一名患有嚴重甲狀腺功能減退症的幼兒早期出現自身免疫性甲狀腺炎:一例報告

背景

在3歲以下的嬰兒中，由自身免疫性甲狀腺炎引起的獲得性原發性甲狀腺功能減退是非常罕見的。甲狀腺功能減退症可表現為不同的體征和症狀，從亞臨床甲狀腺功能減退症到顯性甲狀腺功能減退症的表現範圍很廣。我們描述一個兒童獲得性自身免疫性甲狀腺炎在生命的早期和嚴重的甲狀腺功能減退的表現。

案例展示

一位22個月大的白人男性患者，新生兒篩查正常，有6個月的虛弱和皮膚蒼白史。在一般臨床和生化檢查中，患者表現為體重增加、身高增長減速、動作遲緩、嗜睡、行走不穩定、粘液水腫、心動過緩、前fonfonelle開放、麵部習慣改變、大細胞貧血、腹水、CPK、肌酐和膽固醇水平高。最終診斷為獲得性自身免疫性甲狀腺炎。甲狀腺素替代治療使所有臨床和生化異常恢複正常，但在30個月時，他的精神年齡出現了6個月的延遲。

結論

我們的病例可以提供有用的學習點:i)盡管先天性甲狀腺功能減退的篩查是常規的，但嚴重的甲狀腺功能減退(例如由於自身免疫性甲狀腺炎)無論如何都可能發生在生命早期，臨床醫生應該考慮這種可能性;Ii)甲狀腺功能減退症可能具有誤導性和多麵臨床表現;Iii)貧血、橫紋肌溶解和高肌酐水平應始終將甲狀腺功能減退納入鑒別診斷;Iv)甲狀腺素替代治療可恢複甲狀腺功能減退相關的所有臨床表現;V)評估病人以前的照片可以在解決診斷難題中發揮重要作用。

成人和青少年獲得性原發性甲狀腺功能減退常由自身免疫性甲狀腺炎引起[1］．在3歲以下嬰兒中，由自身免疫性甲狀腺炎引起的獲得性原發性甲狀腺功能減退非常罕見[2- - - - - -4］．此外，隨著新生兒篩查的引入，在生命最初幾年臨床上明顯的甲狀腺功能減退已變得不常見。甲狀腺功能減退症可表現為不同的體征和症狀，從亞臨床甲狀腺功能減退症到顯性甲狀腺功能減退症的表現範圍很廣。在引入新生兒先天性甲狀腺功能減退篩查後，貧血、橫紋肌溶解症和腎衰竭在兒童中很少有報道表現為甲狀腺功能減退的症狀，如在成人中[5- - - - - -11］．我們描述了一個非常年輕的兒童獲得性自身免疫性甲狀腺炎和嚴重的甲狀腺功能減退表現(包括貧血，橫紋肌溶解和腎功能衰竭)。

一名22個月大的白人男性患者，父母無血緣關係，因6個月的虛弱和皮膚蒼白史來我科作進一步調查。懷孕和分娩都很順利;新生兒篩查正常。他還沒有開始說話。體格檢查顯示一個蒼白的孩子，動作不佳，有睡意(圖。1D)，心率67次/分鍾，前囟門打開，行走時不穩定。甲狀腺摸不到。孩子的體重和身高在25歲之間^th和50^th在2下麵^nd分別百分位。體重長度百分比為90-95^th．在過去的六個月裏，患者表現出逐漸的身材生長減速，同時體重增加(圖。2)．無腹瀉、嘔吐或發熱史。這個孩子沒有服用任何藥物。他母親患有自身免疫性甲狀腺炎

兒童麵部特征及主要生化檢查變化。a - d組:兒童以前的照片和診斷時(開始治療前)的照片，顯示由於甲狀腺功能減退而導致的麵部特征的改變。麵板E-H:治療開始後的兒童圖片。孩子的臉又變了，回到了甲狀腺功能減退發作前的孩子的臉。圖L和N:爪營養不良及其恢複。麵板M:脫發。O-S組:診斷時和治療開始後的主要生化值。從治療開始，Hb、CPK、肌酐、fT4和TSH值逐漸正常化。時間軸表示血清劑量的產生時間，並將其與兒童麵部習慣的逐漸變化進行比較

全尺寸圖像

兒童成長圖

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他的血紅蛋白水平為8.6 gr/dL (n.v. 11.2-14.2 gr/dL)，平均細胞體積為86.6 fl (n.v. 71-84 fl)，平均細胞血紅蛋白濃度為35.6 g/dL (n.v. 32-36 g/dL)。網織紅細胞計數為0.0549 × 10⁶/L，白細胞、血小板均在正常範圍內。一般生化檢查顯示高肌酸磷酸激酶(CPK) (3871 U/L) (n.v. <130 U/L)，高乳酸脫氫酶(LDH) (1315 U/L) (n.v. 150-500 U/L)和高肌酐(0.92 mg/dL) (n.v. 0.03-0.50 mg/dL)水平。尿檢正常。我們最初的診斷懷疑是先天性(兒童短暫性紅血細胞減少症，diamd - blackfan或Fanconi貧血症)或獲得性(維生素B12，葉酸缺乏)大細胞貧血症(但其他症狀不合理)，溶血性貧血症(但黃疸不存在，網紅細胞計數低)，肌炎/橫紋肌溶解症或肌肉營養不良症(這不能證明貧血和高肌酐水平)，腹腔疾病(與高CPK和LDH水平一致，但不包括大細胞性貧血和高肌酐水平)、甲狀腺功能減退(正常新生兒篩查與此假設相反)和係統性紅斑狼瘡(發病年齡不典型，貧血不是自身免疫性疾病，但高LDH、CPK和肌酐水平與此診斷相符)。下麵的外周血塗片排除了不典型白細胞的存在。網織紅細胞計數低，觸球蛋白和膽紅素值正常。維生素B12、維生素D和葉酸水平正常。腹部超聲排除腹部腫塊，但顯示少量腹膜內遊離液體。CPK異構體僅為骨骼肌來源，患兒父母CPK水平正常。 Cholesterol serum levels were 250 mg/dL. Anti-TG2 antibodies were normal. IgM antibodies against Epstein-Barr virus, cytomegalovirus, adenovirus, parvovirus B19, toxoplasma were also absent, including antinuclear antibodies. Thyroid-stimulating hormone (TSH), free thyroxine (fT4), free triiodothyronin (fT3) were >200 μIU/mL, 1.39 pg/mL and 0.5 pg/mL, respectively. The levels of thyroid peroxidase antibodies and thyroglobulin antibodies were high (2017 IU/L and 1743 IU/L, respectively); sonographic thyroidal evaluation demonstrated normal anatomy with non-homogeneous echotexture. Because the neonatal screening for congenital hypothyroidism was normal, a diagnosis of hypothyroidism related to autoimmune thyroiditis was determined. On the basis of this diagnosis, we carefully re-evaluated the patient’s history and clinical examination, detecting additional signs and symptoms suggestive of hypothyroidism, which were previously unrecognized. We evaluated the child’s previous pictures and unexpectedly, a gradual change in the facial features was evident for 300 days preceding our observation (Fig.1，麵板A-D)。心率(67次/分鍾)與兒童貧血不一致。此外，我們檢測到腫脹組織和明顯的黏液水腫(通過對比兒童以前的圖片)和大舌音(在兒童睡眠期間明顯)的存在(圖。1(Panel I).嬰兒發育量表(Bayley Scales of Infant Development)的智力發育指數為62分，其智力和運動發育出現了約9個月的延遲。TW2法測定骨齡延遲12個月。

開始左旋甲狀腺素治療(5 μg/kg/day)，並調整劑量，使TSH水平維持在正常範圍內(圖2)。1在接下來的3個月內，Hb、MCV、CPK、肌酐、FT3、FT4和膽固醇水平逐漸恢複正常(圖2)。1，麵板O-R);大約20天內心動過緩和行走不穩消失，1個月後腹水消失。15天後，睡眠表情和運動缺乏不明顯。1有趣的是，治療23天後，患兒最初出現爪部營養不良(圖5)。1(圖L)，然後脫發(圖2)。1(麵板M)，導致指甲和頭發生長的重新激活。25個月大時，黏液水腫(和大舌斑)完全消失，脫發和爪營養不良也完全消失。1，麵板N)。適當的重量/長度百分位數(25-50^th)實現(圖;2)．前囟門還開著，孩子還沒有開始說話。患兒的麵部再次發生變化，恢複到甲狀腺功能減退發作前的麵部(圖。1，麵板D-H)。此外，孩子表現出正常的活動和與環境的互動。

在30個月時的最後一次隨訪中，他的運動發育和智力年齡有所進展，比實際年齡晚了約6個月。在語言方麵，他沒有學會任何單詞，但他能夠理解命令並執行命令。

新生兒和極年幼嬰兒甲狀腺功能減退通常由甲狀腺發育不良(與缺如、異位或發育不良腺體相關)或甲狀腺激素激素發育不良缺陷引起[3.］．新生兒篩查能夠在臨床表現明顯之前發現這種情況。嬰兒原發性甲狀腺功能減退通常是由於新生兒篩查未能發現先天性甲狀腺功能減退[2］．然而，在幼兒中，慢性自身免疫性甲狀腺炎可引起甲狀腺功能減退[1- - - - - -5]，如果在三歲以前很少見，並且可能是多腺自身免疫性內分泌缺陷綜合征群的表現[3.，5］．我們病例報告的特點是早發自身免疫性甲狀腺炎伴嚴重的甲狀腺功能減退表型和患者的不良外觀(圖。1)．的確，該患兒表現為體重增加、身高增長減速、動作遲緩、困倦表情、行走不穩、黏液水腫、心動過緩、前fonfonelle打開、麵部習慣改變、大細胞貧血、腹水、CPK、肌酐和膽固醇水平高。這種甲狀腺功能減退表現在新生兒先天性甲狀腺功能減退篩查後已變得不常見;但在這個病例報告中，我們想強調的是，盡管篩查是常規的，但嚴重的甲狀腺功能減退(例如由於自身免疫性甲狀腺炎)無論如何都可能在生命早期進行。

然而，出現甲狀腺功能減退的年齡(大概在1歲以後)和正常的新生兒篩查使甲狀腺功能減退不太可能成為主要的診斷假設。此外，重要的多器官受累和患者的不良外觀最初引起了我們對危及生命的情況的注意。

我們想強調甲狀腺功能減退和貧血之間的聯係。甲狀腺功能減退可因骨髓活性減低及促紅細胞生成素分泌減少而導致大細胞性貧血[10］．最近的研究表明，與甲狀腺功能正常的人群相比，明顯甲狀腺功能減退的人群貧血的患病率更高[8］．兒童期沒有類似的研究，但考慮到我們的病例報告和其他文獻中可用的病例[9]，有可能在兒童時期也存在類似的趨勢。

我們的患者在甲狀腺功能恢複時出現腎功能受損也是有趣的。文獻中有另一例甲狀腺素替代療法解決腎功能的病例[11］．其病理生理機製十分有趣;高肌酐血症與甲狀腺功能減退時出現的低動力狀態有關，導致腎小球濾過率降低[11］．

成人甲狀腺功能減退很少伴橫紋肌溶解[6，7]很少在嬰兒身上出現[5]，而先天性甲狀腺功能減退症可見CPK水平升高[12，13］．甲狀腺功能減退導致橫紋肌溶解的病理生理機製尚不清楚。在我們的患者中，可能伴隨的腎損害有利於CPK水平的升高。有趣的是，隨著甲狀腺素替代治療，CPK水平迅速下降。

正如Joergensen等人所描述的情況。[4]，我們的患者表現出發育結果受損，在30個月大時，智力發育部分恢複，但不幸的是，隨訪時間太短，無法提供更準確的結果信息。

我們孩子得甲狀腺炎的時候，正是甲狀腺激素對正常智力發育至關重要的時期[4]，因此需要嚴格的隨訪和進一步的未來認知評估，以更好地定義結果並開始適當的幹預。

總之，i)雖然常規篩查先天性甲狀腺功能減退，但嚴重的甲狀腺功能減退(例如由於自身免疫性甲狀腺炎)無論如何都可能在生命早期發生，臨床醫生應該考慮這種可能性;Ii)甲狀腺功能減退症的臨床表現具有誤導性和多麵性。因此，臨床醫生在護理多器官受累和正常新生兒篩查的嬰兒時，應始終評估甲狀腺功能;Iii)貧血、橫紋肌溶解和高肌酐水平應始終將甲狀腺功能減退納入鑒別診斷;Iv)甲狀腺素替代治療可恢複甲狀腺功能減退相關的所有臨床表現;V)評估病人以前的照片可以在解決診斷難題中發揮重要作用。

CPK，高肌酸磷酸激酶;LDH，乳酸脫氫酶;促甲狀腺激素TSH;fT4，遊離甲狀腺素;fT3，遊離三碘甲狀腺原素

一個也沒有。

作者的貢獻

PM, AG, SP, LR, LC, CC, EMDG, LP對患者的管理和手稿的起草和修改均有貢獻，包括文獻檢索，圖表和參考文獻。PM對整個稿件負責。所有作者都閱讀並批準了最終的手稿。

相互競爭的利益

作者宣稱他們之間沒有利益衝突。

發表同意書

本病例報告及任何隨附圖像的發表已獲得患者的書麵知情同意。一份書麵同意書副本可供本刊編輯查閱。

作者及隸屬關係

1. 婦女、兒童、普通外科和專科外科，那不勒斯第二研究所Università degli Studi di Napoli, Via L. De Crecchio n°2,80138，意大利那不勒斯

   Pierluigi Marzuillo, Anna Grandone, Silverio Perrotta, Laura Ruggiero, Carlo Capristo, Caterina Luongo, Emanuele Miraglia del Giudice和Laura Perrone

相應的作者

對應到Pierluigi Marzuillo．

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