用心得安治療嬰兒血管瘤的幼兒心髒驟停:一例報告

背景

普萘洛爾已成為複雜嬰幼兒血管瘤(IH)的一線治療藥物，迄今為止顯示出良好的風險-收益關係。

案例展示

我們報告的情況下，一個蹣跚學步，心得安，誰遭受心髒驟停在急性病毒感染。她有神經介導性暈厥進展為心髒驟停，可能是由於脫水、β -阻滯和可能是個體對血管-迷走神經現象的易感性等並發因素。事實上，一個重要的屏氣咒的曆史與迷走神經過度活躍是一致的。

結論

使用普萘洛爾治療IHs的患者數量將會增加，分享經驗將有助於更好地確定這種藥物的安全性。

嬰兒血管瘤(IH)是兒童最常見的血管腫瘤，影響約5%的嬰兒。它們是良性腫瘤，通常出現在生命的最初幾周，它們會經曆一個持續幾個月的快速增殖階段，然後才開始緩慢的退化階段。許多這些病變會自動消退，殘留很少。盡管如此，有些腦瘤的大小和/或位置可能具有重要的功能意義，因此值得治療。自從發現心得安能明顯減少血管瘤以來，它在高風險血管瘤的治療中發揮了主要作用，到目前為止，它已顯示出良好的風險-收益情況[1］．

2014年，FDA(食品和藥物管理局)和EMA(歐洲藥品管理局)批準了一種專門用於治療IH的兒童普萘洛爾配方(Hemangeol/Hemangiol)。

我們報告的情況下，一個蹣跚學步誰遭受心髒驟停，同時治療心得安為IH。

一個14個月大的白人女學步兒童被推薦到兒科皮膚科服務的寬IH肩胛間背部區域。病變出現在出生後，並在頭幾個月迅速生長。她首先在另一個治療中心接受了激光治療，但沒有成功。在檢查中，血管瘤被描述為顯著的大小，緊張和尚未顯示明顯的退化跡象。由於患處的位置不舒服，當孩子仰臥時，患處會暴露在可能的創傷以及壓力和摩擦之下。1)．即使她不再是嬰兒，她也被認為符合醫療標準，以避免可能的並發症和具有潛在審美損害的自發退化。決定嚐試口服β -受體阻滯劑。

一個在開始用心得安治療之前b密集的後續。c37天隨訪

全尺寸圖像

病史和體格檢查對心髒問題無顯著影響;總之，她做了心電圖和超聲心動圖檢查，結果都很正常。開始時的治療劑量為0.5 mg/kg/死亡(每日兩次)，然後在住院兩天期間增加到2 mg/kg/死亡的目標劑量，以監測專家組建議的可能的副作用(特別是緩緩、低血壓)[2］．這種藥的耐受性很好，所以她出院回家了。普萘洛爾由藥劑師根據醫生處方配製成溶液(1mg /ml)。通知家長在胃腸道感染或任何其他減少口服攝入量的情況下保持治療，以避免低血糖的風險。在開始治療後8天和37天的兩次隨訪中記錄了對治療的反應是顯著的(圖。1 c)．

治療40天後，孩子出現了上呼吸道感染。幾天後，據報告她感到有些疲勞，食欲不振，口服液體攝入量減少。父母原計劃停止服用晚上的普萘洛爾，但在早晨服用後8小時，孩子在排便時昏倒，沒有恢複意識。緊急醫療服務中心(EMS)接到了電話，一位訓練有素的鄰居在幾分鍾內開始了胸部按壓。到達時，EMS發現她的心髒停止跳動，並進行了心肺複蘇20分鍾後才恢複自發循環。她到達兒科ICU時血流動力學穩定，不需要肌力支持。血檢顯示高鈉血症(Na 156 mmol/L)，其他電解質及血糖均在正常範圍內。血紅蛋白正常(121 g/L, MCV 78.4 fL)。白細胞計數不顯著(7700/uL)， CRP僅輕度升高(16 mg/L)。從鼻拭子中分離到腺病毒和鼻病毒。 Parents provided us with the bottle of propranolol solution whose concentration was tested and confirmed to be correct. Twelve hours after admission she developed status epilepticus despite all neuroprotective strategies were taken. A brain MRI revealed severe diffuse hypoxic-ischemic injuries. ECGs, ECG-Holter, echocardiogram were confirmed to be normal. She tested negative for known mutations in a panel of 86 genes causing cardiomyopathies and channelopathies implicated in arrhythmias (Table1)．她還接受了可能導致普萘洛爾代謝變慢的基因多態性的檢測(表2)．她被發現攜帶4個單核苷酸多態性(SNP)基因編碼的酶參與I期(CYP2D6, CYP2C19)和II期(UGT1A7, UGT2B7)代謝，和一個基因(ORM1)編碼的血漿蛋白(α -1-lacid糖蛋白1)參與許多藥物的結合和運輸。

值得注意的是，出現了頻繁的蒼白和青色屏氣咒(BHS)。

入院後第15天轉出ICU。事件發生55天後，她終於出院，神經係統預後不良，包括痙攣性四肢癱、癲癇和嚴重認知障礙。

我們報告的情況下，一個14個月大的幼兒口服心得安治療IH，在病毒性疾病期間，遭受心髒驟停，導致嚴重的神經結局。據我們所知，隻有另一份關於毛細支氣管炎兒童在服用心得安治療IH時心髒驟停的報告[3.］．

最近發表的隨機對照試驗[4]已經證實口服普萘洛爾3毫克/公斤/天，持續6個月是有效的。在本研究中，隻有1例使用心得安的患者(1/401)在小腸結腸炎的情況下發生了嚴重的不良事件，如心動過緩。隨後，美國兒科學會發布了診斷和管理IHs的綜合指南[5］．作者報告了心得安是如何成為複雜IHs的一線藥物的。全麵的病史和體格檢查，特別是心髒和呼吸問題，是調查兒童是否適合治療的必要條件。盡管許多臨床醫生更喜歡進行心電圖檢查，甚至是心髒科會診，但麵對不顯著的心髒病史和檢查，心髒篩查的價值似乎有限。報道的禁忌症有竇性心動過緩、低血壓、心傳導阻滯、心力衰竭、心源性休克、反應性氣道、低血糖、對藥物過敏。最常見的副作用是腹瀉，睡眠障礙，四肢發冷，反應性氣道，低血糖。可預測的重要風險如支氣管痙攣、心動過緩、低血壓和低血糖是罕見的，很少導致治療中斷。值得注意的是，就目前而言，還沒有關於如何開始治療和如何監測副作用的精確指南。然而，在最近的出版物中，作者建議從0.5-1毫克/公斤/天開始，然後緩慢而謹慎地增加0.5-1毫克/公斤/天，在幾周內達到2-3毫克/公斤/天的目標劑量。應在第一次攝入後的2-3小時內和每次增加劑量時監測心率和血壓。 Suggestions to initiate the treatment as inpatients are made only for infants younger than 2 months, weight less than 2000 g, infant with inadequate social support, or comorbidities [6，7］．

我們在這裏報告一例嚴重的心髒不良事件，在其他健康的兒童治療IH心得安。我們認為心髒驟停是多種因素不幸結合的結果。患者出現間歇性憋氣，盡管通常是良性情況，但它可能與神經介導(血管迷走神經)現象有關[8］．事實上，痛苦或痛苦的事件可能引起迷走神經介導的心髒抑製，導致長時間的心髒停搏，通常因逃避連接搏或竇性節律恢複而終止。甚至有報道稱，使用起搏器成功治療複雜的重度BHS [8，9，10］．病人做了Valsalva手術引發了神經介導性暈厥很可能她沒能恢複過來因為她脫水和β阻滯導致病情發展為心髒停搏。最後，患者可能是一個較慢的藥物代謝者，因此保持了高於預期的血漿濃度。她的CYP2D6變異與酶活性降低的表型相關[11，12，13]，但我們不知道我們識別的其他snp的影響，我們隻能推測它們可能會影響心得安的藥代動力學。但值得注意的是，在自發循環恢複後，她並沒有表現出受體阻滯劑中毒的跡象(即低血壓、心動過緩、心電圖異常、低血糖)。

使用全身β -受體阻滯劑治療IHs的患者數量預計將會增加，一些臨床醫生甚至可能考慮將這種有效的治療提供給超出增殖期的兒童。事實上，在5個月大的嬰兒(就我們的病例而言)適應症外使用心得安在文獻中經常被描述為成功的[14，15，16，17］．因此，使用這種藥物的經驗正在積累，我們將獲得越來越多關於其有效性的信息[18]及其可能的副作用。如果有更多此類嚴重不良事件被報道，我們認為應該討論更嚴格的適應症和禁忌症。

與此同時，如果對6個月以上的兒童進行治療，則需要調查是否有過屏氣咒的曆史。我們認為，這組兒童應該非常謹慎的治療，因為他們有更高的風險發展迷走神經介導的心動過緩。

值得討論的是，是否應該在開始治療後延長監測時間超過幾個小時，以及是否在達到目標劑量後考慮進行Holter-ECG檢查，以發現可能的發作性心動過緩，從而提示減少劑量或停止治療。

正如已經建議的，重要的是要強烈建議父母在治療期間尋求醫生的意見和隨訪，如果出現並發感染;在口服喂養不良、腹瀉和支氣管炎/細支氣管炎的情況下，應暫時停止使用心得安治療。［5，6］

黑洞:

呼吸著法術

心電圖:

心電圖

加護病房:

重症監護室

IH:

嬰兒血管瘤

SNP:

單核苷酸多態性

Irene A.B. Giovannini博士對病人的護理做出了貢獻，並參與了手稿的撰寫。

資金

此手稿無外部資助。

數據和材料的可用性

數據共享不適用於本文，因為在當前的研究中沒有生成或分析數據集。

作者和聯係

1. 婦女和兒童健康科，帕多瓦大學醫院兒科重症監護室，途經Giustiniani 3,35128，帕多瓦(PD)，意大利

   阿爾維塞·托索尼和安德裏亞·佩特納佐

2. 意大利威尼斯“戴爾安傑洛”醫院兒科皮膚科

   馬裏奧卡托尼

3. 研究與創新公司，帕多瓦，意大利

   莫裏吉奧裝飾板材Carbonare

4. 意大利帕多瓦大學醫院婦女和兒童健康、小兒神經病學和神經生理學科

   Giorgio Perilongo和Stefano Sartori

貢獻

AT收集信息，起草初稿。MDC進行了分子遺傳學分析，嚴格審查和修改了手稿。MC、AP、GP、SS對手稿進行了嚴格的審閱和修改。所有作者閱讀並批準了最終稿件。

相應的作者

對應到Alvise Tosoni．

倫理批準和同意參與

根據我們的機構研究倫理委員會不適用。

同意出版

發表意見已取得家長同意。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

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