新生兒神經係統風險的長期隨訪

背景

為了對出生時存在神經風險的個體的心理-物理、行為和社會關係發展的知識做出新的貢獻，我們通過對這些人的回顧性和觀察性分析進行了一項研究工作，隨後是傑西醫院兒科和新生兒科的神經進化發展。

這項工作的目的是評估出生後一段時間內神經係統風險個體的生活質量。

在最近的文獻中，對某些類別的人的生活質量進行了研究，但似乎沒有對以前出生時就有神經風險的人進行調查。

方法

從1977年到2007年，對812名出生時存在神經係統風險的個體、442名早產兒和370名足月新生兒進行了統計描述性和推斷性調查。他們按照我們觀察時的年齡被分類。我們將整個樣本提交到一份問卷中，以調查他們生活的一些領域，從他們的臨床和心理社會曆史到他們的個人生活。然後，同樣的人，根據不同的年齡組進行細分，接受國際上使用的其他生活質量調查問卷。

結果

14.7%的早產兒和6%的足月新生兒出現神經係統預後，神經係統預後與胎齡、低出生體重、缺氧缺血性腦病和低apgar指數顯著相關。神經功能障礙多見於小胎齡早產兒。出現神經係統問題的患者生活質量較低。

結論

我們對出生時存在神經係統風險的個體進行了研究，並進行了遠距離分析，結果表明，良好的健康狀況與良好的生活質量相關，而那些有神經係統後果的人，特別是在身體、認知、情感和社會關係方麵，生活質量較低。

至於我們在這項調查中發現的少數神經係統結果，我們認為除了自然因素外，還應歸功於高質量的產科和新生兒護理，早期康複理療以及與家庭的重要合作。

在過去幾十年裏，在預防、診斷和治療領域，在幫助孕婦和照顧新生兒方麵取得的進展，導致神經係統危險新生兒的死亡率大幅下降。然而，盡管醫學領域的進步使低胎齡(< 32周)和/或極低出生體重(< 1500克，稱為VLBW， < 1000克，稱為ELBW)的早產兒的生存可能性有所提高，但近年來這些兒童各種發育障礙的發生率並沒有降低[1，2]。

如果一方麵,由於最近在產前技術和藥物發現,圍產期和新生兒護理,有顯著降低死亡率和永久的疾病的風險,另一方麵許多研究已經證明,這些人,相比。到期,更在神經心理發展障礙的發病風險,往往孕齡的增加與減少,例如,例如,姿勢和運動缺陷、運動障礙、行為改變、語言障礙、注意力缺陷和多動、關係困難、情感障礙、學習困難、視-運動整合障礙和生活質量[3.]。

這些缺陷通常出現在學齡前和學齡，這證明了早產對那些沒有明確臨床表現的兒童也有影響，這些兒童無法早期診斷。

根據這些觀察結果，早產的中期和長期影響受到了更多的關注，不僅在身體和/或認知功能方麵，而且在心理社會和情緒適應方麵。特別是，似乎有理由認為，在新生兒學、神經精神病學和發展心理學領域中，最相關的領域之一是優化與早產兒健康狀況相關的社會和環境適應以及生活質量。

在意大利，2017年有458,151名兒童出生[4]:其中約10%為早產(妊娠37周前出生)，1%為妊娠32周前出生[5]。

當然，神經係統的風險不僅僅是由於早產，也可能是由於家庭遺傳因素或懷孕期間、分娩期間或分娩後的改變。

近年來，引入了新的儀器技術，用於新生兒年齡以來的大腦形態、功能和代謝研究，為神經損傷的診斷和預後提供了重要的貢獻。

盡管建立神經成像(超聲、計算機斷層掃描、腦磁共振成像)、誘發電位(視覺、聽覺、神經感覺)、腦電圖與腦損傷類型、其延伸和位置、發病、神經缺陷的類型和嚴重程度之間的聯係當然很重要，但這種評估並不總是能給出令人滿意的結果，這也是事實。特別是對於輕微的腦損傷(短暫性高回聲，腦室周圍微囊性白質軟化，腦室內不廣泛的出血)。

神經放射學和腦電圖的結果並不總是與精神運動結果的嚴重程度相關。事實上，精神運動發育正常或輕度受損的病例已被描述為存在廣泛的囊性白質變性，相反，無囊性白質變性的兒童病例已導致腦癱的發展。

因此，很明顯，單獨的神經工具符號學不允許定義神經風險新生兒的類別。因此，有必要始終以有效的神經臨床符號學為側翼，這種符號學在近年來技術發展之前使用，一直具有其有效性[6]而如今，由於人們在神經功能領域的知識越來越豐富，知識也越來越豐富[7，8，9，10，11]。

在腦損傷接近緩解時，應盡可能詳細地記錄，必須評估中樞神經係統的完整性和補償可能損傷的能力(大腦的可塑性在生命的最初幾個月具有特殊的潛力)。臨床評估必須確定腦功能障礙的存在和程度，無論是否發現宏觀記錄的腦損傷。

新生兒神經臨床符符學的科學研究始於1950-1960年，Andrè Thomas, Saint Anne Dargassies, Joppich和Schulte，盡管各種“新生兒反射”已經由Magnus和Klein在1912年報告，Moro已經超越了最初賦予它們的神經生理係統發育意義，並建議將其用於神經診斷。

但最重要的是，在過去的五十年裏，為了使體重越來越低的嬰兒存活率更高，並因此需要使他們的生活質量更好，特別是在神經心理領域，越來越多的神經評估技術被開發出來，不僅具有診斷意義，而且具有預後意義。

特別是，Prechtl, Cioni和Ferrari開發了一種評估新生兒神經運動發育的方法，基於對自發運動(“一般運動”)的觀察。這種儀器，由於不涉及對兒童的操作，也可早期應用於脆弱的新生兒，顯示出良好的敏感性和特異性，允許可靠的可預測性和病理發展的早期診斷[7，8，9，10]。

為了對出生時就有神經風險的個體的心理生理、行為和社會關係發展的知識做出貢獻，最重要的是，對他們出生後的生活質量的知識做出貢獻，這也是由於對這一論點的研究缺乏而引起的[12，13，14]，我們對這些人進行了回顧性和觀察性分析，這些人在傑西醫院兒科和新生兒科進行了多年的神經進化發育隨訪。

我們研究的目的是:

• 評估個體出生後一段時間內的生活質量

• 思考他們的成長之路和智力成熟之路

• 來確定他們的生理性發展

• 分析來自家庭和社會健康服務的心理和情感支持。

我們通過檢查傑西醫院兒科和新生兒科存檔的醫療記錄開始了我們的研究，這些記錄涉及1977年至2007年期間在同一部門隨訪的1704名出生時存在神經係統風險的患者，不包括那些受遺傳和代謝疾病影響的患者。

這些人占同期出生的28,032人的6%:854人早產，850人足月出生，兩者都有神經係統風險。其中大部分(92.8%)是在同一醫院出生的(出生)，隻有部分(7.2%)是來自其他機構的(出生)。

關於他們，我們考慮的參數如下:

• 個人資料(年齡、性別)

• 孕齡

• 出生體重:AGA(體重在第10 - 90百分位之間)，SGA(<第10百分位)，LGA(>第90百分位)

• 第一分鍾APGAR評分< 7

• 分娩類型(順產/產後)

• 出生時的診斷

• 出生後第一年的結果

• 能力物理治療(是/否)。

上述個人通過一封信函被邀請參加研究，在信中他們被告知，我們的一名操作員將與他們聯係，在傑西醫院兒科和新生兒科召開會議。

“麵對麵”的選擇是基於獲得更高質量的答案、更好的依從性和更高的受訪者比例的可能性。

我們把所有回應我們邀請的人，不論年齡，都交給了一個問卷調查調查他們生活的一些方麵，從他們的臨床和心理社會曆史到他們的個人人生(例如:健康狀況、社會地位、學習水平、社會和家庭關係、使能治療等)。

然後，我們將這些人按不同年齡組進行細分，讓他們接受其他測試關於生活質量的問卷調查，國際通用[15，16]：

• TNo-AZL學齡前兒童生活質量問卷;1 - 7年)：給那些出生時就有神經風險的孩子的父母。它由43個項目組成，調查所檢查的主題的各種心理-物理領域。這些領域涉及睡眠、與胃腸、肌肉骨骼和呼吸器官有關的生理功能、認知、交流、情感和社會關係領域。

• 兒科生活質量量表，8 - 14年)：這是一份由23個項目組成的通用問卷，調查了與身體、情感、社會和學業功能相關的領域。

• 衛生公用事業指數Mark3;15 - 17年)：45個項目調查了與身體、認知、情感和疼痛相關的功能。

• SF36而且ID-5D VAS(歐洲質量5維度和視覺模擬，18 32年)：這兩項測試都通過0到100的範圍來分析身體和情感健康狀態的感知，調查了一些探索領域:身體功能，身體疼痛，對自己健康狀態的一般感知，活力，社會活動，情緒問題造成的角色限製，心理健康。

• TAT本體知覺測驗(主題統覺測驗或默裏測驗，15-32年)：從分析的角度檢查精神資產，並評估在精神內部/精神內部層麵上，在神經係統風險下出生對父母關係的可能影響(“與內在父母形象的對話”)，以及這個人在他的經驗路徑上激活的功能和病理防禦機製。具體來說，這是一種測試，它使用從展示給個人的表格開始的投射現象，這些人闡述了一個“故事”，其解釋突出了通常無意識的態度、衝突和防禦機製。它由31個表格組成，包括適合年輕人或成年人，男性或女性的差異化係列。

因此，進行了描述性和推斷性統計調查。

按足月新生兒和早產兒計算分類變量的絕對頻率和百分比。兩組之間的比較是由卡方檢驗(χ²）和菲舍爾精確測驗．

取而代之的是，用中位數作為中心性的衡量，用第一和第三四分位數作為離散度的衡量來綜合定量變量。兩組進行比較Wilcoxon-Mann-Withney測試。

這項研究邀請了1704名出生時有神經係統風險的人，並在1977年至2007年期間進行了跟蹤，812人(約50%)在一年內前來:442名早產兒和370名足月新生兒。這些構成了我們調查的樣本。

輟學率(足月出生者略高)主要是由於無法找到個人信息(電話號碼、地址等)以及缺乏某人的回應。這些數據如圖所示。1．

根據所檢查個體的早產程度進行的分類見表1．

然後，我們根據觀察時的年齡將這些人細分為以下一組:

1. 一)

   1 - 7年

2. b)

   8 - 14年

3. c)

   15 - 17年

4. d)

   18 32年。

從對812個樣本的實驗階段進行的分析來看，14.7%的早產兒和6%的足月新生兒有病理結果(表2)2）.

病理結果的存在具有統計學相關性(p< 0.001)與出生時存在缺氧缺血性腦病、出生後第一分鍾APGAR評分小於7、新生兒胎齡和出生體重有關。

在早產兒中，問題的發生率隨著新生兒胎齡的降低而增加，其中小胎齡(SGA)新生兒的預後較差;另一方麵，分娩方式與雙胎出生無顯著性差異(表2)3.）.

這些結果與我們先前對5歲時出生體重較低的嬰兒所作的調查相符[16]和文獻資料。

從提交給回應我們邀請的人的問卷中，無論年齡如何，已經出現了早產兒和足月新生兒在auxological方麵沒有統計學上的顯著差異。事實上，幾乎所有被檢查的兒童的身高-體重增長都是正常的，然而，如果6.6%的SGA新生兒身材矮小(< 3°或-2DS)， 20%的新生兒肥胖。

在隨訪中，幾乎所有在出生後最初幾個月表現出預見性神經病理學(“有症狀風險的兒童”)或已確定的神經進化病理學的兒童都接受了早期康複物理治療(分別為96.8%的早產兒和94.8%的足月新生兒，p0.21)。

所有的個體都有來自家庭的心理社會支持，即使在43%的案例中，這種支持沒有被發現是定性有效的，因為父母之間的關係改變了，這是由情感上感知的病態經曆造成的。

所有患有或多或少嚴重的神經進化發展問題的患者都受益於神經-心理-教育和社會地區服務，即使這些服務並不總是充分和有效的。

足月新生兒和早產兒在睡眠障礙(p0.01)和學習困難(0.04)方麵有統計學差異。

最後，在就業水平上有統計學差異:實際上，學習或工作的足月新生兒為58.6%，而早產兒為48.2% (p< 0.0001)。

至於生活質量，通過將其與從0到100的值進行比較來評估，其中0代表最低滿意度，100代表最高滿意度，可以看到早產兒組的平均滿意度為50，而足月出生的人的滿意度為69。

詳細情況，如表中所述4，5，6，7，在早產兒組和足月新生兒組中，各年齡組的差異有統計學意義:

出現神經係統預後的患者生活質量較低。最受損害的領域涉及以下幾個方麵:

• 物理:27.3%。

• 社會:18%。

• 認知:14.3%。

• 情感:14.2%。

從對我們病例係列中具有神經係統風險的出生個體進行的調查中，發現很少有神經係統結果。人們認為，這部分是由於自然因素，但最重要的是產科護理的質量，新生兒護理的及時性和適當性，早期康複理療，與家庭的重要合作(“治療聯盟”)。

分析的數據表明，相關個體令人滿意的身體狀態(在遠距離觀察時神經係統結果的低百分比，大多數情況下正常的身高-體重增長)與平均令人滿意的生活質量相關。

所調查的對生活質量有負麵影響的領域涉及身體、認知、情感和社會關係方麵。事實上，低生活質量出現了，特別是在社會關係和情感方麵，在那些神經係統的結果。

關於情感方麵，包括基本的情緒(恐懼，焦慮，激動，喜悅)，通過各種問卷分析，可以說所有這些情緒都被封閉在一種情感容器中，其空間和形式是由與母親的關係塑造的，母親代表著第一個充滿情感的關係。雖然在正常情況下，新生兒可以立即受益於產婦控製功能，但在嬰兒過早與參考數字分離的情況下(早產和/或出生時的神經風險，這意味著住院)，他獨自管理自己的情緒狀態，並以一種不穩定和功能失調的方式追蹤自己內心世界的邊界。

正如我們的研究所表明的那樣，這個問題對個人同一性的結構產生了影響。

此外，父母的產後情緒壓力可能與兒童的行為障礙和認知發展，以及其他與熟悉有關的因素有關，包括遺傳性質和教育特點[17]。

我們在樣本中發現的是管理情緒和麵對挫折和焦慮的困難。由於人際關係代表了情緒狀態再現的特權階段，很明顯，這個問題在社會領域產生了影響:家庭、友誼、學校、工作。

為了克服孩子及其父母的這種痛苦和痛苦的經曆，人性化的過程(護理，溫柔的處理，皮膚對皮膚，最小的操作等)做出了很好的貢獻，幾年來，這些過程被應用於新生兒內科和新生兒重症監護室，特別是NIDCAP(新生兒個性化發展護理和評估計劃)[18，19]，這種方法除了穩定生命功能和肯定具有優先重要性的保健服務之外，還支持新生兒及其父母的關係需要，並鼓勵他們之間的情感聯係，適當使用技術資源，減少與住院有關的不便和不利因素[19，20.]。

從我們對出生時具有神經係統風險的個體的研究中，我們發現這些受試者中幾乎沒有神經係統的結果，而且他們的生活質量(從出生後的距離進行評估)平均來說是謹慎的，足月出生的人更好。

正如邏輯預期的那樣，在那些有神經係統結果的患者中，生活質量較低，特別是在社會關係和情感方麵。

所取得的良好結果無疑在很大程度上歸功於產科和新生兒護理的質量和及時性，康複理療的先進性和與家庭的合作，以及人性化進程。

因為它已被證明,人性化護理模式,考慮父母的關係需求的新生兒和並加強他們的鏈接時,孩子的心理發展,提高治療的有效性,我們希望這些過程總是改善和應用在每一個世界的一部分,隨著越來越專注於觀察的臨床表現和診斷和治療技術的進一步提高。

同樣重要的是，通過與他們的家庭合作，跟隨那些在心理-神經進化和auxological方麵有風險的出生者的成長路徑;尤其重要的是，從出生開始就對他們的生活質量進行評估。在這方麵，我們希望進一步開展科學研究，為這方麵的知識做出更大的貢獻。

將軍:

適合孕齡

ELBW:

出生體重極低

達到:

適合孕齡

NIDCAP:

新生兒個體化發展護理與評估方案

SGA:

對於胎齡來說太小了

出生時:

出生體重極低

不適用。

資金

這項研究沒有從公共、商業或非營利部門的資助機構獲得任何特定的資助。

數據和材料的可用性

本研究中使用的數據集可從通訊作者處獲得。醫療記錄可在傑西醫院兒科和新生兒科檔案中查閱。

作者及隸屬關係

1. 意大利馬切拉塔醫院兒科和新生兒科

   gasparri恩裏科

2. 意大利法爾科納拉自治和生命康複中心

   弗朗西斯卡Rosati

3. 意大利傑西醫院兒科和新生兒科

   瑪麗亞·特蕾莎·蓋蒂

貢獻

所有作者都對數據的概念、設計、分析和解釋做出了重大貢獻，起草了文章，並批判性地修改了知識內容;所有作者同意最終版本提交給意大利兒科雜誌。beplay怎么下载安装

相應的作者

對應到gasparri恩裏科．

倫理批準並同意參與

對於這種類型的回顧性研究，不需要正式的同意;根據《赫爾辛基宣言》和意大利法律(2003年6月30日法令，第196號)，任何個人資料均受到保護。保障個人資料守則)。

發表同意書

不適用。

相互競爭的利益

作者宣稱他們之間沒有利益衝突。

出版商的注意

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