甲潑尼鬆龍琥珀酸鈉致短腸綜合征和牛奶過敏兒童過敏性休克1例

背景

含有乳糖的甲基強的鬆龍琥珀酸鈉的藥物，可能含有微量的牛奶蛋白(CMP)，可能導致過敏反應或影響對致敏患者急性過敏反應的治療。

案例展示

我們描述了一個不尋常的病例，1歲兒童受短腸綜合征和嚴重的牛奶過敏(CMA)和過敏反應的曆史，由於靜脈給藥甲基強的鬆龍琥珀酸鈉(甲醇40 mg，輝瑞)。患者因嚴重呼吸衰竭入院，最初使用甲基強的鬆龍(Urbason 40mg，賽諾菲安萬特)治療，然後使用甲基強的鬆龍琥珀酸鈉(溶解美卓40mg，輝瑞)。靜脈注射第二種類固醇後，立即發生過敏反應並停止治療。需要服用抗組胺劑和腎上腺素，症狀得到緩解。

結論

對牛奶高度敏感的兒童在通過與口服不同的給藥途徑接觸CMP後也可能出現嚴重的過敏反應。食物過敏的患者需要特別注意藥物的處方和配方。

牛奶過敏(CMA)是最常見的食物過敏之一，影響5歲以下兒童的比例高達3.8% [1］．根據歐洲過敏反應登記處，牛奶是兒童和青少年過敏反應的主要誘發物之一[2］．受短腸綜合征(SBS)影響的患者似乎更容易發生慢性腸綜合征[3.］．

由於特應性狀態和/或支氣管高反應性，一些兒童可能會在通常使用皮質類固醇治療的呼吸道感染期間反複發作急性喘息。國際準則，例如全球哮喘行動(GINA) [4]及由英國胸科學會所作的檢查[5]建議早期使用全身皮質類固醇(潑尼鬆、潑尼鬆、甲基潑尼鬆、氫化可的鬆)治療急性哮喘，因為它已被證明可降低住院率、住院時間和出院後複發率。

在本論文中，我們描述了一例1歲兒童受SBS影響，有嚴重的CMA和過敏反應的曆史，由於靜脈給藥甲基-潑尼鬆龍琥珀酸鈉(溶美卓洛40 mg，輝瑞)治療病毒性呼吸係統疾病。

1例1歲男性患者，表現為發熱、咳嗽、呼吸困難。在臨床檢查中，他有蒼白的臉，鼻擴和肋間回縮。體格檢查發現他的胸部有廣泛的裂紋和喘息，x光檢查結果提示有肺炎。除了鼻咽吸出的呼吸道合胞病毒A PCR陽性外，實驗室數據不顯著。

該兒童受到多畸形綜合征的影響，他過去的病史包括壞死性小腸結腸炎和受累腸道的廣泛切除。由於切除後剩餘腸長較短，患者發生了SBS，需要長期的腸外營養結合胃造口管給予腸內營養。在4個月大時，他經曆了通過胃造口術給予牛奶蛋白的過敏反應;α-乳清蛋白(13.5 kU/L)、β -乳球蛋白(91.9 kU/L)和酪蛋白(>100 kU/L)的特異性ige水平證實了對CMP的敏化。建議避免牛奶和乳製品，建議使用廣泛水解奶粉進行腸內營養。

由於住院期間呼吸困難，共病和不穩定的臨床平衡，盡管病毒感染，仍使用呱拉西林/他唑巴坦抗生素治療。此外，由於在病毒感染導致急性呼吸係統惡化的情況下支氣管痙攣的嚴重程度，治療中加入了乳糖無甲基潑尼鬆龍(Urbason 40 mg，賽諾菲-安萬特)。

經過兩天無副作用的治療後，由於暫時缺乏可用性，患者使用甲基強的鬆龍琥珀酸鈉(溶美卓40 mg，輝瑞)代替Urbason。

在第一次靜脈注射類固醇治療的幾分鍾內，患者出現喘息和廣泛性蕁麻疹。經靜脈注射抗組胺藥後症狀消退。

因為在使用類固醇之前使用了抗生素治療，懷疑對呱拉西林/他唑巴坦的過敏反應，因此停用了抗生素。類固醇治療保持不變，在第二次靜脈注射10mg甲基強的鬆龍琥珀酸鈉幾分鍾內出現了巨大蕁麻疹、眼瞼水腫、緊致喉痙攣和嚴重呼吸困難的過敏反應。停止類固醇治療，給予腸外抗組胺和腎上腺素，症狀迅速緩解。

采用Phadia CAP RAST係統檢測總IgE和血清特異性IgE抗體，在住院期間進行Phadia診斷(檢測下限為0.35 UA/mL，檢測上限為100 UA/mL)，總IgE (687 kU/L)、α-乳清蛋白IgE (22.3 kU/L)、β -乳球蛋白IgE (92.7 kU/L)和酪蛋白IgE (>100 kU/L)升高。

基於明確的臨床病史和實驗室檢查結果，我們假設medrol - 40mg是過敏反應的原因，並重新開始之前的抗生素和類固醇治療，沒有副作用。由於近期有嚴重的全身性反應史，未進行含乳糖製劑的診斷性藥物挑戰。然而，在可疑反應4周後，分別以20 mg/ml和2 mg/ml濃度使用純甲基-潑尼鬆龍琥珀酸鈉進行皮膚刺痛試驗和皮內試驗，證實了上述假設[6]: 40毫克配方的試驗呈陽性，125毫克配方的試驗呈陰性。通過SDS-PAGE和免疫印跡法評估了10個不同批次的相關產品(溶解美卓爾40 mg，輝瑞)中潛在致敏牛奶蛋白的存在。我們在所有十個批次的樣品中檢測到牛奶蛋白的痕跡，證實了我們的牛奶過敏原汙染的假設。

很少有論文表明CMP可能存在於某些類固醇製劑中。過敏性牛奶患者靜脈注射甲基強的鬆龍琥珀酸鈉(40 mg)的過敏反應已在兒童人群中被描述過[7，8，9］．靜脈注射的甲氧苄醇有五種腸外配方，但隻有40mg配方中含有牛源乳糖作為輔料，正如藥物技術文件中所示。即使這種雙糖糖在受影響的CMA患者中是相對安全的，40mg小瓶的溶解美卓爾中的乳糖也含有微量的CMP。這就解釋了對這種類固醇製劑的過敏反應，以及在我們的病例中由於腸外給藥途徑而導致的直接演變。此外，我們的患者有SBS作為誘發CMA的潛在條件。SBS患者發生CMA的風險高於一般人群[3.]，由於某些特定的病理生理特征。這些患者由於早期消化性消化不完全，消化能力較低，所以飲食中的蛋白質殘留物可能會成為過敏原。關於使用抗酸藥物的研究也支持了這一概念，這些研究清楚地將胃功能損害與對口服蛋白質和藥物的致敏聯係起來[10］．

因此，當嚴重的牛奶過敏患者需要藥物治療時，隻應該使用完全不含乳糖的製劑，特別是當它是靜脈注射的時候。此外，在配方變更的情況下，還需要驗證輔料中是否含有過敏原。

在我們的病例報告中，我們想強調的是，對牛奶過敏的兒童不應食用無乳糖飲食，這類患者必須避免食用含有微量CMP的乳糖食物或藥物。

最好是製藥公司確保這些藥物在所有配方中都沒有殘留CMP。根據這些線索，歐洲藥品管理局(EMA)最近開始審查與注射藥物相關的急性過敏反應，這些藥物含有牛奶中的乳糖，會導致致敏患者的過敏反應[http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Lactose_of_bovine_origin_31/Recommendation_provided_by_Pharmacovigilance_Risk_Assessment_Committee/WC500230921］．對這些病例的回顧旨在評估降低嚴重過敏反應風險的措施。

當這些藥物用於治療嚴重的過敏反應時，牛奶蛋白的含量沒有被認為是安全的。由於甲基強的鬆龍用於治療緊急情況下的嚴重過敏反應，患者的過敏史可能並不總是被調查的細節，已證實從製劑中去除CMP是最大限度減少任何風險的最有效方法[http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2017/07/news_detail_002790.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1］．

我們希望我們的案例可以有助於確定必要的措施，降低過敏性反應的風險，也在特殊人群。

食物過敏的有效管理包括避免食物過敏原和指導使用自我注射腎上腺素。然而，患者和他們的父母必須意識到，其他給藥途徑的過敏原可以引起嚴重的反應。醫生必須更徹底地向病人和他們的父母說明他們的過敏情況，最重要的是詳細說明所有致敏原的相關名稱。對牛奶致敏患者中可能含有CMP的藥物的處方也必須給予高度重視。

CMA:

牛奶過敏

CMP:

牛奶蛋白質

教育津貼:

歐洲藥品局

吉娜:

哮喘全球倡議

SBS:

短腸綜合征

不適用。

資金

這項研究沒有申請資助。

數據和材料的可用性

所有數據都包含在這篇已發表的文章中。

作者和聯係

1. 意大利羅馬巴比諾兒童醫院兒科學術部呼吸科Gesù

   Federica Porcaro, Maria Giovanna Paglietti, Francesca Petreschi, Alessandra Schiavino, Valentina Negro & Renato Cutrera

2. 意大利羅馬兒童保健中心，Bambino兒童醫院人工營養部Gesù

   安東內拉·Diamanti·拉斯泰利

3. 意大利羅馬，意大利紅十字會兒童醫院，兒科學術部，兒科過敏科Gesù

   瓦倫蒂娜·佩科拉和亞曆山德羅·菲奧奇

貢獻

FPorcaro收集數據，管理病人，起草手稿。MGP對數據采集、患者管理、對稿件進行批判性修改做出了貢獻。AD參與了數據采集、患者管理、手稿起草。FPetreschi對數據采集、患者管理、對手稿進行批判性修改做出了貢獻。AS對數據的獲取、對患者的管理、對手稿的批判性修改做出了貢獻。VN積極參與數據采集，對稿件進行了批判性的修改。副主任負責數據采集，管理病人，批判性地修改手稿。AF參與數據采集，監督數據收集，對稿件進行批判性修改。RC協調和監督數據收集，嚴格審查手稿。所有作者閱讀並批準了最終稿件。

相應的作者

對應到Federica Porcaro．

倫理批準和同意參與

不適用。

同意出版

本病例報告的發表取得了患者父母的書麵知情同意。本雜誌主編可查閱該書麵同意書的副本。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

出版商的注意

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