急診部兒科頭部損傷評估和處理的意大利指南

客觀的

我們的目的是製定基於證據的建議，以幫助醫生在評估和管理16歲以下的兒童在急診科(ED)接受鈍性頭部創傷後，無非意外傷害嫌疑的決策。

方法

這些指南是由意大利兒科急診醫學會委托製定的，包括對2005年以來發表的文獻的係統回顧和分析。在兒科、兒科急診醫學、兒科重症監護、神經外科和神經放射學等領域具有專業知識和經驗的醫生，以及一名有經驗的兒科護士和一名家長代表是準則工作組的組成部分。

直接感興趣的領域包括1)急診室的初始評估和穩定，2)急診重要的臨床創傷性腦損傷的診斷，3)急診的管理和處置。指南沒有對可能相關的頸椎損傷的識別和處理提供具體指導。全文中注明了其他排除事項。

結論

指南文件以摘要和廣泛的形式報告了指導醫生在評估因鈍性頭部外傷而就診於急診科兒童時的建議。

初步評估和穩定

1. 1.

   臨床醫生必須遵循ABCDE方法，根據ATLS/PALS/EPALS原則對所有嚴重頭部創傷兒童進行初步評估和管理(證據質量:X;推薦強度:強烈推薦)

2. 2.

   在急診科就診的兒童有嚴重的鈍性頭部外傷和顱內壓增高的跡象時，應考慮使用高滲鹽水進行高滲治療(證據質量:B;推薦強度:中等推薦)

3. 3.

   a)在嚴重頭部外傷後出現顱內壓症狀的兒童就診時，臨床醫生應避免過度換氣(證據質量:C;推薦強度:中度推薦);

   b)在急診科就診的兒童在嚴重頭部外傷後有腦疝的征兆，臨床醫生可以考慮將過度通氣作為一種臨時措施，以迅速降低顱內壓，以增加患者接受挽救生命的幹預的機會(證據質量:D;推薦強度:弱推薦)

4. 4.

   在急診科出現嚴重鈍性頭部創傷的兒童，不應使用類固醇(證據質量:B;推薦強度:強烈推薦)

5. 5.

   對於出現嚴重鈍性頭部外傷的兒童，不應在急診科開始低體溫治療(證據質量:A;推薦強度:強烈推薦)

臨床重要創傷性腦損傷的診斷

CT掃描的決策

1. 6.

   a)內科醫生應對所有GCS < 14就診於急診科的頭部受傷兒童進行頭部CT(證據質量:a;推薦強度:強烈推薦)

   b)醫生應使用與年齡相適應的PECARN算法來協助他們對GCS≥14的兒童進行頭部CT掃描的決策(證據質量:a;推薦強度:強烈推薦)。

   c)對於臨床重要創傷性腦損傷(ciTBI)中危兒童，醫生應根據年齡合適的PECARN算法優先進行初步觀察，而不是CT掃描，特別是在存在孤立發現的情況下(證據質量:A;推薦強度:強烈推薦)

2. 7.

   對於有心室分流的兒童，如果有輕微的頭部創傷，且沒有PECARN預測創傷性腦損傷，且既往無其他危險因素，臨床醫生應傾向於初步觀察，而不是常規的立即CT掃描(證據質量:B;推薦強度:中等推薦)

重複CT掃描

1. 8.

   臨床醫生應避免對GCS 14-15和初次CT無臨床顯著顱內損傷的兒童進行常規重複CT掃描。應在仔細監測神經係統狀況並谘詢神經外科醫生的基礎上決定是否重複CT(證據質量:C;推薦強度:弱推薦)

其他成像

1. 9.

   對於因輕微顱腦損傷就診的兒童，臨床醫生不應將顱骨x線片作為臨床重要創傷性腦損傷的篩查工具。(證據質量:B;推薦強度:強烈推薦)

2. 10.

   a)對於頭部外傷後急診就診的嬰兒，臨床醫生不應常規使用經囟門超聲診斷顱內損傷(證據質量:D;推薦強度:弱推薦)

   b)在輕度頭部外傷兒童中，臨床醫生可以選擇使用定點超聲來識別顱骨骨折並定義其特征(如凹陷、分離)(證據質量:b;推薦強度:中等推薦)

3. 11.

   臨床醫生不應常規使用近紅外光譜(NIRS)技術設備來篩查顱內血腫，以評估因頭部創傷而就診於急診科的兒童。(證據質量:C;推薦強度:弱推薦)

管理和處置

觀察

1. 12.

   a)對於臨床重要創傷性腦損傷(ciTBI)中危兒童，急診醫生應根據年齡合適的PECARN算法優先進行初步觀察，而不是CT掃描，特別是在存在孤立發現的情況下。(證據質量:B;推薦強度:強烈推薦)

   b) ED醫生如果選擇觀察先前健康的3個月大的>的兒童，在輕微頭部外傷後發生ciTBI的PECARN中等風險，應從受傷時間起觀察這些患者至少4-6小時。(證據質量:C;推薦強度:弱推薦)。

   c)選擇觀察3個月以下的輕度頭部外傷後ciTBI PECARN中度風險嬰兒的急診醫生應考慮觀察24小時。(證據質量:D;推薦強度:弱推薦)。

   d)頭部外傷後需要在急診科觀察的兒童應由有資格為兒童提供護理的臨床人員進行適當監測。(證據質量:D;推薦強度:弱推薦)。

   e)急診醫生不應重複CT掃描和/或僅為神經係統觀察既往健康且首次頭部CT無顱內損傷的兒童而住院，除非出現持續症狀或臨床惡化。(證據質量:;推薦強度:強烈推薦)。

神經外科谘詢

1. 13.

   a)在發生輕微頭部創傷並有神經外科幹預史(而非單獨放置心室分流術)的兒童就診於急診科時，考慮到幹預的類型和時間，臨床醫生可能需要進行神經外科會診，以幫助支持ct掃描決策。(證據質量:D;推薦強度:弱推薦)

   b)急診醫生必須與神經外科醫生討論CT掃描上所有創傷性損傷兒童的護理，(不包括不複雜的孤立性線性顱骨骨折)。對於出現嚴重頭部創傷的兒童，急診科醫生應盡快通知神經外科醫生，最好是在CT掃描之前。(證據質量:X;推薦強度:強烈推薦)。

跨基礎轉移

沒有CT掃描的中心

1. 14.

   a)在沒有CT可用的中心工作的急診科醫生應將所有出現頭部外傷、GCS < 14或PECARN高風險的ciTBI兒童轉到具有神經外科能力的兒科轉診中心。(證據質量:;推薦強度:強烈推薦)

   b)在沒有CT可用性的中心工作的ED醫生應考慮將PECARN中等風險的ciTBI兒童轉診到兒童轉診中心，最好具有兒童神經外科能力。轉院的決定應考慮到適當的臨床監測資源的可用性、兒童的年齡(應優先轉院小於3個月的兒童)和醫生經驗。(證據質量:D;推薦強度:弱推薦)。

中心有CT掃描，但沒有神經外科

1. 15.

   a)在有CT能力但沒有神經外科的中心工作的ED醫生必須遵循當地醫療係統網絡的指導方針，以決定將中-重度頭部創傷兒童轉移到轉診中心。每個區域係統都需要製定指導方針和協議，以確保安全、及時和適當地將這些兒童轉院。(證據質量:X;推薦強度:強烈推薦)

   b)在有CT可用的中心，但沒有神經外科，隻有在圖像質量良好且容易轉移到轉診中心的情況下，在穩定後，ED醫生可以對中-重度頭部創傷兒童進行頭部CT掃描。(證據質量:D;推薦強度:弱推薦)。

   c)在有CT但沒有神經外科的中心，輕度頭部創傷兒童應根據本指南中先前提供的CT掃描決策(KAS 6)和神經外科會診請求(KAS 13)的建議進行治療。急診科醫生應盡可能使用遠程放射學，與神經外科轉診單位討論CT顯示的創傷性腦損傷患兒的轉移。(證據質量:B;推薦強度:強烈推薦)。

   d)在有CT能力但沒有神經外科的中心工作的ED醫生，當轉診中心沒有適當的臨床觀察資源時，應將需要臨床觀察的輕微頭部創傷兒童轉診到兒科轉診中心。(證據質量:X;推薦強度:強烈推薦)。

   e)在具有CT能力但不具備神經外科能力的中心工作的ED醫生應轉診到兒童轉診中心，最好是具有兒童神經外科能力的轉診中心，如果轉診中心沒有熟練的兒童鎮靜工作人員，則需要進行CT掃描的輕微頭部創傷兒童(證據質量:X;推薦強度:強烈推薦)。

從急診科出院

1. 16.

   a)急診科醫生應確保先前健康的頭部外傷兒童在出院前符合以下標準，無論是在初步評估後還是在一段時間的觀察後:

   1. 一個。

      GCS 15

   2. b。

      症狀無症狀或明顯改善

   3. c。

      正常的神經檢查

   4. d。

      沒有虐待兒童的嫌疑

   5. e。

      可靠的照護者和能夠輕鬆返回急診室

   6. f。

      沒有其他需要入院的傷

用於做過頭部CT掃描的兒童

1. g。

   正常表現或存在孤立的線狀顱骨骨折

2. h。

   基於神經外科會診，CT顯示顱內輕微損傷

(證據質量:X /;推薦強度:強烈推薦)

• b)從急診科或急診科觀察病房出院時，急診科醫生應向頭部外傷兒童及其照護者提供口頭和書麵出院建議。

所提供的建議應包括:

1. 一個。

   需要醫學檢查的體征和症狀

2. b。

   建議一個負責的成年人應該在創傷後的24小時內對患者進行監護

3. c。

   詳細說明頭部創傷後持續或延遲症狀的可能性，以及如果出現持續症狀應聯係誰

4. d。

   有關腦震蕩兒童重返學校和重返運動的信息

(證據質量:B;推薦強度:強烈推薦)

在發達國家，傷害是兒童死亡和殘疾的主要原因，頭部傷害是最常見的傷害類型[1，2]，也是送往急診科最常見的原因之一[3.］．在美國，每年有60萬至70萬兒童在急診科接受鈍性頭部創傷的評估，而且隨著時間的推移呈上升趨勢[4，5］．然而，絕大多數(95%)這些傷害的嚴重程度都很輕[2］．

對於少數嚴重頭部創傷兒童，臨床管理必須集中於患者的快速和有效的生理穩定，以避免繼發性腦損傷，其次是及時識別可能受益於神經外科幹預和/或神經保護策略的顱內損傷[6］．

對於大量輕度頭部創傷的兒童，在急症室的初步評估和處理旨在早期識別顱內損傷，如果不及時識別，可能導致神經係統預後不良[3.］．

2002年，意大利兒科急診醫學學會(SIMEUP)發表了經修訂的意大利文指南，指導因頭部外傷來到急診科的兒童的初步評估和處理[7］．從那以後，關於這個主題的大量文獻已經出版。單個機構的協議和臨床實踐指南已經單獨更新，以反映新的可用證據，導致全國各地的管理異質性。通過使用國家指南減少實踐中的差異，可以幫助優化資源利用，同時確保最佳的患者護理。

這些指南的目標是通過最新的循證指南來幫助醫生做出決策，以評估和管理16歲以下的兒童在鈍性頭部創傷後來到急診科。本指南適用於在兒童受傷後24小時內到急診科就診的兒童和成人醫生。

本文檔不會專門討論可能與頭部創傷相關的頸椎損傷的評估和處理。

有頭部創傷和出血障礙病史的兒童的管理將在本指南的單獨補充中討論。

該指南並不是作為評估和管理急診科頭部創傷兒童的唯一指導來源。

本指南采用循證方法評估已發表的文獻，以提供循證的關鍵行動聲明[8］．

2013年4月，SIMEUP召集了一個新的小組委員會來製定這些指導方針。準則製定小組包括四名兒科急診醫生、一名兒科醫生、一名兒科強化科醫生、一名神經外科醫生、一名神經放射科醫生、一名兒科護士和一名家長代表。

所有小組成員都有機會宣布任何潛在的衝突。所有作者都沒有利益衝突需要披露。參與準則過程是自願的，沒有報酬。SIMEUP提供了旅行援助。

尋找證據的工作包括指南以及初級和二級醫學文獻。

檢索了下列數據庫，以查找關於這一主題的最近有關指南:

• 國家指南信息交換中心(www.guideline.gov）

• 國家卓越健康和護理研究所(www.nice.org.uk）

• 蘇格蘭校際指南網絡(SIGN) (www.sign.ac.uk）

• 新西蘭指南小組(NZGG) (https://www.health.govt.nz/publications/）

• 澳大利亞國家衛生和醫學研究理事會(www.nhmrc.gov.au）

• 意大利衛生指南數據庫(www.snlg-iss.it）

在PubMed和The Cochrane Library電子數據庫上檢索初級和中級醫學文獻。使用MeSH術語和自由文本是為了最大化搜索策略的靈敏度，並包括在搜索時沒有進行MeSH索引的最新文章。根據內容領域專家的反饋，我們進行了進一步的調整，這些專家最能識別在原始搜索中遺漏的已知相關文章。所有的搜索僅限於英語和兒童年齡(出生到18歲)。相關論文從係統綜述或薈萃分析、隨機對照試驗、觀察性研究、病例係列和病例報告中選擇。敘事評論、社論和給編輯的信被排除在外。首先根據標題/摘要進行篩選，通過閱讀全文確定相關論文。結果由參考文獻列表中確定的文獻或同行推薦的文獻補充。如果關注的人群小於16歲，或如果年齡上限超過16歲，但大多數患者小於16歲，則納入研究。每個部分使用的搜索策略在在線補充附錄中報告。

根據gg的決定，在考慮到現有資源的情況下，文獻綜述旨在為涵蓋2005年2月15日至2015年2月15日期間的大多數指南建議確定一個證據基礎。參考所選指南的係統文獻綜述的結果，以確定在我們的搜索策略日期限製之前發表的相關論文，如文本中所述。在戰略結束日期之後添加到數據庫的任何研究都不包括在內，除非文本中有具體說明。

GDG遵循美國兒科學會的政策聲明"臨床實踐分類建議" [8]的建議水平(圖。1)．每個關鍵的行動陳述都表明了證據的水平、利弊關係和建議的強度。

當證據質量不佳、相互矛盾或缺失時，GDG根據證據和專家共識起草建議。製定基於共識的建議的考慮因素包括潛在危害和益處之間的平衡，與益處相比的經濟或成本影響，目前的做法，在其他相關指南中提出的建議，適當時患者的偏好，以及平等問題。協商一致的建議是通過gg內部的討論製定的。

GDG在三個直接相關的主要領域製定了建議，這些建議在文本中按照臨床醫生在急診室評估和管理鈍性頭部創傷兒童時使用這些建議的順序列出。這些領域包括初始評估和穩定，臨床重要創傷性腦損傷的診斷，在急診科的管理和處置。出血障礙兒童的評估和管理將作為本指南的補充單獨提出。

合作作者為每個領域起草了手稿。整個團隊定期聚集在一起討論文獻基礎並編輯建議。修訂後的手稿。為了完成編輯過程，他們與部分合著者舉行了虛擬會議。

這些指南草案經過了意大利兒科住院醫師學會(SIPO)、意大利急診醫學學會(SIMEU)、意大利神經外科學會(SINch)、意大利新生兒和兒童複蘇和麻醉學會(SARNePI)、意大利神經放射學學會(AINR)代表的同行審查。谘詢小組對意見進行了審查，並酌情納入準則。

值得注意的是，這些指南中所包含的建議並不意味著要取代臨床判斷，也可能不是處理頭部鈍性創傷後到急診科就診的兒童的唯一適當方法。在決定是否適用指南時，醫生需要使用臨床判斷、知識和專業知識。

工作組的目標是在5年內審查和更新這些指南。

本指南中使用的術語定義

• 頭部創傷嚴重程度:根據向急診科呈遞時的初始GCS評分定義;輕度[GCS評分14-15];中度[GCS評分9-13];嚴重[GCS評分≤8][2];在缺乏公認的頭部創傷嚴重程度定義的情況下，GDG決定使用基於初始GCS的操作定義。此定義，先前在文獻[2，3.]被認為是最合適的，以提供有關急診科頭部創傷急性處理的建議。

• 臨床重要創傷性腦損傷(ciTBI)［3.:由下列任何一種描述定義:創傷性腦損傷死亡;外傷性腦損傷的神經外科介入治療創傷性腦損傷插管24小時以上;因與計算機斷層掃描(CT)創傷性腦損傷相關的持續症狀或體征住院2晚或2晚以上;

• 腦震蕩:根據2012年《關於運動中腦震蕩的蘇黎世共識聲明》[9它被定義為一種影響大腦的複雜病理生理過程，由生物力學力引起，這種生物力學力可能是由頭部、麵部、頸部或身體其他部位受到直接打擊，並將“衝力”傳遞到頭部造成的。它通常會導致神經功能短暫性損傷的快速發作，然後自動消退。然而，在某些情況下，症狀和體征可能在數分鍾到數小時內演變。腦震蕩可能導致神經病理改變，但急性臨床症狀主要反映的是功能障礙而不是結構損傷，因此，在標準的結構神經影像學研究中未見異常。腦震蕩會導致一係列分級的臨床症狀，可能包括意識喪失，也可能不包括。臨床和認知症狀的解決通常遵循一個連續的過程。然而，需要注意的是，在某些情況下，症狀可能會延長。

傳播和實現

這些準則將通過在有關科學學會的網站、國家和國際期刊上發表、在國家和國際會議上作介紹、教育會議和與個別機構一級工作人員舉行的會議來傳播，以便評估當地適應的需要。這些指導方針的實施對於幫助優化患者預後和資源使用之間的平衡對於急診科出現鈍性頭部創傷的兒童是很重要的。

初步評估和穩定

關鍵行動聲明(KAS

臨床醫生必須遵循ABCDE方法，根據ATLS/PALS/EPALS原則對所有嚴重頭部創傷兒童進行初步評估和管理。

行動聲明概要:KAS 1

伴隨文本

本聲明的目的是為急診科出現嚴重頭部創傷的兒童的初步評估和管理提供指導。

自1978年第一門高級創傷生命支持(ATLS®)課程開設以來，其係統和結構化的方法已在全球範圍內被接受為創傷患者緊急護理的標準[6，10，11］．這種方法的基礎假設是適當和及時的護理可以顯著改善這些患者的預後。評估和治療的先後優先次序是根據傷害造成死亡的時間框架確定的，強調首先治療對生命的最大威脅的重要性。失去氣道比失去呼吸能力要快得多，而呼吸能力的喪失又比循環血量的損失要快得多，而外傷性顱內血腫的擴大則是下一個更致命的問題。對所有時間緊迫的殺手進行快速而全麵的識別還包括對患者進行徹底檢查，患者的身體需要完全暴露(脫光衣服)進行檢查。因此，初級調查的記憶性ABCDE定義了所有受傷患者應遵循的特定有序評估和幹預措施:有頸椎保護的氣道;呼吸;循環(出血控製);殘疾(神經狀態);暴露(脫衣)和環境(溫度控製)。 In the modern trauma team approach the ABCDE provides the mind frame to set priorities, while assessments and interventions are performed simultaneously by multiple professionals with specific allocated roles.

為了防止創傷性腦損傷患者缺血相關繼發性腦損傷，ABCD入路對及時治療缺氧和低血壓至關重要。在無穿透性損傷的情況下，應將血壓維持在正常年齡值，以確保良好的腦灌注。

神經係統狀態的評估(D)包括使用格拉斯哥昏迷量表(GCS)仔細評估患者的意識水平，瞳孔大小和反應的評估，側化體征和脊髓損傷程度。GCS及其針對學齡前兒童的兒科版本(在線補充附錄)可以預測患者的預後，特別是最佳運動反應[12］．在每次評估的臨床記錄中，應仔細記錄GCS的總數及其眼睛、聲音和運動部分，以及瞳孔大小和反應，以便及時識別任何神經係統惡化或改善。酒精或藥物攝入以及低血糖也可能影響精神狀態，應立即治療，以防止進一步損害。所有嚴重頭部外傷患者都應檢查血糖水平。

根據ATLS原則，對嚴重頭部創傷患者的初步評估和管理是基於生理穩定，而不是治療一個明確的診斷。對於急性損傷患者，詳細的病史並不是開始評估的必要條件，應該收集患者的重點信息一個過敏,米教育、相關past病史,lAst meal和創傷的特點e發泄(足夠的)。直到兒童病情穩定，發現並治療了危及生命的情況，才進行二次調查。這需要對整個身體進行徹底的係統檢查(包括滾木，一種用於將仰臥的創傷患者移向一側，在不彎曲脊柱的情況下檢查背部是否有潛在損傷的操作)，以確定其他現有損傷，如果可能的話，還需要更詳細的病史。滾木後，為避免頸靜脈受壓，促進腦脊液充分引流(盡量減少顱內壓升高)，床頭抬高30度，頭頸保持中性中線位置。應檢查頸領是否合適，因為太緊的頸領會阻礙靜脈引流。

盡管全球接受ATLS原則作為創傷管理的金標準，但很少有數據表明，在發達國家，ATLS培訓顯著降低了創傷相關發病率和死亡率[13，14］．最近的Cochrane評論[15]沒有發現隨機對照試驗、對照試驗或前後對照前瞻性研究，比較接受過ats培訓的醫院工作人員與未接受過ats培訓的醫院工作人員對損傷死亡率和發病率的影響。然而，正如這篇綜述的作者所強調的，這些結果並非完全出乎意料。影響創傷患者護理的因素的複雜性，以及將一種教育方法(如ATLS培訓)與過程方法、完全基於醫院或係統的舉措或與更高患者數量相關的經驗分開評估的難度，都是方法學上的挑戰。

鑒於ATLS原則在全球範圍內的實施是基於其益處的生物學合理性的護理標準，未來在發達國家不太可能開展高質量的對照研究來評估ATLS對臨床相關結果的影響。

在高收入國家的現代創傷中心，對時間緊迫的危及生命的損傷的適當識別和有效治療需要團隊的努力，因為具有不同技能的多個衛生保健專業人員可以在團隊領導的指導下同時提供護理[16］．在這種情況下，ABCDE方法提供了由多名臨床醫生執行的多係統評估的協調結構，而不是在單一提供者創傷場景中使用嚴格的順序方法。

在意大利，正式創傷管理係統的組織是異質和碎片化的，特別是在兒科創傷方麵[17］．在認識到需要為全國兒科患者建立一個更加結構化和標準化的創傷管理係統和網絡的同時，GDG鼓勵作為兒童創傷轉診中心的每個機構采用內部指導方針和協議，優化這些患者的管理，根據該機構現有的資源和技能調整臨床管理。預計這些機構將確保隨時可以接觸到管理危重兒童的專家，包括兒科或成人急診醫生、重症監護和外科專家以及放射科醫生，以便迅速報告急性影像學。參與兒科急性創傷護理的提供者應接受具體培訓，包括危機資源管理培訓。重點是在緊急情況下有效團隊合作所必需的非技術技能(例如領導和跟隨能力、求助、最佳利用現有資源、有效溝通戰略)。

GDG還鼓勵每個機構組織內部創傷團隊的培訓，以優化急診科嚴重頭部創傷兒童的護理協調，並促進護理過渡到最合適的住院患者專科團隊[18］．真實急診創傷複蘇的視頻分析和高保真模擬都已用於此目的[19，20.，21，22，23］．哪一種方式是提供創傷小組訓練最有效的方式還有待確定。這兩種教育方法的目的都是解決非技術技能問題，並根據當地政策和程序加強適當使用現有內部資源，從而促進從專家小組過渡到專家小組[24］．

關鍵行動陳述2

以嚴重鈍性頭部外傷和顱內壓增高(顱內壓升高)的症狀就診於急診科的兒童食鹽水應該考慮。

動作聲明概要:KAS 2

伴隨文本

本聲明的目的是為急診科出現嚴重頭部外傷和顱內壓升高跡象的兒童靜脈高滲治療的管理提供指導。應用高滲液降低血液黏度和減少腦水腫是降低顱內壓的最常用治療方案之一，目的是預防腦疝綜合征和繼發性腦損傷[25］．

在急診科，高滲治療被用作一種臨時措施，以優化患者穩定過渡到外科治療或神經保護重症監護。

目前還沒有研究評估在急診科實施高滲治療的效果，無論是在成人還是嚴重頭部創傷的兒科患者中。在這類研究可用之前，在神經重症監護病房獲得的證據應用於指導急診科的最佳實踐。

2012年，Kochanek等人[26]出版了嬰兒、兒童和青少年嚴重創傷性腦損傷(TBI)急性醫療管理指南第二版。作者建議3%高滲鹽水應考慮用於治療伴有顱內高壓的嚴重兒童TBI，劑量在6.5 - 10 ml/kg之間(II級推薦)。由於沒有符合納入標準的兒科研究，因此無法對使用甘露醇提出循證建議。這些指南的文獻檢索更新到2010年。從那時起，在我們的搜索策略中，沒有任何有關高滲鹽水或甘露醇的新研究可以被識別。

支持在嚴重創傷性腦損傷兒童中推薦使用高滲鹽水的證據是基於15至23年前發表的三項研究(兩項隨機對照試驗和一項回顧性研究)[27，28，29］．盡管研究之間存在諸多局限性和差異，但他們一致發現高滲鹽水在降低ICP方麵具有積極作用，而生存率和住院時間似乎沒有受到影響[26］．

成人指南(30.在2007年發表的一篇論文中，推薦甘露醇作為高滲療法，以控製嚴重TBI患者升高的顱內壓，劑量為0.25-1 g/kg。自20世紀60年代以來，甘露醇已被用於降低重型顱腦損傷患者的顱內壓。然而，這種統一的做法並沒有證據支持。最近的一項Cochrane綜述得出結論，就相關臨床結果(即死亡和神經恢複)而言，沒有足夠的可靠證據推薦在TBI患者的治療中使用甘露醇[31］．甘露醇是一種脫水滲透劑，可引起腎髒衰竭和低血容量等臨床重要不良反應。在多發損傷可能並發出血或神經源性血管舒張的情況下，甘露醇誘導的低血容量血症導致低血壓惡化，進而導致腦灌注減少導致繼發性腦損傷[32］．由於對其使用的擔憂，人們對擴大容量的高滲溶液產生了興趣，這種溶液可以維持大腦血液流動。自20世紀90年代以來，人們就描述了它們在臨床實踐中的應用[25］．然而，迄今為止，隻有少數研究直接比較了這兩種藥物在成人中的作用，也沒有研究評估了它們在急診科的應用。最近，各種薈萃分析總結了這些試驗的結果[31，33，34，35，36］．盡管他們的方法不同，他們都強調了高滲鹽水作為降低ICP更有效的藥物的趨勢。然而，缺乏設計良好和足夠有力的研究直接比較兩種藥物，並不能肯定地證明高滲鹽水的優越性。此外，需要指出的是，ICP的成功控製並不能保證良好的神經預後。

不幸的是，高滲鹽水的劑量、濃度和給藥時間在各機構之間差異很大，沒有標準的治療方案存在。在急診科，我們建議根據當地的治療方案給予3%的高滲鹽水。是否需要額外注射或持續輸注的決定必須提交給重症監護小組。

關鍵行動陳述3a

在急診科就診的兒童中，嚴重頭部外傷後有顱內壓升高的跡象，臨床醫生應避免過度通氣。

行動聲明概要:KAS 3a

關鍵行動陳述3b

在急診科就診的兒童在嚴重頭部外傷後有腦疝的征兆，臨床醫生可能會考慮過度通氣(PaCO)₂25-35 mmHg)作為快速降低顱內壓的臨時措施，以增加患者接受挽救生命的幹預的機會。

行動聲明概要:KAS 3b

伴隨文本

這些聲明的目的是為急診科嚴重頭部外傷兒童使用過度通氣提供指導。

過度通氣已被證明可迅速降低顱內壓並增加腦灌注壓，自20世紀70年代以來，它就被用於快速降低顱內壓的臨床實踐[26，37，38］．然而，已有研究證明，誘導低碳酸血症可引起腦血管收縮和腦血流量減少，這決定了腦氧合減少和腦缺血[37，39，40］．根據臨床研究的結果，低碳酸血症似乎會加重腦損傷，並使臨床結果惡化[41］．

2012年兒科重型腦外傷急性醫療管理指南[26]指出，“在受傷後的最初48小時內，可考慮避免PaCO2<30mmHg的預防性重度過度通氣。如果在難治性ICP的治療中使用過度通氣，可以考慮采用先進的神經監測來評估腦缺血。”支持這一III級建議的證據來自兩項觀察性研究。

一項是對23名兒童的低質量前瞻性病例係列研究[42發現PaCO時腦血流減少(用氙氣計算機斷層掃描測量)₂在正常碳酸血症、PaCO₂分別為25 - 35 mmHg和<25 mmHg)。盡管報告了結果嚴重程度的頻率，但未分析其與臨床結果的相關性。

第二份報告是一項基於創傷登記的回顧性隊列研究，對464名嚴重TBI後機械通氣的兒童進行研究[43］．作者記錄了重度低碳血症(PaCO)的發生頻率₂< 30 mmHg)。對混雜因素進行控製後，與記錄的輕度或無低碳患者相比，1次嚴重低碳患者的校正比值比(OR)為1.44 (95% CI 0.56-3.73)， 2次低碳患者的校正比值比(OR)為4.18 (95% CI 1.58-11.03)， 3次或3次以上患者的校正比值比(OR)為3.93 (95% CI 1.61-9.62)。

除了2012年指南中選擇的研究外，我們的搜索策略隻能識別出一項新的相關觀察性研究，評估重度TBI兒童過度通氣的臨床結果[26］．

Ramaiah等人的研究，[44]包括194名嚴重TBI兒童的回顧性隊列研究。他們發現患有正常碳酸血症的兒童(PaCO₂36 ~ 45mmhg)的患者在急診入院時的出院生存率高於兩種入院時的低碳血症患者(PaCO)₂≤35mmhg)和高碳酸血症(PaCO₂≥46毫米汞柱)。PaO₂入院時301-500 mmHg和正常碳酸血症與出院生存率獨立相關(調整後OR 8.02, 95% CI 1.73-37.10, 5.47, 95% CI 1.30-23.07)。

兩項較大研究的共同局限性[43，44]包括:回顧性設計，無法充分調整潛在混雜臨床變量/事件在PaCO前後發揮作用的影響₂測量，無法評估PaCO持續時間的影響₂研究結果的改變和缺乏對長期結果的評估。

唯一一項比較重型TBI患者過度通氣與非運動通氣的高質量隨機對照試驗是在20多年前進行的，對象主要為成人[30.，39，45］．雖然患者的年齡必須大於或等於3歲才能納入研究，但低碳酸血症組(41例)的平均年齡為32±18歲，正常碳酸血症組(36例)的平均年齡為28±15歲。其中包括的兒童人數沒有報告。本研究表明預防性使用持續過度通氣(PaCO₂24-28 mmHg)持續5天可延緩嚴重TBI的恢複，在3和6個月時結果有統計學意義的惡化，但在12個月時沒有。該隨機對照試驗不是雙盲的，而且在研究早期隨機化是有缺陷的，因為無法獲得知情同意的人被分配到對照組。一旦作者意識到這一點，這種做法就立即停止了。

最近的一項係統綜述[41]包括所有年齡的急性腦損傷患者，發現有證據表明低碳酸血症和高碳酸血症與整體和嚴重TBI亞組不良預後的增加率相關。然而，缺乏高質量的臨床試驗和最佳的PaCO₂優化PaCO的範圍和治療時間窗₂其影響是否最大尚不清楚。

到目前為止，還沒有兒科研究專門評估不同水平的低碳酸血症對ICP或預後的影響，也沒有評估在即將發生疝出的情況下短暫使用過度通氣的效果。

鑒於缺乏證據來指導急診科醫生在嚴重TBI兒童中使用過度通氣，GDG發布了一項基於共識的建議，針對那些可從過度通氣導致的ICP快速降低中獲益最多的患者。在急診科，ICP的快速控製可能特別有用，作為一種短期臨時措施，對有腦疝臨近跡象的患者，有能力進行挽救生命的神經外科血腫清除。在這種情況下，通過過度通氣快速降低顱內壓是為了最大限度地提高患者在腦疝發生前接受挽救生命的手術的機會。

未來高質量的PaCO臨床試驗₂急診科的管理應注重對不同PaCO的評估₂範圍，以便識別最佳PaCO₂目標和治療時間窗。此類研究應在嚴重TBI兒童的同質人群中進行，包括即將發生腦疝的兒童和可接受挽救生命的神經外科幹預的顱內病變兒童。在獲得進一步證據之前，GDG的共識是，對於有顱內壓升高臨床症狀但無腦疝的頭部損傷兒童，PaCO2目標應在35 - 40 mmHg之間。

關鍵行動陳述4

在急診科出現嚴重頭部鈍性創傷的兒童不應使用類固醇。

動作聲明概要:KAS 4

伴隨文本

本聲明的目的是為急診科患有嚴重頭部創傷的兒童使用類固醇提供指導。

皮質類固醇在腦腫瘤患者中減少水腫和改善預後方麵的積極作用使其在嚴重TBI患者中被用作神經保護劑。20世紀70年代的兩項成人試驗顯示，類固醇治療對嚴重TBI患者的預後有良好效果[46，47］．然而，隨後針對成人創傷性腦損傷的研究不僅沒有顯示類固醇使用對臨床結果或ICP降低的任何有益影響，反而強調了其增加死亡率的潛力[30.，48］．

2012年嬰兒、兒童和青少年嚴重創傷性腦損傷急性醫療管理指南[26]聲明不建議類固醇用於改善臨床結果或降低ICP (II級推薦)。這些指南的文獻檢索更新到2010年。從那時起，在我們的搜索策略中，沒有任何關於在TBI兒童中使用類固醇的相關新研究被識別出來。

符合2012年指南納入標準以支持對類固醇的建議的證據體[26]是基於同一試驗的兩份報告[49，50］．本隨機安慰劑對照試驗包括25例患者，年齡在1.4 - 15.8歲之間，GCS≤7。13例患者接受地塞米鬆，劑量為1 mg/kg/天，持續3天。地塞米鬆對6個月時的顱內壓降低或格拉斯哥預後評分均無影響。作者發現，地塞米鬆組內源性皮質醇顯著抑製，細菌性肺炎有增加的趨勢。

同一項研究被排除在Cochrane關於皮質類固醇治療急性創傷性腦損傷的綜述中，該綜述上一次更新是在2009年，[48]因為在與撰文人接觸後，認為分配隱瞞不夠充分。這篇綜述還發現了其他三個兒科研究。1例因回顧性而被排除[51］．在納入的兩項研究中，一項以西班牙語發表，總人群隻有10名患者[52]，而另一組僅包括GCS≥9的患者[53］．由於異質性顯著，納入研究的數據沒有彙集。最大的包括試驗[54，55]，顯示類固醇的死亡率顯著增加(風險比為1.18,95%可信區間為1.09至1.27)，並引起了人們對重型TBI成人和兒童患者使用類固醇的嚴重關注。

關鍵行動陳述5

對於有嚴重鈍性頭部外傷的兒童，不應在急診科開始低體溫治療。

行動聲明概要:KAS 5

伴隨文本

本聲明的目的是為出現嚴重創傷性腦損傷的兒童在急診科開始進行低溫治療提供指導。

臨床前和臨床腦損傷研究表明，低溫降低急性病理生理反應和繼發性損傷，並可能降低ICP [56，57，58，59，60，61］．這些結果帶來了改善臨床相關結果的希望，如長期功能神經結局和死亡率。

沒有兒科研究評估在急診科環境中體溫過低的起始。這可能反映了急診科環境以及向重症監護室(ICU)過渡的後勤、臨床和研究方麵的挑戰。支持這一建議的證據來自於患者在急診科或ICU登記，但在ICU開始低體溫的研究。

而2012年的指引[26]建議在嚴重TBI後8小時內開始進行中度低溫治療(32-33℃)，持續48小時以降低顱內壓(II級建議)，但最新證據不支持在嚴重TBI兒童中使用低溫治療[62，63，64，65］．

四項評估重要兒童樣本臨床相關結果的隨機對照試驗(RCT)構成了本建議的基礎[62，63，64，65］．所有這些研究都是在過去十年發表的。

Adelson等人的第一個前瞻性多中心二期隨機對照試驗[62]，確定了表麵誘導的中低溫(32-33°C)的安全性和性能，並為支持更大的III期試驗提供了療效數據。在本試驗中，中低溫持續時間為48小時，每3-4小時以0.5-1°C的速度重新升溫。由於死亡率沒有增加，與正常體溫相比，低低溫被認為是安全的，並發症也沒有區別。該研究還顯示，在複蘇後GCS為4-8、傷後6小時內接受低溫治療的患者的亞組分析中，有降低死亡率和改善預後的潛力[62］．

一項III期多中心國際(加拿大和歐洲)隨機對照試驗對225名兒童和青少年進行了中度低溫(32-33°C) 24小時，在嚴重TBI的8小時內開始(但實際平均冷卻時間為6.3小時，範圍為1.6-19.7小時)，報告稱低溫惡化了傷後6個月的預後，並可能增加死亡率(21% vs 14%;p= 0.06) (63］．然而，與研究設計和分配到低溫組的患者特征相關的問題引起了對研究結果的關注[56，66］．

基於前期工作和先前研究的問題，後續的III期隨機對照試驗的設計是為了確保與之前的兒童嚴重TBI低溫試驗相比，早期隨機化和開始冷卻，更長的冷卻時間，更慢的再溫，以及嚴格的患者管理方案[64］．在77名患者登記後，由於無效，本試驗停止，因為損傷後6小時內開始的低體溫，並在損傷後48-72小時內全身使用，然後是緩慢的複溫期，與正常患者相比，損傷後3個月沒有改善死亡率或全身功能。

這三個試驗和其他四個方法學質量較低的小型隨機對照試驗納入了最近的一項薈萃分析[67］．meta分析結果顯示，低溫組死亡率高於正常體溫組。即使在改變統計模型和效應量並去除混雜因素後，該結果仍然穩定且具有統計學意義。當僅考慮方法學質量較高的研究時，死亡率的相對風險為1.75，(95% CI 1.06-2.90，p= 0.03)。此外，在3個月和6個月時用格拉斯哥結局量表測量的神經結局在兩組之間總體上沒有顯著差異，而低溫組心律失常的發生率明顯更高(RR 2.60, 95% CI 1.06-6.41，p= 0.04)統計異質性較低。

最近發表的一項未納入薈萃分析的研究是一項II期多中心RCT，涉及澳大利亞和新西蘭所有兒科ICU以及一家加拿大ICU [65］．50名患者被隨機分為兩組，一組是持續至少72小時的中低溫(32-33°C)，損傷後6小時內開始，由ICP和腦灌注壓指導複溫速度，另一組是正常體溫。研究人員發現兩組在不良事件、神經結局(12個月時的兒童腦功能分類)和死亡率方麵沒有差異。

進一步的研究可能有助於評估在其他情況下低溫治療重症兒童TBI的潛在治療作用。未來的臨床試驗將可能受益於損傷分層的改進(考慮到損傷類型和TBI患者預後的相當大的異質性)，替代的結果測量，以及試驗設計的替代方法。

CT掃描的決策

關鍵行動陳述

內科醫生應對所有GCS < 14的頭部受傷兒童進行頭部CT檢查。

關鍵行動陳述6b

醫生應該使用與年齡相適應的PECARN算法。2)以幫助他們對GCS≥14的兒童進行頭部CT掃描的決策。

關鍵行動陳述

對於臨床重要創傷性腦損傷(ciTBI)中危兒童，醫生應根據年齡合適的PECARN算法優先進行初步觀察，而不是CT掃描，特別是在存在孤立發現的情況下。

Action statements profile, KAS 6a, 6b, 6c

伴隨文本

這些陳述的目的是為是否在急診科就診的鈍性頭部外傷兒童訂購頭部CT掃描的決策提供指導。

急診醫生在評估頭部損傷的穩定兒童時的主要目標是確定需要立即治療的顱骨或顱內損傷，以使患者獲得最佳預後。識別這類損傷的黃金標準是頭部的計算機斷層掃描(CT)。

然而，CT掃描具有與輻射暴露相關的長期風險，在5歲以下兒童中，估計癌症終生歸因風險在1:1000至1:10 000之間[68］．此外，少數不合作的兒童可能需要鎮靜才能成功地接受CT掃描，與鎮靜相關的潛在風險(盡管相當低)[69，70］．在訂購CT時，還應考慮到資源利用率和成本。

CT掃描顯示的創傷性腦損傷率隨頭部損傷的嚴重程度而不同，據估計，GCS≤8的兒童的創傷率為65%，GCS在9 - 13之間的兒童為27%，接受CT掃描的輕度頭部創傷(MHT)兒童(定義為GCS為14或15)約為5% [2］．雖然GCS≤13的兒童顱內損傷風險高，有理由為這些患者安排CT掃描，但MHT的兒童在CT掃描決策方麵麵臨最大的挑戰。對於這些患者，他們代表95%的頭部受傷兒童[2臨床醫生應該準確地平衡遺漏潛在破壞性顱內損傷的風險與CT相關的風險。

幾項研究強調，截至2005年，北美急診科的CT掃描趨勢有所增加[68，71在不同中心的實踐中有顯著差異[72，73，74］．這些數據目前無法用於意大利設置。然而，與北美的情況相比，意大利因MHT而就診於急診科的兒童的CT率要低得多[75，76］．然而，在意大利的環境中，對MHT兒童CT的決策仍然是一個挑戰，應該追求適當的選擇性CT使用。

為了幫助臨床醫生支持他們的決策，最近的研究集中於臨床預測規則(CPRs)的發展。CPRs是一種決策輔助工具，它使用來自病史、體格檢查或簡單測試的三個或三個以上變量來提供結果的可能性，或為單個患者建議診斷或治療過程[77］．通過規範臨床數據的收集和解釋，它們可能是減少不確定性、可變性和提高醫療決策準確性的強大工具。CPRs通過在患者風險和收益之間達成最方便的權衡來促進臨床管理的優化。

在過去的15年裏，許多針對兒童MHT的CPRs已經被開發出來。成本-效果分析研究表明，基於CPRs的選擇性使用CT比“全部使用CT”或“不使用CT”策略更具成本效益[78，79，80，81］．一項觀察性研究報告，與臨床判斷相比，假設使用CPR的敏感性更高[82］．多項綜述已全麵描述和比較了cpr [80，83，84，85］．然而，由於CPRs在納入/排除標準以及結果定義方麵的異質性，無法進行meta分析。雖然許多規則將CT異常作為其主要結果，但最新的CPRs是使用以患者為中心的結果開發的。這些是指需要醫療或手術幹預的臨床重要顱內損傷，因此對患者護理有相關影響[83，84，85］．以患者為中心的結果的使用克服了CT掃描不完美的敏感性和特異性，允許輕微或偶然發現被忽略，並與更新和不斷變化的成像技術保持相關性。

為了納入患者護理，CPRs必須堅持高方法學標準，並顯示出高診斷準確性(理想的是高敏感性和特異性)。方法學步驟包括:製定(推導)、在不同人群中測試規則以測試規則的可靠性和可重複性(驗證)、評估規則對醫生行為和臨床結果的影響(影響分析)以及在臨床實踐中廣泛采用規則(實施)[86，87，88，89，90］．

根據循證醫學工作小組發表的cpr的證據層次[91已推導但未驗證的預測規則是最低級別的證據(4級)，僅在一個樣本中前瞻性驗證過的規則是3級，在多種環境中廣泛驗證過的規則是2級，執行過影響分析並證明臨床醫生行為發生了有益的變化的規則是1級。

最近關於兒童頭部損傷CPRs的綜述根據其高衍生方法學標準，確定了三個規則為最佳質量規則[84，85］．這三條規則是英國的《兒童頭部損傷重要臨床事件預測算法》(CHALICE) [92]，來自加拿大的加拿大兒童頭部損傷斷層掃描評估(CATCH) [93]，以及美國兒科急診護理應用研究網絡(PECARN)製定的鑒別臨床重要創傷性腦損傷(ciTBI)極低風險兒童的預測規則[3.］．PECARN規則是唯一包含兩個獨立規則的CPR:一個適用於年幼的兒童，另一個適用於兩歲以上的兒童。這一重要的區別反映了不同的適齡臨床評估，考慮到學齡前兒童的不同發展階段。然後將PECARN規則框定為風險組算法(圖1)。2)．

Lyttle等人在綜述中對這些規則特征進行了詳細比較。[85］．同樣的作者還評估了每個規則在兒科急診科就診的一般頭部損傷人群中的適用性。適用性與每條規則使用的納入和排除標準密切相關。他們發現，具有更廣泛的納入標準的CHALICE規則可以應用於97.2%的患者;PECARN規則為75%，CATCH規則的入選標準更具選擇性，僅為26.3%的患者[85］．在考慮在每個個體環境中采用哪種規則時，需要考慮到目標人群的這種差異。

除了它們的適用性之外，這三條規則在驗證方麵也有很大的不同。目前缺乏高質量的驗證研究。在最近的係統性綜述中，兒童頭部損傷CPRs的驗證已被確定為研究重點之一[77，80]和NICE頭部損傷指南的2014年更新[94］．

目前，最有效的似乎是PECARN規則，它已經在國內的大量患者隊列中進行了前瞻性驗證[3.]和外部的[95，96］．對來自CHALICE隊列的前瞻性收集數據的PECARN規則的回顧性驗證也在5歲以上的兒童中進行[97］．

CATCH規則已在加拿大的一個大型隊列中得到前瞻性驗證[98]以及在美國的一組較小的患者隊列中，也對PECARN和CHALICE進行了測試和比較[96］．然而，在後一項研究中，驗證隊列是根據不同的納入標準選擇的，使用的結果測量並不完全匹配原始的CPRs。適當的外部驗證需要應用原始規則中使用的特定的包含和排除標準以及結果定義。

CHALICE規則僅在上述研究中得到前瞻性驗證，該研究在美國同一隊列患者中比較了這三種規則[96］．另外三個研究回顧性地應用了CHALICE規則。然而，有一項研究納入了住院患者群體，而不是在急診科就診[99］．另外兩項研究分別計算了496例和1091例患者在應用CHALICE規則時的CT掃描率[One hundred.，101］．兩者都發現CT率增加(Harty等人的研究從1.7%增加到10.6%)。，而且from 19% to 46% in the study by Crowe et al) had CHALICE been applied, with no increase in accuracy in the identification of intracranial injuries needing neurosurgery.

CPRs的回顧性驗證具有與研究設計相關的許多局限性和偏差。隻有前瞻性驗證研究被納入支持目前的建議。

每個規則的前瞻性驗證研究的特點見表1．

對1009名GCS為13-15的受傷後24小時內到急診室就診的兒童的三種規則和醫生實踐的比較[96]表明，隻有PECARN和醫生實踐可以識別所有的ciTBIs，其中PECARN更具體一些。

最近，澳大利亞一項多中心觀察性研究對20000名兒童的前瞻性隊列進行了外部驗證和診斷準確性比較[102，103］．當外部驗證與設計一致時，規則的敏感性較高。然而，當這三條規則應用於一個比較隊列時，PECARN規則遺漏的患者最少[103］．

根據原始規則，CHALICE預測的頭顱CT掃描率為14.1%，CATCH使用4個高危因素預測的CT掃描率為30.2%，CATCH所有7個高危因素預測的CT掃描率為51.9% [85］．與CATCH和CHALICE規則形成對比的是，PECARN規則是為了識別建議進行CT掃描的兒童，而PECARN規則是為了識別ciTBI風險極低的兒童，他們可以安全地避免CT掃描。該組包括原規則人群中53.5%的2歲以下患者和58.3%的老年患者。然而，這與兩個年齡組預測的CT率分別為46.5%和41.7%並不相同。基於PECARN預測器，作者開發了兩種算法來支持CT決策(圖。2)．

對於不符合極低風險標準的兒童，他們確定了高危組，建議對其進行CT掃描(兩個年齡組中14%的患者)和中等風險組(32.6%小於2歲，27.7%大於2歲)。作者建議在這組患者中，從業人員謹慎地進行CT掃描，引用觀察作為替代措施。與CATCH和CHALICE規則相反，PECARN算法指導確定哪些人不需要掃描，但通過向臨床醫生和家長提供創傷性腦損傷風險數據，幫助臨床醫生決定哪些人需要掃描，以便對CT使用和觀察進行知情的決策。

最近在意大利兒科急診科進行的一項前後對照研究表明，在臨床實踐中實施PECARN算法並沒有導致CT率的增加，同時實現了醫護人員對其使用的高滿意度。這似乎與當地文化有關，對於ciTBI風險不高的兒童，更傾向於觀察而非CT掃描[76］．

在實施PECARN算法後，在同一中心進行的另一項研究顯示，僅有13%的ci TBI中等風險兒童接受了CT檢查[104］．在308例患者中，隻有1例(0.3%)最初沒有發生ciTBI，不需要進行神經外科手術。在本研究中，小於3個月的年齡是該患者危險組中是否進行CT掃描的唯一顯著相關變量。症狀隨時間變化的趨勢，而不是孤立或多個發現的存在，似乎在決策中發揮更重要的作用。

為了進一步支持處於PECARN中度風險兒童的決策，對原始PECARN數據集的幾項二級計劃分析報告了ciTBI對孤立中度風險發現的具體風險估計(表2)．

比較不同規則的成本-效果分析發現，在使用派生數據時，最具成本效益的規則是CHALICE [79，80];然而，仍存在一些不確定性，因為在比較所有選擇性CT策略時，成本和質量調整壽命年的增量變化非常小。此外，這些分析中沒有使用最新的驗證數據。

另一項比較PECARN策略與常規護理的成本-效果分析[81]發現前者比常規護理策略更有效(較少總質量調整生命年損失)且成本更低。與基於常規護理的策略相比，PECARN預測規則與較少的頭顱CT使用頻率、較少的輻射誘發癌症、更低的總成本和更低的總質量調整生命年損失相關。PECARN策略比常規護理策略更具成本效益，直到後者的CT掃描率下降到26%。

根據包括2歲以下的獨生子女在內的成本-效果分析，ciTBI的概率約為5%是CT成為首選策略的閾值。輻射越少，閾值越低。隨著新技術的發展，CT掃描的速度更快，輻射劑量也可能更低，未來CPRs治療小兒頭部創傷的用途可能會發生顯著變化。

這些規則都沒有經過實際的大規模影響分析。心肺複蘇的實際影響將取決於如何將其預測轉化為決策，以及如何在實際實踐測試之前、期間和之後有效地納入臨床醫生的建議。意大利的一項研究[76在臨床實踐中顯示了PECARN算法的高度依從性，以及較高的安全性和有效性。然而，該研究受限於納入的患者數量較少(實施PECARN算法前288例，實施PECARN算法後356例)。

鑒於高方法學質量和高診斷準確性，前瞻性驗證研究的一致結果，可用的成本-效果分析的結果，以及描述PECARN算法在臨床實踐中的成功實施和使用的意大利研究，GDG推薦建議的PECARN決策策略在全國範圍內用於向ED診斷mmht的兒童的CT掃描決策。

在等待關於PECARN、CHALICE和CATCH規則並行外部驗證的澳大利亞大型多中心研究結果的同時[102]，應該密切監測在意大利臨床實踐中使用PECARN算法的效果。這些結果，加上在意大利衛生保健係統內對這一方法的成本效益分析，將為今後進一步支持或改變這一建議提供全麵的數據。

當需要進行頭部CT掃描時，臨床醫生必須確保對兒童患者的輻射劑量是最佳的。應優先采用與年齡相關的協議。如果無法優化，應根據患者的臨床狀況和與專用兒科中心的距離考慮轉到兒科中心。當進行頭部CT掃描時，顱頸連接處應包括在掃描中。

關鍵行動陳述7

在患有心室分流的兒童中，有輕微的頭部外傷，且沒有PECARN預測外傷性腦損傷(表2)，且既往無其他危險因素，臨床醫生應優先於初次觀察，而非常規立即CT掃描。

動作聲明概要:KAS 7

伴隨文本

本聲明的目的是為在輕微鈍性頭部外傷後就診於急診科的有心室分流的兒童是否需要進行頭部CT掃描的決策提供指導，且無創傷性腦損傷的體征或症狀。PECARN規則不適用於這組患者。這些兒童連同那些已知患有腦瘤、已有神經係統疾病、出血障礙或在轉院醫院進行神經影像學檢查的兒童被排除在PECARN規則研究之外[3.］．

腦室分流的存在可能會拉伸通常附著於硬腦膜內表麵的橋靜脈或皮質動脈，從而潛在地增加腦外傷後顱內出血的風險[105，106，107，108］．這種潛在的風險導致了對大多數患有VP分流術的兒童在輕微頭部外傷後到急診科進行頭顱CT掃描的常見做法[109］．然而，必須考慮到的是，患有心室分流的兒童會因其基礎狀況而反複接受CT掃描，而頭部創傷後的額外CT掃描會增加重複輻射暴露的累積風險[110］．

近期一項重點規劃的二次分析[109]的[3.]是唯一一項前瞻性研究，對輕度頭部外傷後出現心室分流的兒童進行了ciTBI的風險評估。該研究包括98例心室分流術患者和39634例非分流術患者，這些患者在鈍性頭部外傷後24小時內GCS≥14就診於急診室。有無心室分流的患者在基線臨床特征上具有可比性。在心室分流的患者中，14%有精神狀態改變的跡象，19%有非額部血腫，16%、10%和9%的患者分別有嘔吐史、意識喪失和嚴重的損傷機製。心室分流術患者的ciTBI患病率與未分流術患者相似，分別為1%(98例患者中1例)和0.9%(39619例患者中346例)，差異為0.1%和95% CI為−0.3-5%。唯一一個有心室分流的有ciTBI的10歲男孩，他走到一個靜止的物體上，沒有PECARN創傷性腦損傷的預測因子。然而，該患者在頭部外傷後有一個已知的慢性硬腦膜下血腫，比之前的CT更大，導致神經外科血腫清除。盡管該研究中心室分流的患者數量較少，限製了對風險進行精確估計的能力，但即使使用了對罕見結果(低患病率)的公認統計方法，組間差異的ci還是相對狹窄的。46%的腦室分流患者接受了頭顱CT檢查，其餘54%的患者接受了標準化的臨床隨訪，以滿足ciTBI以患者為中心的結果定義。在參加家長研究的43,498名患者中[3.2912人(7%)因缺少心室分流存在或不存在的信息而被排除。然而，考慮到在整個登記人群中發生心室分流的兒童患病率很低(0.2%)，選擇偏差不太可能影響分析結果。

盡管患者數量較少，但這是迄今為止最大的隊列研究，也是第一項對輕度頭部外傷後心室分流患兒進行ciTBI風險評估的研究。由於有和沒有心室分流的兒童發生ciTBI的風險相似，臨床醫生不應該單純根據分流的存在來做神經影像學診斷。在這些兒童中，在沒有TBI的其他危險因素的情況下，常規直接顱腦CT可能不提示。此外，在急診科的密切觀察進一步降低了ciTBI延遲診斷的風險[111，112］．

關鍵行動陳述8

臨床醫生應避免對GCS 14-15和初次CT無臨床顯著顱內損傷的兒童進行常規重複CT掃描。應在仔細監測神經係統狀況並谘詢神經外科醫生的基礎上決定是否重複CT。

動作聲明概要:KAS 8

伴隨文本

本聲明的目的是為初次CT呈陽性的非臨床顯著顱內損傷兒童是否複查CT提供指導。

文獻提供了有限的數據，以確定最佳管理的兒童非-臨床顯著顱內損傷，初步評估不需要神經外科手術[113，114，115，116，117］．

這些兒童大多數在初次CT後24-48小時進行重複CT，以監測損傷的演變，以便在臨床惡化發生之前在影像學上識別可能的惡化，以預測需要藥物或手術治療，並改善患者預後[114，116，117］．在輕度頭部外傷兒童中，重複CT檢查的損傷進展率在6.6%至26%之間不等[113，114，117，118，119，120］．然而，尚不清楚影像學進展在多大程度上決定了內科或外科治療的改變，[113，119]或在臨床惡化發生之前，根據影像學進展及時進行手術幹預是否能改善患者預後並降低醫療保健成本[114］．

現有資料顯示，隻有少數(0-2%)初始影像學無臨床顯著損傷的兒童在重複CT後治療發生改變。這一小部分是指因神經係統惡化的體征/症狀而進行重複CT檢查的兒童[113，115，118，119，120，121］．

關於這一主題的兒科研究因包括的人群特征、頭部損傷的嚴重程度和最終結果而存在很大差異[113，114，115，116，117，118，119，120，121，122］．中等或嚴重頭部損傷的兒童更有可能在重複CT掃描結果後改變治療方法[119］．一些作者建議在初次CT顯示有3個或以上顱內病變、腫塊效應、腦室出血、硬膜外血腫時，複查CT [116］．硬膜外或硬膜下血腫、腦水腫、腦實質內出血似乎與發生發展的更高風險相關，也更有可能導致包括手術在內的治療方法的改變[114］．

根據幾篇報道，GCS為14-15且初始成像顯示為非手術性顱內病變的患者，病情穩定或臨床改善，不需要進行常規重複CT，因為其結果極不可能導致治療改變[113，118，119，121，122，123］．

一項回顧性研究評估了136名2-18歲、初始CT無臨床顯著顱內病變、GCS為13-15歲的兒童進行常規重複CT掃描的有效性，發現重複成像的改善率為78%，穩定損傷率為11%，進展率為11%。這些患者都不需要神經外科手術。相反，3例因臨床惡化而反複CT的患者均顯示損傷進展，其中2例需要神經外科手術[119］．另一項對0-18歲患者的研究，包括一個GCS為13-15的亞組，報告了所有接受常規重複CT掃描的輕度頭部創傷患者不需要改變治療方法[122］．一項對120名腦外傷後GCS 14-15的1周至17歲患者的研究發現，7例(6.6%)患者在常規重複CT上出現損傷進展，其中2例患者因硬膜外血腫需要進行神經外科手術。其中一名患者出現惡心和嘔吐，另一名患者報告無症狀。未進行常規重複CT掃描的患者均未出現神經係統惡化或潛在損傷進展的體征和症狀[118］．一項回顧性研究包括257名15歲以下的兒童，他們在初始CT上有輕微頭部創傷和顱內損傷，其中3名患者(1%)在重複CT顯示損傷進展後接受了神經外科手術。然而，所有3例患者在接受重複CT檢查前均出現GCS惡化[113］．另一項研究發現，在47例腦外傷後顱內損傷的患者中，隻有1例在重複CT後需要緊急神經外科手術，因為出現了顱內壓升高的跡象[121］．對於初次CT顯示非手術性顱內損傷的兒童，密切的臨床監測包括對神經狀態的重複評估似乎是決定何時需要進行重複CT的最佳方法[118，119，120，121］．

關鍵行動陳述9

對於因輕微顱腦損傷就診的兒童，臨床醫生不應將顱骨x線片作為臨床重要創傷性腦損傷的篩查工具。

動作聲明概要:KAS 9

伴隨文本

本聲明的目的是為使用顱骨x光作為診斷兒童輕微頭部外傷後顱內損傷的篩查工具的決策提供指導。

曆史上，在沒有現成的CT掃描儀和高質量的臨床決策規則的情況下，顱骨x光片被用於根據檢測到的顱骨骨折將輕微頭部創傷患者分為創傷性腦損傷的高風險和低風險。

前瞻性觀察研究和meta分析已證實，在顱骨x光片上發現的顱骨骨折與兒童和成人患者發生顱內損傷的風險顯著較高相關[124，125，126，127］．顱骨x光片的優點是，與CT相比，兒童暴露在較少的輻射中，不需要鎮靜。

然而，同樣的研究[124，125，126，127的研究表明，在沒有顱骨骨折的情況下，有相當數量(高達50%)的顱內損傷可能會發生。此外，與放射科醫生相比，初級醫生和合格急診醫生都極有可能誤讀顱骨x光片[125，128，129］．

由於這些原因，當CT很容易獲得時，通常不推薦使用顱骨x線片作為顱內損傷的篩查工具[94，124，125］．一項英國監測實踐的回顧性研究表明，在1歲以上兒童頭部損傷的處理中，顱骨x光片被廢除後，這些患者可以安全地放棄顱骨x光片。他們發現，在取消顱骨x光後，CT掃描率略有增加(從1%增加到2.1%)，CT陽性檢出率沒有變化，入院率沒有顯著變化，每次頭部創傷的輻射劑量略有下降[130］．

然而，許多作者和指南都推薦使用顱骨x光檢查，以評估有大麵積孤立頭皮血腫的嬰幼兒作為頭部創傷的唯一表現[124，131，132，133，134，135］．這些在其他方麵無症狀的嬰兒已被證明有更大的風險發生顱骨骨折，從而發生顱內損傷[124，131，135，136］．這些患者的顱骨x線片陰性被認為是為了避免進行CT掃描的需要，因為TBI的風險降低了，盡管不是沒有。

在高質量的兒科頭部創傷臨床預測規則和以患者為中心的結果(即需要神經外科、重症監護或長時間住院等急性幹預的TBI，而不僅僅是CT上存在顱內損傷的時代，[3.，92，93對於有孤立性頭皮血腫的無症狀嬰兒，可以更好地估計ciTBI的風險。

近期一項重點規劃的二次分析[137PECARN頭部損傷規律研究[3.]是最大的前瞻性研究，包括2998名兩歲以下的孤立性頭皮血腫兒童。12例患者發生ciTBI (0.4%;95% CI 0.2%至0.7%)，無患者需要神經外科手術(95% CI 0%至0.1%)。570例(19.0%)患者獲得ct, 50例(8.8%);95% CI 6.6% ~ 11.4%) CT為TBI。年齡較小、頭皮非額部血腫位置、頭皮血腫大小增加、損傷機製嚴重與CT顯示的創傷性腦損傷獨立相關。這些臨床因素，而不是顱骨XR，應該指導CT掃描性能的選擇，考慮到CT成像的兒童有顱骨骨折，約30%有顱內損傷[未發表的PECARN數據，由Nathan Kuppermann教授提供]。

雖然在專家手中，顱骨x光片可以作為一種很好的診斷工具，用於識別和定義有大麵積血腫的兒童骨折，但由於可以更好地研究骨折的特征，護理點超聲的出現很可能取代顱骨x光片。即時超聲的優點是既避免了病人暴露在輻射下，又避免了遠離急診室的臨床觀察和監測的時間。

然而，在疑似非意外傷害的兒童中，顱骨x光片仍然是骨骼檢查的一部分[94，138］．

關鍵行動陳述10a

對於頭部外傷後急診就診的嬰兒，臨床醫生不應常規使用經囟門超聲診斷顱內損傷。

動作聲明概要:KAS 10a

伴隨文本

本聲明的目的是為使用經囟門腦超聲作為診斷嬰兒輕微頭部外傷後顱內損傷的篩查工具的決策提供指導。

經囟門腦超聲是一種床邊、易於使用和廉價的無輻射檢查，不需要適當的鎮靜。盡管它是一種鑒別新生兒和圍產期腦損傷的準確檢查，但由於評估外周顱下區域的能力非常有限，使得經囟門超聲在鑒別頭部外傷嬰兒的軸外血腫時不準確。

我們隻能找到一項前瞻性研究，在118名未滿12個月的嬰兒中，經囟門超聲被用於首次神經成像測試，這些嬰兒在x光下有顱骨骨折，但有足夠大小的囟門。其中，2例患者被診斷為顱內改變，並接受頭部CT掃描，證實兩例患者都有小的硬膜外血腫，不需要神經外科手術。其餘116例患者在損傷後2個月的隨訪中未發現並發症，無患者需要再入院[139］．

盡管這項研究的結果很有希望，GDG同意這些數據不足以支持在PECARN臨床預測規則時代使用經囟門超聲治療頭部創傷嬰兒。

關鍵行動陳述10b

臨床醫生可能會選擇使用即時超聲來識別輕微頭部外傷兒童的顱骨骨折，並確定其特征(如抑鬱、分離)。

動作聲明概要:KAS 10b

伴隨文本

這些聲明的目的是為使用超聲診斷輕微頭部創傷後兒童顱骨骨折的決策提供指導。

如前所述，根據使用顱骨x光片的建議(關鍵行動聲明9)，顱骨骨折是外傷性腦損傷存在的不準確預測指標，因此不應將顱骨超聲用作顱內損傷的篩查工具，而應用於識別顱骨骨折並確定其特征。

即時監護超聲越來越多地用於急診環境，在評估各種骨折時提供快速床邊信息[140］．超聲是一種安全、快速、無創的檢測，不涉及電離輻射，可以在急診科進行，允許在安全的環境中繼續觀察和監測。

雖然目前小兒輕微頭部外傷的治療是基於使用準確的臨床預測規則來指導CT或觀察的選擇，但超聲的使用可能有幫助，原因如下:

• 對於有頭皮血腫的兒童，如果在超聲檢查中發現了凹陷性和/或舒張性顱骨骨折，很可能需要獨立於創傷性腦損傷風險的神經外科手術，則支持更快速的CT決策

• 針對通常發生在嬰兒期和幼兒期的“成長性顱骨骨折”這種罕見但重要的晚期並發症，為發現顱骨骨折的兒童製定更好的隨訪計劃[141，142］．可能與顱骨骨折相關的硬腦膜撕裂，隨著顱骨的生長，可導致腦組織或蛛網膜通過骨折邊緣疝出，導致軟腦膜囊腫或“成長性顱骨骨折”。這種情況需要進行手術修複，包括切除小腦膜囊腫和退行性腦組織，修複硬腦膜缺損和顱骨成形術[141，142］．

• 根據臨床預測規則，在超聲檢查發現有顱骨骨折的兒童可能不需要CT掃描的情況下，調整關於運動和玩耍的出院建議

多項研究調查了顱骨超聲在診斷輕微頭部創傷後兒童顱骨骨折方麵的準確性，並將其與CT結果進行了比較(金標準)[143，144，145，146，147］．這些研究表現出不同的敏感性(從82%到100%)，具有較寬的置信區間。特異性為94% ~ 100%。總體而言，基於四項研究彙總數據的診斷準確性[143，144，145，147]包括185例50例顱骨骨折患者，發現敏感性為94% (95% CI 84-98%)，特異性為96% (95% CI 92-98%)，陽性似然比為25(11-60)，陰性似然比為0.1 (0.0-0.2)[143］．然而，這些研究顯示，在納入人群的特征、進行超聲檢查的醫生的培訓水平、使用的技術和CT結果的致盲方麵存在差異。隻有一項研究評估了不同專業水平的醫生在超聲方麵的一致性，發現一致性很好[143］．然而，尚無研究評估顱骨超聲在2歲以下兒童非額部頭皮血腫中的有效性，而非額部頭皮血腫是臨床重要創傷性腦損傷的PECARN中間危險因素[3.］．綜上所述，經過培訓的醫生可使用即時超聲檢測輕度頭部創傷兒童的顱骨骨折，但現有研究證據不足以推薦其在臨床實踐中的常規使用，在臨床實踐中，基於準確的臨床預測規則的選擇性CT仍是金標準[3.，103］．

關鍵行動陳述11

臨床醫生不應常規使用近紅外光譜(NIRS)技術設備來篩查顱內血腫，以評估因頭部創傷而就診於急診科的兒童。

動作聲明概要:KAS 11

伴隨文本

本聲明的目的是為在急診科就診的鈍性頭部外傷兒童中使用近紅外技術提供指導，以幫助臨床評估是否需要進行CT掃描的決策。

近紅外光譜(NIRS)技術在成人創傷性顱內血腫檢測中顯示出良好的準確性[148，149，150，151，152，153，154]，其敏感性約為70%至100%，特異性等於或大於80%。

近紅外光譜技術通過比較頭部兩側對稱區域的紅外光吸收光密度來識別顱內血腫。血腫的血管外血液比血管內血液更能吸收近紅外光。這是由於血腫中血紅蛋白的濃度高於正常腦組織，如血腫中的血紅蛋白，而正常腦組織的血管中含有血液。正常情況下，大腦的吸收是對稱的。當血腫出現在大腦的一側時，近紅外光譜裝置可以檢測和記錄光吸收的差異。該檢查包括對大腦四個區域(額葉、顳葉、頂葉和枕葉)的四對測量，設備按順序放置在預先選定的位置的左右兩側。

兩項研究包括了成人和兒童的混合人群[155，156］．然而，既沒有確切的兒童數量，也沒有單獨的兒科結果報告。

隻有三項研究評估了手提式無創近紅外光譜裝置的可行性和/或診斷準確性，特別是用於頭部損傷兒童[157，158，159］．其結果的解釋和適用性受到重大局限性的影響。

Coksun等人的研究[157]包括161名兒童，他們在土耳其安卡拉培訓和研究醫院急診服務部因頭部創傷而接受頭部CT檢查。所有患者都進行了研究試驗(NIRS)和金標準(CT掃描)。指標檢驗和參考標準的評價者對其他檢驗結果不知情。他們報告的敏感性為86% (CI 95% 60-96)，特異性為64% (CI 95% 56-71)，陽性預測值為18.5% (CI 95% 11-29.6)，陰性預測值為97.9% (CI 95% 92.7-99.4%)。但未報道患者的特點和NIRS技術評估的可行性(完成率和完成率時間)。

一項包括28名入住兒科重症監護病房的兒童在內的小型研究顯示，近紅外成像(NIRS)的完成率為79%，完成時間長達15分鍾[158］．NIRS檢測顱內出血的敏感性和特異性分別為100%和80%。陽性預測值為80%，陰性預測值為100%。NIRS設備的操作人員對CT是否正常並不知情。樣本量小、人群與因頭部創傷就診於急診科的兒童的差異以及在實施近紅外光譜評估時缺乏盲法是本研究的重要局限性。

一項在意大利兒科急診科進行的初步研究[159]根據PECARN算法，納入110例中、高危ciTBI輕度頭部損傷兒童[3.］．該研究顯示，NIRS測試完成率為94%，完成時間為4.4±2.9分鍾，兩歲以下兒童完成時間稍長，為5.5±3.1分鍾(由於他們缺乏合作，需要重複測量)。隻有18名(17.5%)兒童進行了CT掃描。NIRS操作人員不知道是否要進行CT掃描，而閱讀CT掃描結果的放射科醫生不知道NIRS檢測結果。本研究的主要局限性是樣本量小，進行CT(參考試驗)的次數少。CT陽性掃描的數量不足是診斷準確性測量的置信區間非常寬的原因。CT掃描診斷顱內血腫的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為100% (95% CI, 20.7-100)、100% (95% CI, 81.6-100)、100% (95% CI, 20.7-100)和100% (95% CI, 81.6-100)。識別ciTBI的敏感性、特異性、陽性和陰性預測值(對未接受CT的兒童通過CT或電話隨訪確定)分別為100% (95% CI, 20.7-100)、93.1% (95% CI, 86.5-96.6)、12.5% (95% CI, 2.2-47.1)和100% (95% CI, 96.1-100)。

近紅外光譜技術在鑒別外傷性顱內出血方麵的內在局限性也應被注意到。首先，該裝置對顱內血腫的檢出限為血量≥3.5 mL，在腦表麵2.5 cm深度內。這影響了對深度血腫或挫傷或非常小的淺表出血的準確識別。其次，近紅外技術不能可靠地識別雙側血腫，因為該技術依賴於比較兩個半球之間的光吸收。第三，近紅外光譜在檢測亞急性或慢性血腫方麵的應用僅限於受傷後的前12小時，因為該技術基於急性出血的吸收特性，而在隨後數小時內形成的血紅蛋白分解產物不具有相同的吸收特性。第四，頭皮血腫是近紅外技術測量的混雜因素。頭皮血腫內的血液會改變光密度的差異，導致假陽性結果。盡管可以在血腫的邊緣進行對稱測量，但這一限製對近紅外技術在2歲以下有大麵積孤立頭皮血腫的挑戰性兒童群體中的適用性提出了質疑。此外，濃密的毛發可能會影響檢查的表現，而頸圈可能會限製在枕對位置進行測量的能力。

近紅外光譜技術並不意味著要單獨使用，可能對選定的患者組有幫助。需要進一步的研究來闡明該技術與PECARN算法結合的可能用途，以優化CT掃描的使用。

關鍵行動陳述12a

對於臨床重要創傷性腦損傷(ciTBI)中危兒童，急診醫生應根據年齡合適的PECARN算法優先進行初步觀察，而不是CT掃描，特別是在存在孤立發現的情況下。

動作聲明概要，KAS 12a

伴隨文本

本聲明的目的是為在急診科就診的患有輕微頭部創傷的兒童中，觀察作為CT掃描的替代方案提供決策指導。美國兒科學會“明智選擇”運動建議對這些患者進行CT決策前的臨床觀察是一種有效的方法[160］．這種臨床管理策略有可能減少不必要的CT掃描，同時最小化錯過ciTBI的風險。觀察使兒童的症狀和/或體征有時間改善或演變，對於在觀察期間症狀和體征沒有改善或惡化的患者，可選擇使用CT。

PECARN算法建議將觀察作為ciTBI中度風險兒童的CT掃描替代方案，考慮到其他因素，如醫生經驗、存在多重或孤立發現、觀察期間症狀和體征惡化、父母偏好和年齡< 3個月[3.］．

對PECARN頭部損傷家長研究的二次分析表明，在CT決策前進行臨床觀察可獲得一種安全且潛在有效的策略，用於管理一組輕度頭部損傷兒童[111］．這項包括4萬多名兒童的研究發現，在觀察的14%兒童中，CT掃描率與CT決策前未觀察的兒童相比顯著降低(相對於基線35%的CT使用率降低11%)。顯著創傷性腦損傷的發生率沒有增加。即使在調整了年齡、TBI相關因素(即損傷機製、發病時的症狀和體征)和醫院中心(調整後的優勢比為0.53 [95% CI: 0.43-0.66])後，觀察到的兒童進行CT檢查的幾率仍然顯著較低。不出所料，在觀察期間症狀改善的患者CT使用率較低。

最近的一項單中心研究對1381名接受三級急診護理的輕度頭部創傷前瞻性登記兒童進行了研究，發現在所有三個PECARN風險組中，急診觀察時間與顱CT率的時間依賴性降低相關，ciTBI的診斷沒有延遲[112］．共有676例(49%)患者在急診室接受了觀察(49%風險極低，45%風險中等，6%風險較高)，272例(20%)患者進行了CT檢查。臨床醫生選擇觀察的兒童在頭部損傷後比未觀察的兒童更早到急診科就診。接受觀察的兒童的CT率明顯較低(觀察5% vs未觀察34%)。所有8例ciTBI患兒均立即行CT檢查。

由於ciTBI患者數量相對較少，兩項研究對可能罕見的觀察陰性結果(即在ciTBI診斷中可能經曆臨床相關延遲的患者)的識別能力都有限。

此前一項多中心隨機對照CT顯示，接受即刻CT與住院觀察的輕度頭部外傷患者在損傷後3個月的死亡率和神經功能障礙方麵無顯著差異。兩組患者對所接受治療的滿意度相似[161］．然而，本研究隻納入了6歲以上的患者(2602名入選患者中有920名(35%)<15歲)，並有不同的納入標準(即受傷後24小時內出現ED，確認或懷疑失去意識和/或失憶症，GCS為15，神經係統檢查正常，無相關損傷需要入院)。對同一隨機對照試驗數據進行的前瞻性成本效益分析顯示，即時CT策略比入院觀察成本更低[162］．然而，輻射誘發的癌症風險並未被考慮在內。此外，排除6歲以下兒童顯著限製了研究結果對兒科年齡的適用性。

雖然還需要進一步的研究來評估觀察相關的較長急診住院時間和降低CT率之間的醫療成本權衡，但觀察似乎是PECARN中等風險兒童最有效的策略，對他們來說，在初步評估時可能不明顯需要進行頭顱CT。為了進一步支持臨床醫生對PECARN中危兒童的決策，家長研究的幾個亞分析報告了ciTBI的風險與孤立的中危發現的存在相關(見表2) [137，163，164，165，166，167］．

對於這類患者，在臨床決策過程中也應考慮到父母的偏好。最近的一項調查結果顯示，在處理孩子的輕微頭部創傷時，家長似乎更喜歡在急診科觀察，而不是直接CT。[168］．然而，未來的工作將需要澄清與患者及其家屬進行風險溝通的最佳方法，以決定ED對診斷成像的決定。

在急診觀察期後是否放棄CT掃描的決定將取決於醫生的經驗、風險承受能力以及與患者及其家人的共同決策。

關鍵行動陳述12b

對於在輕微頭部外傷後發生ciTBI的PECARN中等風險的3個月前健康的兒童，急診醫生應選擇對這些患者進行至少4-6小時的觀察。

動作聲明概要，KAS 12b

伴隨文本

本聲明的目的是為輕度頭部外傷兒童的臨床觀察時間提供指導，急診醫生決定在ct掃描決定之前觀察這些兒童。

盡管很少，但由於顱內損傷的演變，輕微頭部外傷兒童可能出現延遲的臨床失代償。雖然觀察似乎是優化需要進行CT掃描的患者選擇的一種有效策略，但觀察的持續時間應確保早期識別可能出現延遲惡化的患者。

盡管最近兩項大型前瞻性研究評估了臨床觀察作為直接CT掃描替代品的有效性，但兩項研究都無法確定最佳觀察期[111，112］．而在一項研究中，觀察時長未被報道[111]，另一項研究顯示，在調整了其他患者和提供者因素後，急診觀察每小時CT率平均降低70% [112］．在本研究中，觀察患者的損傷和CT決策之間的中位數時間約為4小時。盡管644名未接受CT觀察的兒童中沒有人因延遲ciTBI返回，但本研究並不是為了確定CT決策前的最佳觀察時間。由於在整個研究人群中ciTBI的數量較少(8例)，且缺乏結構化的臨床隨訪，罕見但可能的延遲ciTBI病例可能被遺漏。

最近一項基於人群的研究發現，顱內出血延遲診斷(即在損傷後≥6小時才明顯)的發生率很低[169］．這項回顧性研究包括了近1.8萬名在加拿大卡爾加裏衛生區急診就診的輕度鈍性頭部創傷患者，曆時8年。輕度頭部外傷定義為意識喪失持續時間大於1分鍾或失憶，GCS為15，神經檢查正常;如果兒童在受傷後至少6小時通過正常的神經檢查保持清醒和警覺，並且在這段時間後通過CT或MRI診斷出任何類型的顱內出血，則被認為是遲發性顱內出血診斷。2名患兒在診斷時遲發診斷為顱內出血並伴有意識水平惡化(0.0%，95% CI上限:0.02%)。8名兒童遲發診斷為顱內出血，與意識水平下降無關(0.03%，95% CI: 0.01-0.07%)。計算出顱內出血伴意識水平下降和不伴意識水平下降的延遲診斷發生率分別為0.14例/ 10萬兒童和0.57例/ 10萬兒童。

意大利的一項研究聚焦於CT掃描在ciTBI PECARN中度風險兒童中的應用，報告了269例未接受CT掃描的患者中一例遲發性顱內損傷診斷[104］．在本研究中，對延遲診斷的監測是通過首次就診後2周內的急診室回訪和未返回急診室的患者的電話聯係(80%的病例可能)進行的。延遲診斷為顱內出血的兒童是一名原本健康的4歲男童，在非嚴重機製損傷後的枕頭頭部損傷16小時後最初表現為反複嘔吐和輕度頭痛。觀察3小時後出院，期間他的GCS維持在15，神經檢查正常，症狀完全緩解。第二天進行CT掃描，當他的平衡問題，顯示一個硬膜外血腫，在他住院的兩晚進行了保守處理。

盡管目前的證據沒有明確什麼是最佳觀察時間，但根據現有數據，在損傷後4至6小時進行觀察後，ciTBI延遲診斷的風險似乎非常低。GDG同意這是一個合理的持續時間，以允許症狀在監控環境中進展或解決。雖然這一持續時間可以最小化，但不能消除潛在的錯過ciTBI的風險，GDG強調了仔細的出院指示的重要性，以減少出院後診斷延誤。

關鍵行動陳述

選擇觀察3個月以下的輕度頭部外傷後ciTBI PECARN中度風險嬰兒的急診醫生應考慮觀察24小時。

動作聲明配置文件，KAS 12c

伴隨文本

本聲明的目的是為3個月以下有輕微頭部外傷的嬰兒的臨床觀察時間提供指導，急診科醫生在做ct掃描決定之前決定觀察這些嬰兒。

已知3個月以下的嬰兒即使在輕微跌倒後也有較高的TBI風險[133，167］．PECARN腦損傷算法將小於3個月的年齡列為在中危組中選擇立即CT還是初步觀察時需要考慮的附加因素，因為該年齡組發生TBI的風險較高[3.］．

然而，正如KAS 12b所附文本所述，目前的證據並沒有明確在做出CT最終決定之前，兒童在輕微頭部創傷後的最佳觀察期應該是什麼。

考慮到這一年齡組顱內損傷的風險較高，且由於其表現症狀的能力有限，其醫療評估具有挑戰性，GDG同意在決定放棄立即CT檢查時，應對3個月以下的兒童進行24小時觀察。雖然更長的急診科住院時間會影響資源，並可能降低其他患者的吞吐量，但少量3個月以下的患者因輕微頭部創傷就診，不太可能對急診科工作流程產生顯著影響。

關鍵行動陳述12d

頭部外傷後需要在急診室觀察的兒童應由有資格為兒童提供護理的臨床工作人員進行適當的監測。

動作聲明概要，KAS 12d

伴隨文本

本聲明的目的是為頭部外傷後需要在急診科觀察的兒童提供護理指導。這些病人可能因為不同的原因被觀察到在急診科。CT掃描前的觀察有助於根據患者體征和症狀的變化，更好地選擇需要CT掃描的患者。CT檢查後的觀察可排除CT檢查陰性但症狀持續的兒童或根據神經外科建議可進行保守治療的顱內小損傷患者住院的可能性[111，112，161，170，171］．

在三級護理兒科中心進行的回顧性研究顯示，在專門的觀察病房觀察閉合性頭部損傷的兒童，在CT上發現非常小的顱內出血和/或顱骨骨折或腦震蕩症狀後，95%的病例在24小時內成功出院，出院後72小時內很少需要再入院[170，171］．

通過我們的臨床觀察評估搜索策略檢索到的除一項研究外，其餘研究均在兒科急診科進行[111，112，170，171］．唯一一項納入了在瑞典75名急診科中39名就診的輕度頭部創傷的兒童和成人混合人群的研究，沒有具體說明兒童患者是在專門的兒科設施中觀察還是在不同的環境中觀察，並且隻包括6歲以下的兒童[161］．

雖然眾所周知，兒科病人，特別是幼童的護理最好由專門接受過兒科培訓的保健專業人員提供，但小中心的培訓水平和培訓人員的可獲得性可能各不相同。由沒有經過充分兒科培訓的人員對頭部受傷兒童的護理和監測存在潛在的延遲認識到臨床惡化的風險，是將患者轉移到適當的兒科設施的一個指標。

確保頭部外傷後需要觀察的兒童得到經過充分兒科培訓的臨床工作人員的適當照顧的政策、法規和培訓要求超出了本指南的範圍。每個機構都應製定當地的指導方針和協議，以提供這種服務或將患者轉診到當地衛生係統網絡內最近的轉診設施。

盡管在觀察過程中重新評估的頻率可能根據臨床判斷而有所不同，ggdg建議GCS為15的兒童應達到以下最低要求:

• 每小時評估和記錄GCS(或學齡前兒童GCS的兒科版本)、瞳孔大小和反應性，以及外傷後體征和症狀的任何變化，在觀察的前4至6小時

• 入院和出院時的全套生命體征

• 入院時疼痛評分(使用與年齡相適應的量表記錄)，必要的治療後，以及報告疼痛沒有改善或惡化時。

GDG同意，對於意識水平改變(GCS <15)、初始評估生命體征異常或睡眠時的患者應考慮進行心肺監測。

這些患者應更頻繁地記錄神經學觀察。盡管缺乏夜間神經係統監測的證據基礎數據，GDG建議間歇性叫醒兒童以評估神經係統狀態。在最初4-6小時內應每小時進行一次神經評估，然後應根據受傷時間、初步評估的體征和症狀以及觀察期間發生的任何惡化情況進行個體化評估。

建議使用專用的電子或紙質觀察圖表進行適當的記錄。

關鍵行動陳述13

對於患有輕微頭部創傷且有神經外科幹預史(而非單獨放置心室分流術)的兒童，考慮到幹預的類型和時間，臨床醫生可能需要進行神經外科會診，以幫助支持ct掃描決策。

動作聲明概要:KAS 13a

伴隨文本

本聲明的目的是為神經外科會診的請求提供指導，以支持那些因輕微頭部鈍性創傷並有神經外科幹預史(而非單獨放置心室分流術)而就診於急診科的兒童的CT掃描決策。

既往的顱神經外科幹預史可能與顱腦外傷後顱內並發症的較高風險直接相關。這種風險可能根據患者的基本情況、幹預的類型和時間而有所不同。一般估計在開顱手術後的最初幾周或幾個月，它會更高。

PECARN規則不適用於這組患者，因為已知患有腦瘤和先前存在神經係統疾病的兒童被排除在PECARN規則研究之外[3.］．

我們的搜索策略無法識別任何有關既往有神經外科幹預史的兒童在CT或ciTBI上發生TBI風險的相關論文，即使沒有使用發表日期限製。因此，目前的建議是基於GDG和意大利兒童神經外科學會的專家意見。患者的基礎疾病、神經外科幹預的類型和時間對顱內損傷風險的影響在患者之間可能存在很大差異，因此很難確定在輕微頭部創傷後可以安全地避免CT掃描的兒童亞組。考慮到這些患者顱內損傷的風險變異性範圍很廣，以及在急診室工作的醫生在護理這些兒童方麵可能具有不同的經驗和專業水平，ggd認為應根據臨床判斷，並考慮到上述臨床因素，建議進行神經外科會診。

關鍵行動陳述13b

急診科醫生必須與神經外科醫生討論CT掃描外傷兒童的護理(不包括不複雜的孤立線性顱骨骨折)。

對於出現嚴重頭部創傷的兒童，急診科醫生應盡快通知神經外科醫生，最好是在CT掃描之前。

動作聲明概要:KAS 13b

伴隨文本

這些聲明的目的是為腦外傷後到急診科就診的兒童顱內損傷的處理提供神經外科會診指導。

最近的證據明確表明，孤立的、不複雜的線性顱骨骨折患者病情惡化的風險極低，需要神經外科手術，可以安全出院，因此不需要神經外科會診[172，173］．

對於CT掃描顯示有顱內損傷的兒童，有必要進行緊急神經外科會診，以確保在適當情況下及時進行手術處理，或為患者提供最適當的監測和隨訪建議。對於CT掃描上的創傷性顱內損傷兒童，要求進行神經外科會診的直觀有益做法，轉化為以前兒科指南中的建議，並已成為一種標準的護理，盡管缺乏支持的科學證據[174，175］．然而，NICE指南的最新更新建議與神經外科醫生討論所有在影像學上出現新的、手術顯著異常的患者的護理，並明確指出“手術顯著”的定義應由當地神經外科中心製定，並與轉診醫院達成一致，以及轉診程序[94］．NICE指南的這一建議為成人和兒童患者提供了指導，可能反映了在與患者數量相比神經外科可用性有限的組織中，對最需要幹預的患者使用適當的神經外科資源的仔細評估。我們沒有找到任何研究評估使用“手術顯著”顱內損傷的先驗定義優化腦外傷兒童的神經外科轉診的效果。

最近最大規模的多中心流行病學研究調查了4萬多名因頭部外傷到急診科就診的兒童，為CT掃描的創傷性顱內損傷兒童需要神經外科幹預提供了有用的估計[2］．在這項研究中，約7%的兒童接受了頭部CT掃描，即近3%的研究人口，除了孤立的線性顱骨骨折外，有創傷性發現。其中，17%需要神經外科幹預，相當於整個研究人群的0.5%。

基於這些數據，並考慮到意大利用於遠程醫療神經外科會診的實時數字成像係統的可獲得性日益提高，ggdg實施了廣泛推薦的做法，要求所有頭部受傷兒童進行神經外科會診，這些兒童的顱內CT掃描損傷，而不是孤立的線性顱骨骨折。這是因為CT診斷為創傷性顱內損傷的兒童很少，因此需要進行神經外科手術。

同樣，當根據臨床表現需要神經外科幹預的估計風險非常高時，如患有嚴重頭部創傷的兒童，神經外科醫生的早期介入，甚至在CT掃描之前，很可能縮短時間，並優化必要時挽救生命的神經外科幹預的設置。早期神經外科介入的重要性已被證實，經院前直接轉運至專門創傷中心後，嚴重頭部損傷患者的預後較好，這構成了現代創傷係統的基礎[176，177，178，179］．根據上文提到的最大規模的兒童頭部創傷研究，嚴重頭部創傷兒童CT掃描顯示顱內損傷的病例約占20%，其中近三分之一需要進行神經外科手術[2］．

關鍵行動陳述

在沒有CT可用的中心工作的急診科醫生應將所有出現頭部外傷、GCS < 14或PECARN高風險的ciTBI兒童轉到具有神經外科能力的兒科轉診中心。

動作聲明概要:KAS 14a

關鍵行動陳述14b

在沒有CT可用性的中心工作的急診科醫生應考慮將PECARN中等風險的ciTBI兒童轉診到兒科中心，最好具有兒童神經外科能力。轉院的決定應考慮到適當的臨床監測資源的可用性、兒童的年齡(應優先轉院小於3個月的兒童)和醫生經驗。

動作聲明概要:KAS 14b

伴隨文本

這些聲明的目的是為前往無法進行CT掃描的急診機構的頭部創傷兒童的轉移提供指導。

盡管院前分診係統旨在將大多數頭部受傷兒童直接轉移到具有神經外科設施的中心[1，178，180，181，182]，部分病人可自行前往其他機構就診。此外，最初被分類為低風險的患者在評估中可能惡化。

在沒有CT的急救設施中，腦外傷兒童轉院的指征嚴格反映了CT頭部功能的指征。雖然建議對所有GCS < 14的兒童進行CT掃描，但對於輕度頭部外傷兒童(即GCS 14或15)，PECARN算法應作為決策工具使用[3.)(見KAS 6和圖。2)．根據PECARN算法，出現GCS 14或其他精神狀態改變跡象的兒童，可察覺的顱骨骨折(對於≥2歲的兒童)或顱底骨折跡象(對於<2歲的兒童)是ciTBI的高風險。考慮到這組患者發生ciTBI的風險接近5%，建議對這些兒童進行CT掃描。在ciTBI中度風險的兒童中，這一風險約為1%，觀察被認為是CT掃描的適當替代方案，這取決於醫生經驗、多重或孤立的發現、觀察期間症狀或體征惡化、年齡< 3個月和父母的偏好。由於PECARN算法是基於三級護理資源豐富的兒科急診科(提供CT、專門的觀察單元和經過兒科護理培訓的人員)的數據推導和驗證的，GDG建議在沒有CT的設施中工作的急診科醫生對轉移PECARN中等風險患者使用較低的閾值，特別是當年齡小於3個月時。顱內損傷風險較高的兒童應直接轉到具有神經外科能力的兒科中心。GDG承認，運輸相關資源的偶發限製或患者臨床狀況的迅速惡化可能影響對目的地設施的決定。

關鍵行動陳述

在有CT能力但沒有神經外科的中心工作的急診科醫生必須遵循當地醫療係統網絡指南，以決定將中-重度頭部創傷兒童轉介中心。

每個區域係統都需要製定指導方針和協議，以確保安全、及時和適當地將這些兒童轉院。

動作聲明概要:KAS 15a

伴隨文本

本聲明的目的是為有CT可用性但未進行神經外科手術的中重度創傷兒童轉院提供指導。

正如本指南先前所指出的，在意大利，正式創傷管理係統的組織是異質和碎片化的，尤其是對兒童創傷患者而言[17］．然而，省/區域衛生保健係統網絡已到位，可將最嚴重受傷患者的護理集中到具有最佳可用資源和專門知識的專門設施。每個醫療係統網絡在資源的可獲得性和分布、綜合院前/院前護理的組織以及獨特的地理特征方麵都存在差異。

雖然實地院前分診旨在直接將頭部傷勢最嚴重的兒童送往具有兒童神經外科能力的中心[182]，如果入院前無法達到穩定，不穩定的患者可能被轉到最近的設施。此外，一些中度頭部創傷患者可能會自行就診於專科程度較低的醫院，而一些最初被歸類為低風險的患者在評估中可能會惡化。

穩定後，決定轉移到具有神經外科能力的轉診中心的時間和方式應遵循當地醫療保健係統網絡指南。盡管所有係統的共同目標是將最嚴重的頭部損傷患者迅速轉移到確定的治療，但每個醫療係統網絡對中度頭部損傷兒童可能有不同的轉移閾值(二級分診標準)。二級分診標準應與轉診中心達成一致，並應基於當地可用的臨床和技術資源、運輸相關資源和距離最近的兒童神經外科設施之間的最佳權衡。與轉診神經外科醫生的早期聯係是優化這些患者管理的關鍵。

在認識到需要為全國的兒科患者建立更結構化和標準化的創傷係統的同時，GDG鼓勵每個衛生係統網絡通過和傳播頭部受傷兒童轉診中心的醫院間轉診的明確指導方針和協議，並製定明確的機構間轉診協議。受傷兒童的適當轉移至關重要，因為研究表明，在指定的兒童創傷中心接受治療的受傷兒童的預後明顯好於在成人創傷中心或非創傷中心接受治療的受傷兒童，最嚴重的受傷兒童受益最高[179，183，184，185］．將兒童創傷護理納入正規的創傷係統不僅能提高嚴重受傷兒童的存活率，而且對其功能的長期預後也有積極影響[186，187］．創傷係統負責患者從院前護理、急診複蘇和專科緊急手術幹預，到損傷重建和康複的整個過程[186］．將兒童患者集中護理到指定的創傷中心的好處可能來自於兒科醫學專家和習慣於在連續護理中處理兒童特殊需求的保健專業人員的綜合好處。轉診或指定的兒童創傷中心作為創傷網絡內的兒童醫院樞紐，負責協調區域內嚴重受傷患者的管理。

雖然兒科創傷仍然是一歲以上兒童死亡和殘疾的主要原因，但嚴重受傷的兒童數量很少，即使在三級護理中心也難以保持適當的技能。在每個醫療保健係統網絡中完善和使用兒科指南，除了針對兒童的創傷培訓外，將幫助醫療保健專業人員在轉診和轉診醫院為兒童嚴重受傷患者提供最佳護理。使用高保真模擬可以顯著提高臨床醫生處理嚴重受傷兒童的技能和舒適度[188］．

關鍵行動陳述15b

在有CT可用的中心，但沒有神經外科，急診醫生可以對中度-重度頭部創傷的兒童在穩定後進行頭部CT掃描，前提是不延遲轉移到最終護理轉診中心，且圖像質量好，可以輕鬆轉移到轉診中心。

動作聲明概要:KAS 15b

伴隨文本

本聲明的目的是為在有CT可用的中心就診但沒有神經外科設備的中-重度頭部創傷兒童的頭部CT成像時間提供指導。

嚴重受傷的病人盡早到達適當的創傷中心已被證明與改善預後有關[189］．沒有神經外科設施的中心應盡一切努力減少符合當地轉院標準的頭部受傷兒童的最終治療延誤。然而，資源可用性、轉運相關問題，以及在轉診醫院工作的急診科臨床醫生在兒科特定培訓、經驗和舒適度方麵的可變性，可能導致轉診延誤[190］．此外，雖然ATLS課程主張轉診機構不應獲得附加的損傷診斷研究，但該機構沒有能力治療[6]，最近的一項回顧性研究表明，受傷兒童轉移到一級兒科創傷中心的延遲與轉移前增加CT成像的使用有關[191］．然而，該研究的回顧性性質不能說明在等待運輸小組或直升機時實際獲得了多少CT掃描，因此這是係統延遲的結果，而不是延遲的原因。

回顧性數據還表明，由於無法獲得或圖像不充分，35%至90%的頭部創傷兒童在轉移前頭部ct必須在轉診中心進行複製[192，193］．這種做法導致成本增加，但最重要的是增加了易受傷害兒童累積輻射暴露的風險。

為了避免對符合當地轉診標準的頭部損傷兒童進行最終治療的延誤，並考慮到轉診中心需要重複CT掃描所帶來的風險和成本增加，ggd同意，隻有在不延誤轉診且轉診神經外科醫生可以查看高質量圖像的情況下，這些患者才可以在轉診中心進行頭部CT掃描。

關鍵行動陳述

在有CT但沒有神經外科的中心，輕度頭部創傷兒童應根據本指南中先前提供的CT掃描決策(KAS 6)和神經外科會診請求(KAS 13)的建議進行治療。

急診科醫生應盡可能使用遠程放射學，與神經外科轉診單位討論CT顯示的創傷性腦損傷患兒的轉移。

動作聲明概要:KAS 15c

伴隨文本

本聲明的目的是為在有CT能力但沒有神經外科的中心進行CT診斷為顱內損傷的輕度頭部創傷兒童的神經外科會診方式提供指導。

有輕微頭部外傷的兒童發生ciTBI的風險很低[3.大多數患者可以在有CT掃描能力的中心安全地治療，但不需要神經外科手術。對於CT掃描顯示創傷性顱內損傷而非孤立的線性顱骨骨折的患者，需要與轉診神經外科單位進行神經外科會診，以指導轉診決定。根據損傷的類型和程度，有些患者需要立即轉移到轉診中心(進行緊急神經外科幹預、神經強化監測或惡化的可能性很高)，而另一些患者可能在轉診中心進行安全管理。轉診神經外科醫生對CT掃描圖像的直接可視化可以在更準確了解患者病變的基礎上優化轉診決策。自20世紀90年代以來，數字化醫療圖像(遠程放射學)的電子傳輸一直作為一種工具被使用和研究，以改進頭部受傷患者跨醫院轉移的決策[194，195，196］．

幾項觀察性研究(大多為回顧性研究，主要包括成人患者)評估了遠程放射學在腦外傷患者院間轉院管理中的應用[194，195，196，197，198，199，200，201，202，203，204，205，206，207，208，209］．盡管在方法質量上存在差異，但所有研究都一致發現，遠程放射學在改善轉移決策方麵具有有益作用。遠程放射學的使用減少了不必要的轉診次數，節約了成本和資源利用，並減少了轉診過程中的不良事件。

雖然智能手機和個人數字助理設備可用於CT圖像的電子傳輸[208，209]，目前最常見的圖像傳輸方式是計算機圖像傳輸係統，它將轉診中心與幾家轉診醫院連接起來。在意大利，這種技術越來越多地用於醫院之間的通信，GDG鼓勵這種技術在全國廣泛傳播。

關鍵行動陳述15d

在有CT能力但沒有神經外科的中心工作的急診科醫生，當轉診中心沒有適當的臨床觀察資源時，應將需要臨床觀察的輕微頭部創傷兒童轉診到兒科轉診中心。

動作聲明概要:KAS 15d

伴隨文本

本聲明的目的是為需要在有CT的中心進行臨床觀察，但沒有神經外科和缺乏適當資源對這些患者進行充分監測的輕度頭部創傷兒童的管理提供指導。

有輕微頭部創傷的兒童可能需要在觀察期間監測，作為立即CT掃描的替代方案，在CT掃描呈陰性的情況下監測持續症狀或個人危險因素，或在與神經外科醫生討論可以保守處理的顱內損傷後監測。對於CT掃描呈陽性且適合保守治療的患者，將根據神經外科建議來決定目的地醫院。對於沒有進行CT掃描的患者，醫生應遵循當地轉診指南來確定最合適的轉診中心。

關鍵行動陳述

在具有CT能力但不具備神經外科能力的中心工作的ED醫生應轉診到兒童轉診中心，最好是具有兒童神經外科能力的轉診中心，如果轉診中心沒有熟練的兒童鎮靜工作人員，則需要進行CT掃描的輕微頭部創傷兒童。

動作聲明概要:KAS 15e

伴隨文本

本聲明的目的是為在沒有兒科鎮靜專業人員的中心工作的急診科醫生提供指導，指導他們如何處理需要鎮靜進行頭部CT檢查的輕度頭部創傷兒童。對於不合作的兒童可能需要鎮靜，以防止運動和確保最佳的成像質量。兒童不合作的原因可能是年齡小、害怕和焦慮、因頭部損傷繼發的激動或易怒，或因為潛在的醫療狀況(例如廣泛性或特異性發育障礙)。在高速螺旋CT使用的時代，對藥物鎮靜的需求似乎減少了[210，211，212］．最近的研究表明，在輕微頭部創傷後接受頭部CT掃描的患者中，有3% - 7%的人不合作，需要鎮靜[69，70］．兒科患者的鎮靜必須由在兒科監測和複蘇方麵具有特定技能的受過培訓的人員進行，以防止可能發生危及生命的不良事件[213］．沒有適當資源為兒童患者安全提供鎮靜藥物的中心必須將這些兒童轉移到有這種資源的設施。

目前尚不清楚需要鎮靜進行頭部CT掃描的兒童是否有較高的ciTBI風險，是否需要轉移到具有神經外科能力的中心。僅有的兩項研究描述了在輕度頭部創傷兒童中使用鎮靜，發現該人群在CT上顱內損傷的發生率不同。第一項研究是多中心PECARN頭部損傷規律研究的計劃亞分析[3.，69]，發現527名需要鎮靜進行頭部CT的患者中有8%存在顱內損傷(不包括孤立的線性顱骨骨折)。需要神經外科手術的患者數量沒有報告。Goldwasser等人的回顧性研究[70的研究在澳大利亞一家三級護理兒科中心進行，包括442名患者。在需要鎮靜的28名兒童中，24名有輕微頭部創傷(GCS為23例15例，1例14例)。28例患者中32%發現CT異常(不包括孤立的線性顱骨骨折)，無患者需要神經外科手術。GDG認為，這些兒童的數量較少，顱內損傷的風險相對較高，隻要能夠安全、容易地實現並遵循當地轉移指南，就有理由將這些患者轉移到具有神經外科能力的中心。

關鍵行動陳述16a

在初步評估或經過一段時間的觀察後，急診室醫生應確保先前健康的頭部創傷兒童在出院前符合以下標準:

1. 我。

   GCS 15

2. j。

   症狀無症狀或明顯改善

3. k。

   正常的神經檢查

4. l

   沒有虐待兒童的嫌疑

5. m。

   可靠的照護者和能夠輕鬆返回急診室

6. n。

   沒有其他需要入院的傷

用於做過頭部CT掃描的兒童

1. o。

   正常表現或存在孤立的線狀顱骨骨折

2. p。

   基於神經外科會診，CT顯示顱內輕微損傷

動作聲明概要，KAS 16a

伴隨文本

本聲明的目的是為前來急診科就診的頭部外傷兒童提供安全出院標準的指導。

一些推薦的出院標準反映了良好臨床實踐固有的一般原則，根據GDG，可以將其歸類為“無法進行驗證性研究，且益處明顯大於危害的特殊情況”(證據級別為X)。其他標準由現有的科學證據支持。以下標準被認為屬於前一組:“無懷疑虐待兒童的嫌疑”、“可靠的護理人員和能夠輕鬆返回急診室”、“無其他需要入院的損傷”以及“基於神經外科建議，CT顯示輕微顱內損傷且符合其他出院標準”的兒童決定從急診室出院。其他的出院標準得到了下麵強調的關鍵證據的支持。

PECARN頭部損傷規則研究確定了既往健康、臨床重要TBI風險極低的兒童，基於正常精神狀態、無顱骨骨折體征和無特定症狀，無需頭部CT即可安全出院[3.］．在最近的兩項前瞻性研究中，評估了臨床觀察作為初始CT掃描替代品的有效性，發現在觀察期間症狀改善或緩解後出院的兒童ciTBI延遲診斷的風險極低[111，112］．一項基於大規模回顧性人群的研究顯示，腦外傷後GCS為15、神經檢查正常、無長時間意識喪失或失憶的兒童，顱內損傷延遲診斷的風險在0.01% - 0.07%之間[169］．最近計劃進行的兩項PECARN頭部損傷家長研究的二次分析表明，先前健康的兒童，無論是CT完全正常的兒童，還是輕微頭部創傷後CT上出現孤立的線性顱骨骨折的兒童，出現後續影像學研究中注意到的其他創傷表現或需要神經外科幹預的風險都非常低[172，214］．

近期有關頭部外傷兒童的管理高質量指南也建議采用類似的急診室出院標準[94，175，215］．

雖然這一建議的目標是以前健康的兒童，但醫生在決定讓有共病情況的兒童出院時應使用臨床判斷。

向患者及其護理人員提供詳細的出院說明，說明可能出現的顱內並發症的警告體征，並應在急診科迅速進行重新評估，這是安全出院策略的關鍵組成部分。

關鍵行動陳述16b

從急診科或急診科觀察病房出院時，急診科醫生應向頭部外傷兒童及其護理人員提供口頭和書麵出院建議。

所提供的建議應包括:

1. e。

   需要醫學檢查的體征和症狀

2. f。

   建議一個負責的成年人應該在創傷後的24小時內對患者進行監護

3. g。

   詳細說明頭部創傷後持續或延遲症狀的可能性，以及如果出現持續症狀應聯係誰

4. h。

   有關腦震蕩兒童重返學校和重返運動的信息

動作聲明概要，KAS 16b

伴隨文本

在腦外傷出院時，為患者及其護理人員提供適當的信息，對於確保及時識別最初可能遺漏的和/或演變的顱內損傷的警告信號非常重要。此外，與腦震蕩相關的風險(即如果不及時重返運動或出現持續的腦震蕩後症狀而再次受傷的風險)需要提供建議，以限製不當管理導致的進一步發病率[104，215］．

在NICE準則的最新更新中[94NICE GDG進行了一項係統的審查，以澄清頭部損傷患者說他們想要什麼信息和支持，以及應該提供什麼出院信息。他們分析了定性研究和調查，報告了患者對這個話題的觀點和偏好，並確定了相關主題。從三項針對不同年齡和損傷嚴重程度的定性研究中，確定了患者信息需求的六個主題[216，217，218］．六項調查的數據被用來支持這些主題，並就患者出院建議的使用情況以及患者是否理解或記住該建議提供一般信息[216，219，220，221，222，223］．確定的主題是:需要立即獲得有關頭部損傷的信息;知道什麼時候回到急診科;需要恢複日常活動的信息;回歸運動;關於恢複過程的信息，以及與年齡相關的信息。基於這些主題和對NICE全文指南中描述的檢索證據的準確分析，NICE GDG建議向患者及其家屬提供口頭和書麵建議。針對兒童的建議應包括以下信息:損傷的性質和嚴重程度、意味著患者需要返回急診室的風險因素、受傷後24小時內需要負責的成年人對患者進行監測的必要性、恢複的不同趨勢和持續或延遲症狀的可能性、出現延遲並發症時社區和醫院服務的聯係方式，以及關於重返學校和重返運動的信息。

提供重返學習和重返玩耍的建議是促進症狀解決和降低腦震蕩兒童再次受傷風險的關鍵。根據2012年《關於運動中腦震蕩的蘇黎世共識聲明》，腦震蕩是頭部損傷的一個子集，其特征是在頭部受到直接或間接創傷後，出現大腦功能障礙，而非結構性損傷，後者被定義為傳遞到頭部的“衝動性”力量的結果[9］．15歲以下兒童50%以上的腦震蕩與運動有關[224］．腦震蕩通常會導致短暫的神經功能損傷，這種損傷會自行消退。然而，據報道，大約25-35%的兒童在受傷一個月後仍可能經曆身體、認知、情感或行為的腦震蕩後症狀。這些症狀可能嚴重影響患者及其家人的生活質量，妨礙他們恢複正常的日常活動(上學、運動和參加社會活動)[104］．目前的指南一致認為，腦震蕩管理的基石是早期識別、停止玩耍、休息直到大腦恢複並逐步恢複認知和身體活動[9，215，225，226］．過早返回學校或高認知活動會導致症狀延長，而在症狀持續和保護反應緩慢的情況下過早返回比賽會使運動員麵臨進一步受傷和加劇腦震蕩症狀的風險。盡管許多建議是基於專家共識，但關於腦震蕩的證據正迅速增加，並逐漸被納入最新的指南[215，227］．在等待即將於2016年10月舉行的《關於運動中腦震蕩的柏林共識聲明》期間，GDG建議畢業後逐步重返學校和運動，並根據兒童症狀隨時間的演變進行個性化治療，由衛生保健專業人員進行監測。雖然回到學校(完全的認知恢複)應該總是在重返運動之前，但孩子在腦震蕩後應該在精神和身體上休息幾天。恢複學習和運動應從輕度的認知/身體活動開始，隻要症狀沒有惡化，就會逐漸增加[9］．這個過程可能會持續幾天到幾周，這取決於孩子對認知負荷增加和身體活動的承受能力。

多項研究表明，急診科提供的出院指示在質量和清晰度上存在差異，並強調對腦震蕩後特征和恢複的建議不足[226，228，229，230，231］．鑒於腦震蕩後不及時恢複身體和認知活動的風險，從急診室出院後提高意識和規範處置對腦震蕩兒童的管理很重要。最近的研究顯示，患者對從急診科出院時提供的恢複運動指導的依從性良好[232，233］．

本文件提供了關於i)初步評估和穩定的最新循證指南;2)臨床重要創傷性腦損傷的診斷;iii)在受傷後24小時內處理和處置因頭部外傷而到急診科就診的兒童。可能與頭部創傷相關的頸椎損傷的評估和處理以及有出血障礙病史的兒童的處理不在本指南的範圍內。

atl:

高級創傷生命支持係統

AVPU規模:

警覺，發聲，疼痛，無反應

置信區間:

置信區間

ciTBI:

臨床重要創傷性腦損傷

心肺複蘇:

臨床預測規則

CT:

計算機斷層掃描

艾德:

急診科

EPALS:

歐洲兒科先進生命支持係統

gc:

格拉斯哥昏迷評分

ICP:

顱內壓

加護病房:

重症監護室

檢測:

近紅外光譜

朋友:

兒科高級生命支持

個隨機對照試驗:

隨機對照試驗

創傷性腦損傷:

創傷性腦損傷

我們:

超聲波

XR:

x射線

我們要感謝加州大學戴維斯醫學院急診醫學係的Nathan Kuppermann教授，他對本指南中PECARN數據的表述進行了審查，以確保其正確的報告和解釋。

這些準則的製定是由意大利兒科急診醫學協會(SIMEUP -意大利緊急兒科醫學協會)推動的。

這些指南的意大利版本已得到下列意大利科學學會的審查和認可:

意大利兒科住院醫師學會

意大利急救醫學學會

意大利神經外科學會

意大利新生兒和兒童複蘇和麻醉學會

意大利神經放射學會

數據可用性聲明

數據共享不適用於本文，因為在當前研究期間沒有生成或分析數據集。

資金

意大利兒科急診醫學學會支付了gg會議的旅費和這些指南意大利版的出版費用。

數據和材料的可用性

不適用。

作者和聯係

1. 帕多瓦大學婦女和兒童衛生係兒科急診科-重症監護室，Via Giustiniani 2, 35128，意大利帕多瓦

   Liviana Da Dalt, Angela Amigoni, Francesca Selmin和Silvia Bressan

2. 意大利佛羅倫薩梅耶大學兒童醫院兒科急診醫學科和創傷中心

   尼科洛的Parri

3. 意大利烏迪內大學S. Maria della Misericordia大學醫院兒科

   阿戈斯蒂諾•諾切裏諾

4. 意大利薩萊諾大學神經放射科放射科

   倫佐·Manara

5. 意大利都靈Regina Margherita兒科醫院神經外科

   Paola Perretta

6. 意大利都靈Regina Margherita兒科醫院兒科急診科

   瑪麗亞Paola Vardeu

財團

貢獻

意大利兒科急診醫學學會向LDD指派任務，目的是製定這些指南，協調和監督指南工作組;所有作者都對準則的製定和起草作出了貢獻，並根據其專業領域提供了具體投入;SB和NP在所有其他作者的投入下，對最終英文文件的起草和編輯做出了巨大貢獻。在開發過程中，以及在指南文件的起草過程中，SB協調和監督指南工作組。所有作者閱讀並批準了最終稿件。

相應的作者

對應到西爾維亞Bressan．

倫理批準和同意參與

不適用。

同意出版

不適用。

相互競爭的利益

所有作者在製定本指南時都沒有任何經濟利益需要披露。意大利兒科急診醫學學會和意大利兒科學會既未請求也未接受任何商業參與本出版物內容的開發。

出版商的注意

beplay外围下载施普林格自然對出版的地圖和機構附屬的管轄權要求保持中立。

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再版和權限