小時內。完全愈合需數天至數周[10］．

總之，據我們所知，關於IO無環鳥苷在新生兒中的安全性和有效性的文獻是缺乏的。我們的病例被限製為單次20mg /kg的IO無環鳥苷給藥，在整個12個月的隨訪中沒有不良反應報告。需要進一步的臨床研究來確認通過這種途徑給藥阿昔洛韋的安全性和有效性，以強調當IO通路是唯一可用的選擇時，對嬰兒的風險和好處。