月經過多是嚴重甲狀腺功能減退症的主要表現:一個病例報告

背景

在月經初潮後的前兩到三年，月經不規則的頻率相對較高，這可能會導致低估相關病理情況的風險，這總是需要通過仔細的檢查和回憶來準確地研究。文獻中描述了月經不規律和甲狀腺功能減退之間的聯係，但可用的數據很少，主要基於成人病例係列。據描述，低血漿甲狀腺激素水平可使止血係統轉向低凝和高纖溶狀態，並似乎導致出血風險增加。

案例展示

本病例報告描述了一例13歲的女孩誰提出了我們的急診科抱怨月經過多，過去15天，導致嚴重貧血。客觀檢查顯示臨床症狀為甲狀腺功能減退，身高嚴重矮小，低於父母中等身高，生長發育遲緩，骨齡明顯延遲。血液檢查和甲狀腺超聲與自身免疫性甲狀腺炎合並獲得性血管性血友病綜合征、生長激素缺乏的嚴重甲狀腺功能減退診斷一致。磁共振示垂體功能性增生。

左旋甲狀腺素替代治療5天後大出血消失，凝血參數恢複正常，垂體增生恢複正常。

結論

甲狀腺功能減退症通常表現為無特異性症狀，因而有延誤診斷的風險。它可以影響凝血係統，似乎與月經不規律的風險增加有關。

我們強調定期隨訪青春期發育的重要性，包括身高測量、甲狀腺觸診和月經記憶，以攔截甲狀腺功能減退的危險信號。

自身免疫性甲狀腺功能減退症(橋本甲狀腺炎)是兒童、青少年和成人獲得性甲狀腺功能減退症的最常見原因[1]，估計在兒童年齡的患病率為1-2% [2］．

甲狀腺功能減退通常表現為無特異性症狀，如乏力、體重增加、生長遲緩、耐寒、便秘[2］．甲狀腺腫大是最常見的體征，其他檢查結果包括心動過緩、反射延遲及黏液水腫[1］．

此外，甲狀腺激素影響不同的心血管參數，例如甲狀腺功能減退與不利的血脂狀況有關[3.］．雖然鮮為人知，但它也會影響凝血係統:低血漿甲狀腺激素水平可使止血係統轉向低凝和高纖溶狀態，並似乎導致出血風險增加，這可能與接受侵入性手術的患者有關[4］．甲狀腺功能減退似乎也與異常陰道出血的風險增加有關，但現有的數據很少[4]，以成人病例係列為主。在甲狀腺功能減退的女性中，月經周期有不同的變化[5]:最常見的形式是月經少來[6]，其他表現包括大出血、閉經、突破性出血[7］．

月經初潮後頭幾年無甲狀腺疾病的青少年，子宮出血過多或無規律是正常現象[8］．這可能導致低估了月經不規律的可能病理原因，特別是在沒有其他相關症狀的情況下，必須始終仔細尋找這些症狀。

我們提出一個病例的兒童患者月經過多，導致嚴重貧血，由於自身免疫性甲狀腺炎甲狀腺功能減退與凝血係統的改變。

一名薩爾瓦多13歲女孩向我們急診科投訴月經過多15天。她在1年零7個月前開始月經初潮，之後沒有月經，直到前一個月月經持續時間和流量正常。患者未報告有虛弱或其他症狀。凝血功能障礙家族史陰性，母親妊娠期甲狀腺功能減退，父親甲狀腺功能亢進。

客觀檢查發現皮膚幹燥脫皮，毛發稀疏，頸部、腋窩及腳踝有黑棘皮。患者觸診甲狀腺輕度腫大，頭伸可見，心率54次/分鍾，腹部及肺部檢查未見相關症狀。

身高133.8 cm(-3.53標準差，SDS [9])，其父母中位身高為155 cm (- 1.25 SDS [9])，體重44 kg (-0.32 SDS [9])和體質指數，BMI為24.6 (1.37 SDS [9])。母親提到在過去的兩年裏生長遲緩，但沒有以前的身高測量可用。

腹部超聲示陰道無回聲形成(63 × 61x34 mm)，內部無血管化高回聲結構(43 × 36x25 mm)，與采血相符，內部有血栓，數小時後自發排出，右側卵巢囊腫(40 × 28 mm)。

第一次血液檢查顯示血紅蛋白降低(8 g/dl, N.V. 11.3-14.5 g/dl)和紅細胞(2.63 10^12/L, N.V. 4-5.1 10^12/L)，凝血酶原(PT)比例正常，活化部分凝血活酶時間(aPTT)比例略有增加(1.27,N.V. 0.8-1.18)，纖維蛋白原水平輕度下降(169 mg/ dl, N.V. 200-400 mg/ dl)，血管性血友病利斯多丁輔因子測定(vWF: Rco) (33%， N.V. 60-200)和血管性血友病因子(vWF) (39%， N.V. 66-176)．

對疑似甲狀腺腫大行甲狀腺超聲檢查，確認甲狀腺腫大(葉前後徑17mm，峽部5.5 mm)，呈非均勻低回聲結構，高回聲線性帶，右葉2個高回聲結節(3mm)，血管化增加，甲狀腺周圍淋巴結有反應性，長軸大18mm。

甲狀腺功能的血液檢查顯示促甲狀腺激素釋放激素(TSH)水平升高(> 100 mU/ml, N.V. 0.60 - 5.060 mIU/L)，血清遊離甲狀腺素(fT4)極低(< 1.5 ng/L, N.V. 7.4-13.5 ng/L)，抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)滴度高(> 1000 kUI/L, N.V. < 10 kUI/L)和抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)滴度高(> 1000 kUI/L, N.V. < 10 kUI/L)， TSH受體自身抗體(TRAb)陰性。

因此，患者被診斷為自身免疫性甲狀腺功能減退，開始用左旋甲狀腺素替代治療，劑量為50 mcg/死亡，兩周後增加到100 mcg/死亡。

排除了可能與橋本甲狀腺炎相關的自身免疫性疾病(如I型糖尿病、乳糜瀉、自身免疫性胃炎、甲狀旁腺功能減退症和Addison病)。

入院第2天，因貧血加重需要輸血紅細胞(血紅蛋白6,3 g/dl)。陰道大量出血於住院第5天停止，隨後出現點滴出血，直到第15天再次月經。這一次的月經和接下來的幾次一樣，流量仍然很大，但持續了五天。

行腦磁共振(MR)評估可能的垂體功能肥大，發現一個腫大的腺垂體(高度16mm)與視交叉接觸。左手x線TW2 RUS法顯示骨齡9.6歲[10］．

患者治療4周後fT4恢複正常，治療7周後TSH恢複正常。開始左旋甲狀腺素1個月後，重新給藥，使aPTT比值(1.03)、纖維蛋白原(322 mg/dL)、vWF: Rco(65%)和vWF水平(83%)正常化。

精氨酸和胰高血糖素試驗後1個月和2個月給予生長激素(GH)釋放，結果為GH不足(分別為GH 0.61 UI/l, N.V. < 8 UI/l和GH 1.43 mcg/l, N.V. < 8 UI/l)，診斷為GH不足。因此，患者在第二次MR後接受了替代生長激素治療，治療3個月後垂體增生得到緩解。

患者主要表現為月經過多，但由於下丘腦-垂體-卵巢軸不成熟，初潮後2 - 3年月經不規律非常頻繁[11］．這些不規則的相對高頻率可能導致低估相關病理情況的風險，這總是需要通過仔細的檢查和回憶來準確地研究。在我們的病例中，患者表現為身材矮小，明顯低於預期身高(考慮到青春期初潮1.7年之前)，以及甲狀腺功能減退的其他體征，如盡管貧血，但心動過緩，輕度甲狀腺腫大，皮膚幹燥，頭發稀疏。

文獻中描述了月經不規律和甲狀腺功能減退之間的聯係:下丘腦-垂體-甲狀腺軸和下丘腦-垂體-性腺軸共同作用，甲狀腺的任何功能障礙都會影響血清性類固醇水平、性激素結合球蛋白(SHBG)、促性腺激素釋放激素(GnRH)和催乳素[7］．甲狀腺功能減退患者月經不規律的患病率已在成人係列中進行了調查，但未在兒科環境中進行過調查。此外，似乎有相互矛盾的證據。

Joshi等人發現68%的甲狀腺功能減退女性有月經不規律，而對照組隻有12% [12］．Krassas等報道稱，在171名甲狀腺功能減退女性中，23%表現為不規則周期(對照組隻有8%);其中17例月經少，6例月經少，6例閉經，12例月經過多/月經過多[13］．在文獻中描述的月經不規律中，最常見的形式是月經少來[6]而隨著甲狀腺功能減退症的嚴重程度增加，月經不調的發生率也會增加[14］．另一方麵，Kakuno等人報道，586名甲亢婦女(18.3%)、111名甲亢婦女(15.3%)和105名健康對照(23.8%)的月經紊亂發生率相似[15］．

本例患者的主要表現為月經過多伴大出血。甲狀腺功能減退似乎以不同的方式影響凝血級聯，使止血係統轉向低凝和高纖溶狀態[4］．獲得性血管性血友病綜合征(aVWS)是臨床觀察到的顯性甲狀腺功能減退最常見的凝血功能障礙[16］．甲狀腺功能減退相關性aVWS的發病機製尚不清楚。由於激素缺乏，血管性血友病因子(VWF)蛋白合成減少或對腎上腺素能刺激的反應降低(否則會增強內皮細胞釋放VWF)是最可能的機製，甲狀腺激素替代後甲狀腺功能減退相關aVWS的逆轉也支持了這一發現[17］．

在我們的患者中，對VWF進行了定量和定性評估，最初發現該因子的水平和活性下降，在替代治療一個月後恢複正常。

18]和定性血小板異常[19］．

Chadarevian等人研究了甲狀腺功能減退患者的纖溶係統，並根據甲狀腺功能減退的嚴重程度記錄了不同的纖溶模式:在顯性甲狀腺功能減退症中觀察到纖維蛋白溶解活性增加(即低水平的a2-抗纖溶酶、組織型纖溶酶原激活物(tPA)和纖溶酶原激活物抑製劑(PAI-1)，以及高水平的二聚體)，而在亞臨床甲狀腺功能減退症中發現纖維蛋白溶解活性下降(高水平的a2-抗纖溶酶、tPA和PAI-1，以及低水平的d -二聚體)[20.］．

至於我們病例中的其他發現，身高矮小，生長遲緩，在檢查包括甲狀腺功能之前應該進行調查。生長遲緩是甲狀腺功能減退症的常見征象，這是由於甲狀腺激素在生長過程中的重要作用。

遊離三碘甲狀腺原氨酸(fT3)是產後正常體細胞生長和骨骼發育的主要決定因素，也是成人骨和礦物質代謝的重要調節因子[21］．青春期前，甲狀腺激素可能是骨骼正常成熟的主要先決條件，而兒童甲狀腺功能減退症未經治療會導致嚴重的生長遲緩和骨骼成熟延遲[22］．這種生長失敗可能是由於甲狀腺激素對骨骼生長的直接作用減少，以及生長激素分泌和胰島素樣生長因子-1 (IGF-1)濃度的繼發性減少[23］．

在我們的患者中，身材矮小，明顯低於父母的中等身高，以及明顯的生長遲緩與生長激素缺乏有關。

長期嚴重甲狀腺功能減退也可導致垂體功能增生。它是由高水平的促甲狀腺激素釋放激素(TRH)引起的，刺激垂體促甲狀腺細胞，導致垂體腫大[24］．根據這一機製，隨著甲狀腺功能的正常，3個月後垂體增生完全消退。

月經不規律，盡管在初潮後的頭兩年非常頻繁，但可能是潛在病理狀況的標誌，其體征和症狀應仔細研究，如身材矮小或生長遲緩以及甲狀腺功能減退導致的原因不明的心動過緩，可導致低凝狀態。

我們強調定期隨訪青春期發育的重要性，包括身高測量、甲狀腺觸診、全身檢查和月經記憶，以攔截甲狀腺紊亂的紅旗發現。

數據共享不適用於本文，因為在目前的研究中沒有生成或分析數據集。

APTT:

活化部分凝血活酶時間

aVWS:

獲得性血管性血友病綜合症

體重指數:

身體質量指數

FVIII:

血因子

解決辦法:

IX因子

貌似我:

係數ξ

發生:

遊離三碘甲狀腺氨酸

fT4:

遊離甲狀腺素

促:

促性腺激素釋放激素

“大酒店”:

生長激素

igf - 1:

胰島素樣生長因子-1

先生:

核磁共振

PAI-1:

纖溶酶原激活物抑製劑

PT:

凝血酶原

SDS:

標準差得分

SHBG:

性激素結合球蛋白

TGAb:

Antithyroglobulin抗體

tPA:

組織型纖溶酶原激活劑

TPOAb:

抗甲狀腺過氧化物酶抗體

TRAb:

TSH受體自身抗體

韋:

Thyrotropin-releasing激素

TSH:

促甲狀腺激素釋放激素

VWF:

馮·維勒布蘭德因子

vWF:有數:

維勒布蘭利斯托丁輔因子測定

不適用。

這項研究沒有獲得資助。出版費用由都靈大學公共衛生和兒科科學係兒科學研究生院提供。

作者及隸屬關係

1. 意大利都靈大學Regina Margherita兒童醫院兒科和公共衛生科學研究生院，都靈

   阿裏安娜巴貝羅

2. 兒科急診科，Regina Margherita兒童醫院，AOU Città Della Salute E Della Scienza，意大利都靈

   曼努埃拉·帕加諾和克勞迪婭·邦多內

3. 兒科內分泌科，Regina Margherita兒童醫院，AOU Città Della Salute E Della Scienza，意大利都靈

   Gerdi Tuli, Raffaele Buganza和Luisa de Sanctis

貢獻

AB和RB撰寫論文並進行文獻檢索。MP、AB、GT對患者進行評估。CB, MP和LdS構思文章，並審閱參考文獻和手稿。所有作者都閱讀並批準了最終的手稿。

相應的作者

對應到阿裏安娜巴貝羅．

倫理批準並同意參與

不適用。

發表同意書

本病例報告的發表已獲得患者父母的書麵知情同意。書麵同意書的副本可供本刊主編查閱。

相互競爭的利益

作者宣稱他們之間沒有利益衝突。

出版商的注意

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