半水無腦畸形:生活中有半腦功能障礙

半水無腦畸形是一種非常罕見的疾病，其特征是完全或幾乎完全的單側皮層缺失，皮質被腦脊液囊填充。產前血管破壞與閉塞的頸動脈領土同側受損的大腦推定的發病機製。

我們選擇了9例符合半水無腦畸形的臨床和病理特征的病例，表明一個腦半球的破壞可能並不總是與嚴重的神經損傷相關，可能允許幾乎正常的生活。這種疾病是一種可能的產前重組的例子，在這種情況下，左右腦半球表現出功能潛力，以彌補受損的大腦。

本文討論了文獻中報道的病例，包括一名既往報道並隨訪10年的患者。對這些病例進行了回顧，並對這種罕見而神秘的疾病的最重要方麵進行了評估。

半水無腦畸形(HHE)是一種罕見的大腦異常，其特征是大腦皮層完全或接近完全的單側缺失。受累半球充滿腦脊液(CSF)進入膜囊，其中還包含少量殘餘神經元、膠質組織和一些血管[1］．通常，腦膜、基底神經節、腦橋、髓質、小腦和鐮不受累[1，2］．與雙腦半球完全或幾乎完全缺失的無水腦畸形不同，單側無水腦畸形在許多病例中可能有相對良好的臨床結果。

在Warkany報告的病例之前，我們不知道有患者感染了HHE [3.在他的基礎著作《先天性畸形:注釋和評論》中，給N. Hayden博士(Seattle, WA, USA)的一張照片顯示一個3歲女孩的單側左腦受損傷是通過透光照射來證明的。在1959年的這份報告之前，繆爾[4]報道了一名4歲死亡兒童的病理特征，他被診斷為支氣管肺炎。屍檢時，患兒右腦半球略大，側腦室擴張，左側額葉、顳葉和頂葉缺失。小腦、腦梗和脈絡膜叢未受累。威利斯腦圓正常結構，左側小血管，中腦血管向外側延伸至神經組織片邊緣。在我們看來，該病例的病理描述對HHE的診斷提出了一些質疑，因此不列入本次綜述。隨後，Moser和Seljeskog描述了一個HHE病例[52天大的新生兒左腦半球幾乎完全缺失，內側枕襞保留了一小部分。基底神經節和丘腦結構正常。在這個病人中，氣腦電圖-腦室聯合造影顯示右心室和左顱內液室之間的自由交流。Suzuki等人報道了另外兩例HHE患者。[6和大塚[7]，但臨床和神經放射學特征，如Muir所描述的患者[4]，與一個可能的，但不是確定的HHE病例一致，因此不在本綜述中。事實上，作者報道了前者與腦積水的鑒別診斷是不可行的，後者的臨床體征複雜，包括與前腦無裂畸形和其他多種先天性畸形相關。Van Doornick和Hennekam描述了第一個HHE病例報告並獲得了良好的結果[8一名5歲的患者。在過去的10年裏，Greco等人報道了6例新的HHE病例。[9]， Ulmer (2;一名36歲的患者出現了頭痛發作)，Altschuler等人。[10， Balpande等人。[11， Hassaneim等人。[12，以及Dias等人。[13］．

HHE是一種非常罕見的疾病。HHE比積水性無腦畸形罕見得多，據報道，後者在屍檢時的患病率為0.2% [14］．本綜述的參考文獻來自PubMed，使用搜索詞，半水無腦畸形。在報告的病例中，我們選擇了9例符合典型高等教育的所有標準;具體地說，是大腦半球被含有腦脊液(CSF)的囊填充的單側受累。

HHE被認為是由於單側頸動脈閉塞導致同側腦脊液填充半球缺失所致。腦膜、基底神經節、腦橋、髓質、小腦和鐮，這些都是由椎基底神經係統提供的，不涉及。異常事件應該發生在神經遷移之後和突觸發生之前[15］．在此期間，胎兒大腦半球發生重要轉變，增殖廣泛，將覆蓋間腦、中腦和整個腦幹。在HHE患者中，受影響的大腦半球最初形成，但隨後被推測為被嚴重的腦碎屑過程破壞。為什麼這種疾病隻影響一個頸動脈和連接的腦半球的原因還不清楚。事實上，發育中的大腦應該能夠通過威利斯圈和輕腦膜副血管來補償血管閉塞。

在積水型無腦畸形的病例中，已報道了許多誘發因素[3.，9］．與無水腦積水症相比，除Hassaneim等人報道的患者外，在我們回顧的受HHE影響的患者中未報道任何病理事件。[12]， S蛋白異常水平(30%[正常值，70%-123%])和抗凝血酶III異常水平(135%[正常值，80%-120%])，Doornik和Hennekam [8]，她的母親在懷孕第四個月時出現了嚴重的流感樣發作。

單側誘發的無水腦畸形已在猴子身上證實在子宮內同側頸動脈及頸靜脈結紮術[16]和新生幼犬的頸動脈注射加熱石蠟[17］．最近，特定基因通路PI3K-Akt3-mTOR的體細胞突變已被證實與神經發育障礙的發病機製有關，特別是與大腦畸形綜合征有關。這些基因通路幹預多種細胞功能，並可能在半腦半水畸形的發病機製中發揮作用[18- - - - - -20.］．

缺氧缺血損傷引起的空腔形成是HHE的可能原因之一，是發育中的胎兒大腦的一種特殊反應，其中巨噬細胞對細胞死亡的反應已經存在，神經膠質反應仍在發展中[21］．在HHE患者中，腦半球最初形成，但後來被腦碎屑過程破壞，大腦結構消失，包括心室區[22］．

HHE患者認知表現的保存

為什麼如此令人印象深刻的解剖異常很少與嚴重的智力遲鈍和/或語言延遲有關?首先，無論哪個腦半球受到影響，臨床體征和結果都沒有差異。

文獻中報道的大多數HHE病例，包括我們的患者，表明在單腦半球的患者中，跨多個認知領域的漸進學習是可能的。有許多關於因嚴重和難治性癲癇而接受腦半球切除術的兒童的認知表現結果的報道[23］．Pulsifer等人[24]報告了71名接受腦半球切除術的兒童的認知結果，發現手術前後的認知表現幾乎沒有變化。該係列患者手術時的平均年齡為7.2歲。患有HHE的患者和接受了腦半球切除術的患者之間有一個根本的區別;具體來說，前者患者在出生後，在不同的時間內，沒有半球間連接的可能性在子宮內，從而對單個大腦半球的功能潛力有了清晰的了解。從文獻中得到的結果表明，認知表現的相對保存表明，連接到一個明顯完整的腦幹的單個大腦皮質半球足以發展更高的認知功能。根據受影響的一方，結果沒有差異;無論左腦或右腦是否參與，良好或嚴重的認知發展都是可能的。已有良好的認知發展報告[2，11]，分別累及左右半球病變。根據在這些患者中看到的相當好的或良好的認知發展，我們可以正確地認為，當損傷發生在非常早期的階段時，皮質重組是可能的。可塑性發生的方式和時間尚不清楚。據Ulmer報道[2]，激活已經存在的通路，發展新的連接，軸突遷移，或萌芽可能創建一個穩定的和建設性的重組模式，這導致了一個良好的結果，影響單側右側或左側無水腦病患者。我們有理由認為，在發育中的大腦的每一側都存在一種結構解剖途徑，有可能使受損半球的初始功能部分或完全消失。然而，除了預後良好的病例外，HHE可能導致嚴重的認知涉入和預後不良[13］．報道的HHE患者的樣本量很小，但很明顯，HHE患者在損傷的機製和時間方麵可能是異質性的，因此很明顯，如果我們有不存在運動或認知損傷的病例，就會有病理事件造成嚴重損傷的病例。

表格1總結了受HHE影響的患者的臨床數據，包括Greco等人報道的患者。[9我們小組發現了他，並在2001年報道了[1- - - - - -13］．目前，這個孩子12歲。我們中的一位(P.P)定期隨訪患者。他就讀於意大利初中，在一位輔助老師的幫助下表現良好。他能夠構建短語，並參與對話式講話，他的講話是清晰的。神經係統檢查顯示右側偏癱，右下肢反射亢進，收斂性斜視和水平眼震。他走路不需要幫助，右下肢輕微彎曲。

他的右手有輕微的功能障礙，但能夠完成重要的雙手功能任務。雙眼視覺誘發電位正常，雙眼視力矯正後為20/30。視野顯示部分右側同位偏視。

根據文獻報道的HHE病例資料，家族史均為陰性，家族成員中無類似病例報告。男性比女性更常見，男女比例為5:3(文獻5中未報道性別)。除grereco等人報道的兒童外，所有兒童的新生兒期均無異常。[9她是早產兒，也患有新生兒呼吸窘迫。大多數患者的臨床體征始於嬰兒期，年齡從新生兒期到嬰兒期不等，但Balpande報道的病例除外[11]，在13歲時注意到臨床體征。然而，由於良性的臨床過程，大多數病例在較晚的時間才被診斷出該疾病，有2例在21歲[13]及36歲[2］．左側和右側分別有5例和4例受累。

受影響患者的臨床症狀主要為神經係統(偏癱、語言和/或認知障礙和抽搐發作)。也有眼部受累的報道。在1例患者中，HHE伴腦積水[9]，另一名患者被診斷為對側腫塊效應[5];這兩例患者均放置了液體引流分流。Ulmer報告的患者注意到鏡子移動[2成年後。Dias曾報道過嚴重的智力障礙[13]，輕至中度智力障礙，作者Van Doornik [8，格列柯等人[8哈撒尼音[12]，而Moser報道了無智力障礙的患者[5]， Ulmer [2，以及Balpande等人。[11］．在兩名患者中，認知結果未被報道。兩例患者報告發生抽搐，Ulmer描述了該患者[2]有一次全身性癲癇發作，而Dias報告的患者[12有兩次全身性強直陣攣發作和一次癲癇持續狀態發作。

Van Doornk [8，格列柯等人[9， Hasseneim等人。[12]和Dias [13];兩名患者的語言能力正常，三名患者的語言能力沒有報告。

4例患者報告右側偏癱[2，5，9，10]， 4例為左側[8，11- - - - - -13］．

診斷

HHE的診斷是基於運動障礙和/或智力遲緩的神經臨床體征，並使用神經放射學技術(透光照射、CT掃描、腦MRI和腦血管造影，見圖)1)．這些發現有助於顯示單側腦半球未受累，血管造影顯示頸內動脈閉塞。

腦電圖顯示受累一側有嚴重的改變，兩個半球之間不對稱，受累一側無電活動。

哈薩尼姆等人[12]進行彌散張量MR，並記錄了與正常年齡匹配組相比，對側半球束的分數各向異性降低和更高的彌散率。作者的結論是，在受累側存在完全缺失的皮質-脊髓和視神經束，並伴有對側神經束的缺陷，並認為皮質重組可能因早期腦胎兒事件而受損。

Van Doornik和Hennekam報告的神經心理學測試[8的測試結果如下:兒童非語言智商量表(非語言智商69[3歲9個月]);荷蘭版皮博迪圖片詞彙測試測試的接受性語言為3.5歲，荷蘭版克裏斯塔爾《語言殘疾語法分析》測試的表達性語言為2.5歲的兒童。在Ulmer報告的案件中[2]，該患者在Wolf運動功能測試中獲得了85分中的64分(75%)，原因是在幾乎所有完成的任務中速度和/或精度降低，並且在三個任務中精細運動控製受損;對於亞琛失語症測試的語言，語言測試結果不受影響。我們的患者12歲，在WISC-III中顯示:語言智商70;智商80;全麵智商為72(邊界區域)[25- - - - - -27］．

伴隨疾病

沒有其他的情感與他有關。Hassaneim等人報道的患者[12患有尿崩症，這是一種無關的疾病。關於腦周，Greco等人報道了大頭畸形。[9hasaneim等人報道了小頭畸形症。[12］．

結果

這種疾病有一個穩定的過程。我們隨訪了10年的患者，由於運動康複和肉毒杆菌素治療，運動改善良好。

治療策略

這種病理的治療與患者的臨床表現有關。痙攣必須通過物理康複治療，用肉毒杆菌素，必要時，用矯形幹預。符號療法對語言障礙患者很有用。不建議預防性抗驚厥治療，隻在癲癇發作時使用。當HHE伴有腦積水或中線向正常腦半球偏移時，可能需要進行神經外科手術[5，9］．

根據文獻報道的9例典型的HHE病例，我們可以總結如下:1)無論哪個腦半球受影響，其臨床損害和轉歸均無差異;2)左右腦半球受到的影響幾乎相同;3)男性患病率高於女性;4)半側運動功能總是受到不同程度的累及;5)認知和語言功能通常保持良好或部分良好的表現;6)臨床表現和轉歸的異質性可能取決於損傷的機製和時間。

作者和隸屬關係

1. 意大利卡塔尼亞維托裏奧-伊曼紐爾-波利尼科大學兒科和兒科急診科，Via Plebiscito 767, 95123

   皮耶羅·帕瓦尼，拉斐爾·法薩佩拉和洛倫佐·帕瓦尼

2. 意大利卡塔尼亞加裏波第醫院新生兒科

   弗朗西斯科·Nigro

3. 意大利卡塔尼亞大學兒科

   菲利波·格列柯和安德裏亞·D Praticò

4. 意大利卡塔尼亞大學形成過程係

   馬蒂諾Ruggieri

5. 卡塔尼亞大學兒童神經間諜學主席，卡塔尼亞，意大利

   Renata裏索

相應的作者

對應到皮耶羅Pavone．

相互競爭的利益

作者聲明，目前的工作以前沒有發表過，它沒有考慮在其他地方發表，它的發表得到了所有作者的批準，並得到了工作開展地的負責當局的批準。作者沒有財務披露或與此手稿有關的競爭利益需要聲明。

作者的貢獻

PP構思研究，協調撰寫文章;FN、FG、ADP收集文獻數據;采用MR、LP、RF、RR進行臨床診斷並隨訪。RR進行了臨床和神經心理學測試評估。所有作者閱讀並批準了最終稿件。

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