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兒童亞臨床甲狀腺功能減退症隨時間演變的影響因素分析

beplay怎么下载安装體積43，文章號:2（2017）引用本文

摘要

這篇評論的目的是報告亞臨床甲狀腺功能減退症(SH)根據不同的病因的自然史的最新觀點。在特發性SH患兒中，自然進化通常是有利的，高比例的病例恢複到甲狀腺功能亢進或即使在長時間隨訪後仍有SH。相比之下，在患有橋本氏甲狀腺炎(HT)的SH兒童中，甲狀腺狀態顯著惡化的風險明顯更高。在ht相關SH和染色體異常(如特納或唐氏綜合征)的病例中，這種風險甚至更高。

背景

亞臨床甲狀腺功能減退症(SH)是一種以血清TSH濃度高於參考範圍上限和血清FT4水平在參考範圍內為特征的生化疾病[1］．雖然一般報告其患病率在老年人群中較高，但這種情況甚至在兒童和青少年中也很常見，兒科內分泌學家經常麵臨如何處理SH兒童的決定[2］．

關於兒科患者這種情況的自然過程的數據是有爭議的，可能是因為它可能受到不同病因的顯著製約。事實上，引起SH的甲狀腺疾病可能與導致明顯甲狀腺功能損害的甲狀腺疾病相同，特別是橋本氏甲狀腺炎[3.，4］．然而，在大多數情況下，沒有明確的病因可以檢測(特發性SH)。

這篇評論的目的是總結關於兒童期SH自然進化的最新觀點，並分析其隨時間發展的最重要預測因素。

SH進展的預測因素

SH的自然史可能是恢複到甲狀腺功能正常或長期持續或進展到嚴重的甲狀腺功能減退(FT4水平降低)。

在成人中，發展為顯性甲狀腺功能減退的風險似乎更高[5，6]比兒童和青少年普遍報告的高[7- - - - - -12］．事實上，在大多數現有的兒科研究中，坦率的甲狀腺功能減退的發生率在0 - 28.8%之間，而大多數最初的SH患者會恢複到甲狀腺功能亢進或保持SH [13］．甲狀腺腫和甲狀腺球蛋白自身抗體升高的初始存在，乳糜瀉的共存以及血清甲狀腺過氧化物酶自身抗體和TSH值的逐漸升高可能是甲狀腺功能衰竭演變的預測[12，14］．

然而，從兒科文獻分析來看，基線TSH水平可能是SH隨時間演變的最有力預測因素[10，15］．事實上，具有高TSH基線濃度的兒童可能需要超常量的TSH來充分刺激甲狀腺，因此，在這些兒童中持續存在SH狀態並不令人驚訝[10，15］．

其他可以在調節兒童SH的自然過程中發揮重要作用的因素似乎是病因(特發性或繼發性HT或肥胖)，並可能與特納綜合征(TS)或唐氏綜合征(DS)有關，即已知與自身免疫性甲狀腺疾病(AITDs)風險增加有關的兩種染色體病[16］．

特發性SH的自然病程

關於無明顯潛在甲狀腺疾病的個體SH長期演變的兒科研究很少[10，11，17，18］．

在Lazar等人的回顧性和大型研究中[10]， 5年隨訪期間TSH值隨著時間的推移趨於正常化，與調查開始時TSH升高的程度成正比。甲狀腺功能試驗隨時間惡化的預測因素是TSH初始值> 7.5 mIU/l和女性，而年齡未發現起預測作用[10］．

在Wasniewska等人的前瞻性多中心研究中[11]，基於2年的隨訪，41.3%的初始SH患兒隨著時間的推移TSH恢複正常，58.7%的患兒保持SH, 12%的患兒TSH增加到>10 mIU/l。這些兒童在隨訪期間均未出現甲狀腺功能減退症狀[11］．

在Cerbone等人的前瞻性研究中[17]，在2.0-9.3年的時間裏，在一係列特發性SH患兒中，未觀察到生長、骨成熟、體重指數狀態和認知功能的改變。這些發現表明，無論TSH持續升高，參與生長和神經認知發育的甲狀腺激素似乎能夠正常工作[2］．

最後，另一項為期五年的前瞻性研究的結果也證實，小兒年齡段的特發性SH的自然史具有良好的長期預後[18］．事實上，大多數特發性SH患兒(61.9%)隨時間推移TSH值自發恢複正常，隻有少數(11.9%)在隨訪結束時出現明顯的甲狀腺功能減退(圖2)。1)．相比之下，隻有一小部分(10.6%)出現ht相關SH的患者在隨訪結束時自發恢複了TSH，而大多數患者仍保持SH或出現明顯的甲狀腺功能減退。總體而言，這些結果證實，在長期前瞻性檢查的基礎上[18]，最近的推論是，在不考慮其他伴隨的危險因素的情況下，潛在的HT會對兒童SH的自然進化產生負麵影響[14］．

圖1
圖1

5年隨訪結束時，在特發性亞臨床甲狀腺功能減退(SH) (a組)或橋本甲狀腺炎(HT)相關SH (B組)的兩組兒童中檢測到的甲狀腺功能主要生化圖像的患病率(%)(根據文獻18的研究結果)

全尺寸圖像

由於大多數前瞻性兒科研究表明，特發性SH通常是緩解或自我限製的過程，這些兒童的甲狀腺功能監測不應過於頻繁:每12個月，根據歐洲甲狀腺協會最近的指南[19］．

在特發性SH患兒的治療中，一個有爭議的問題是這些病例是否應該治療。補充L-T4有益的證據不足[15]，盡管這並不一定意味著缺乏益處[20.］．如果有潛在HT，可考慮治療，因為在這些病例中更有可能從SH發展為明顯的甲狀腺功能減退[12，14，18］．

HT相關SH的自然病程

在不同的兒童隊列中，HT表現時的甲狀腺功能可能存在顯著差異[8，9，21- - - - - -23］．兒童甲狀腺功能亢進是最常見的表現形式，其次是SH和明顯的甲狀腺功能減退[24］．在兒童HT表現時，可觀察到甲狀腺功能的進一步和較不常見的抱怨，包括顯性或亞臨床甲狀腺功能亢進[25，26］．

HT診斷時的甲狀腺功能主要取決於患者的年齡，年齡最小的兒童甲狀腺功能障礙的風險增加[4，24］．

在患有HT的兒童和青少年中，甲狀腺狀態隨時間的演變也可能相當不穩定[7，9，22，27，28]並且在HT診斷時受到TSH血清水平的顯著影響[7，15］．

根據最近的一份報告的結果，在最初甲狀腺功能正常的兒童和伴有SH的兒童中，都可以觀察到甲狀腺狀況進行性惡化的趨勢，盡管必須強調的是，患有HT的兒童的甲狀腺狀況預後並不一定不利[29］．事實上，在5年隨訪結束時，出現甲狀腺功能正常的患者中有57.1%仍保持甲狀腺功能正常，而最初SH患者中有40.6%的甲狀腺功能自發恢複正常[29］．然而，該研究的結果表明，與甲狀腺功能正常的患者相比，伴有SH的患者可能更容易隨著時間的推移發展成嚴重的甲狀腺功能障礙[29］．

根據這些關於HT相關性SH兒童甲狀腺狀態自然過程的研究結果，可能會提出在這些情況下甲狀腺功能監測應比特發性SH兒童更嚴格:每6個月[30.］．

在甲狀腺狀態隨時間惡化的病例中，不能初步排除補充L-T4的假設，特別是考慮到Svensson等人報告的令人鼓舞的數據。[31］．事實上，這些作者在對42名患有ht相關SH的瑞典兒童的回顧性研究中發現，在使用L-T4治療2年後，中位甲狀腺體積顯著減少[31］．

特納綜合征(TS) ht相關SH的自然病程

TS是最常見的染色體異常之一，已知與罹患aitd、乳糜瀉、1型糖尿病、白癜風和幼年特發性關節炎的風險增加有關[32- - - - - -37］．

在TS女孩中，HT是迄今為止最常見的自身免疫性疾病，據報道其相對患病率甚至高於同齡無TS女孩的普遍報道[32，34，35］．此外，另一種AITD，即格雷夫斯病(GD)，據報道在TS女孩中明顯高於兒科普通人群[32，38- - - - - -40］．

在伴有HT的TS女孩中，甲狀腺功能測試隨時間的自發演變似乎以甲狀腺狀態的顯著惡化為特征，無論是甲狀腺功能正常的兒童還是伴有SH的兒童[41］．這種自發的趨勢在有初始SH的TS女孩中尤其明顯，且與核型和其他因素無關[42］．就在最近，一項為期5年的前瞻性研究支持了這一推論[18]，這證實了與TS的關聯能夠通過增加甲狀腺功能隨時間惡化的風險來影響HT的進程[18］．根據這項研究的結果[18]，事實上，在隨訪結束時，沒有一個患有ht相關SH的TS女孩恢複到甲狀腺功能正常，大多數進展為明顯的甲狀腺功能減退(圖。2)．與有ht相關SH但沒有TS的兒童相比，這種演變模式明顯更嚴重(圖2)。2)．

圖2
圖2

在5年隨訪結束時，在橋本甲狀腺炎(HT)相關的亞臨床甲狀腺功能減退兒童(亞組B1)或特納綜合征(亞組B2)或唐氏綜合征(亞組B3)的三個亞組(根據文獻18的研究結果)中檢測到的甲狀腺功能主要生化圖像的患病率(%)

全尺寸圖像

綜上所述，根據TS相關HT自然病程的這些特點，所有TS患者都應按照TS共識研究小組的建議，在整個生命周期內持續監測甲狀腺功能[43］．

唐氏綜合征(DS) ht相關SH的自然病程

退行性椎體滑移是另一種相對常見的染色體病，已知與AITDs患病率的增加有關[16］．事實上，在DS患兒的臨床病史中，HT和GD都可能相對常見，可能是由於免疫係統失調，繼發抑製活性受損[44］．這一假設可以解釋與其他甲狀腺外自身免疫性疾病的共同聯係[45，46]，約65%的退行性椎體滑移患兒都有這種症狀[47］．在這些疾病中，與退行性椎體滑移最典型相關的是脫發[48］．

SH在退行性椎體滑移患兒中很常見，不應必然解釋為HT的結果。事實上，這也可能是由於甲狀腺功能調節的先天性改變[47]，據報道這是DS所特有的[49，50］．

就在最近，一項為期5年的隨訪研究調查了DS患兒ht相關SH的自然演變[18］．根據該前瞻性研究的結果，與退行性椎體滑移的聯係可能會影響HT的特殊生化過程[18］．事實上，如果將隨訪結束時的甲狀腺功能生化模式與5年前同一DS患兒的甲狀腺功能生化模式進行比較，幾乎所有患者都保持SH圖像，隻有少數患者恢複甲狀腺功能正常或進展為明顯的甲狀腺功能減退[圖]。2］．同樣值得注意的是，在患有HT相關SH的DS患兒中，有7.1%的HT隨著時間的推移而轉變為GD [18］．這並不奇怪，考慮到DS兒童可能容易隨著時間的推移表現出從HT到GD的表型變異，並隨後從甲狀腺功能減退到甲狀腺功能亢進波動[51］．

最後，退行性椎體滑移患者的另一個表型特點是這些個體自身免疫的臨床表現可能特別嚴重[52］．

SH與肥胖

甲狀腺功能異常常見於肥胖兒童[53］．特別是，這些個體中有7.5%的人可能患有SH [53］．肥胖兒童SH的嚴重程度主要取決於超重的程度，而SH患者的分布在性別和青春期前個體和青春期個體之間沒有差異[53］．

肥胖中SH的病理生理機製尚不清楚，盡管瘦素的作用已被提出[53］．事實上，肥胖患者的血清瘦素水平升高，一些報告表明瘦素可以影響下丘腦對TSH產生的調節[54］．然而，由於SH往往在體重減輕後恢複，因此它似乎是超重狀態的可逆並發症，不能被認為是肥胖的原因[53］．因此，肥胖兒童應避免任何激素治療，在這些情況下，甲狀腺功能監測也不應過於嚴格，因為發展為明顯的甲狀腺功能減退的風險不高。事實上，必須考慮到肥胖兒童的FT3血清水平經常升高，這可能是由於體重增加後的二次適應過程[53］．這可以防止肥胖兒童SH發展為明顯的甲狀腺功能減退的風險。

結論

輕度和特發性SH的長期預後通常是良性的。補充L-T4有益的證據不足，盡管這並不一定意味著沒有益處。如果有潛在的HT，甲狀腺功能監測必須更加嚴格，因為在這些情況下更有可能從SH發展到明顯的甲狀腺功能減退。

與TS或DS的關聯進一步損害ht相關SH的結果。

縮寫

AITDs:

自身免疫性甲狀腺疾病

DS:

唐氏綜合症

GD:

甲狀腺機能亢進

HT:

橋本氏甲狀腺炎

承憲:

亞臨床甲狀腺功能減退

TS:

特納綜合征

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    文章中科院穀歌學者

下載參考

致謝

沒有提供確認。

資金

考慮到目前是一篇評論，不需要經費。

作者的貢獻

(富戴勞和助教組織了材料，並準備了在不同部分的分發;MV和GS撰寫了論文;GZ已經準備好圖形;SS和DC收集了參考資料)。稿件中所列的每一位作者均已看到並批準了當前版本稿件的提交，並對稿件承擔全部責任。

相互競爭的利益

作者宣稱他們之間沒有利益衝突。

發表同意書

我們已經獲得了患者父母的知情同意。

作者信息

作者及隸屬關係

  1. 墨西拿大學成人和兒童人類病理學係，via Consolare Valeria, 98125，墨西拿，意大利

    Mariella Valenzise, Tommaso Aversa, Giuseppina Zirilli, Giuseppina Salzano, Domenico Corica, Simona Santucci和Filippo De Luca

作者
  1. 馬麗拉Valenzise
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  2. 托馬索的男嬰
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  3. Giuseppina Zirilli
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  4. Giuseppina Salzano
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  5. 多梅尼科Corica
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  6. 西蒙娜聖托西
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  7. 菲利波·德·盧卡
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相應的作者

對應到菲利波·德·盧卡．

權利和權限

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引用本文

瓦倫澤，M.，阿維薩，T.， Zirilli, G.。et al。兒童亞臨床甲狀腺功能減退症隨時間演變的影響因素分析。兒科J醫院43， 2(2017)。https://doi.org/10.1186/s13052-016-0322-z

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關鍵字

  • Chromosomopathies
  • 唐氏綜合症
  • 橋本氏甲狀腺炎
  • 甲狀腺功能
  • 甲狀腺的地位
  • 特納綜合征

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ISSN: 1824 - 7288

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