橋本氏甲狀腺炎患兒甲狀腺功能檢查的進展與診斷時的生化檢查密切相關

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這篇評論的目的是總結關於橋本氏甲狀腺炎(HT)兒童甲狀腺功能的表現和進化模式之間關係的重要文獻觀點。

根據最新的報道，與甲狀腺功能正常的兒童相比，患有HT和亞臨床甲狀腺功能減退(SH)的兒童隨著時間的推移更容易發展成嚴重的甲狀腺功能障礙。

相比之下，表現為HT和顯性或亞臨床甲狀腺功能亢進的兒童傾向於在幾個月內表現出甲狀腺功能亢進期的明確解決，盡管不同個體之間存在很大的差異。

迄今為止，對於HT患兒的單純甲狀腺功能減退的自然史從未進行過調查，因為在這些病例中，必須立即開始替代治療。

結論

1)甲狀腺狀態隨時間的推移而惡化，尤其在表現為SH的兒童中，但在表現為甲狀腺功能亢進的兒童中也可以觀察到;2)甲狀腺功能亢進期的明確緩解通常見於顯性或亞臨床甲狀腺功能亢進患者。

橋本氏甲狀腺炎(HT)是一種較為常見的疾病，據報道其在兒童時期的患病率約為3%，在青春期達到高峰[1］．這是小兒年齡最常見的甲狀腺炎[2]也是世界上缺碘地區兒童甲狀腺疾病的最常見原因[3.］．

在診斷時，患有HT的兒童通常是無症狀的，其甲狀腺功能表現從甲狀腺功能正常(52.1%的病例)到明顯的甲狀腺功能減退(22.2%的病例)，或更罕見的亞臨床甲狀腺功能減退(SH)(19.2%的病例)[4］．其他甲狀腺功能的抱怨，有時(6.5%的病例)在兒童年齡出現HT，包括亞臨床或明顯的甲狀腺功能亢進[4，5，6］．也有報道稱，至少3-4%的Graves病(GD)患兒，甲亢發病前可能有HT病史[7]，這表明在廣泛的自身免疫性甲狀腺疾病(AITDs)中，HT和GD之間存在連續統[8，9，10］．

根據現有的兒科流行病學研究，在HT診斷時，甲狀腺功能模式的患病率在不同係列中可能有顯著差異[4，11，12，13，14，15，16，17]，如表所示1．

雖然最近的文獻包括許多關於小兒期HT的生化表現的報道[4，5，6，11，12，13，14，15，16，17]，隻有少數研究專門討論了HT表現時的激素模式是否會以任何方式影響隨後的甲狀腺功能測試過程[5，18，19，20.］．

本綜述的目的是分析關於這一主題的現有研究，即HT兒童甲狀腺功能的表現和進化模式之間可能的關係。

甲狀腺功能正常病例甲狀腺功能的長期預後

甲狀腺功能亢進是小兒HT最常見的表現形式[4，5，6］．

而在成人中，常觀察到從甲狀腺功能正常向甲狀腺功能減退或直接甲狀腺功能減退的進行性轉變[21]，在兒童和青少年時期，甲狀腺檢查的自然長期演變可能是相當不穩定的。事實上，在Radetti等人的4年隨訪研究中[18]，絕大多數最初甲狀腺功能正常的患者仍保持甲狀腺功能正常。相比之下，根據Aversa等人最近的研究。20.]，隻有57.1%的兒童在HT診斷後5年仍保持甲狀腺正常。其餘42.9%的患者隨著時間的推移甲狀腺狀況惡化，30.6%的患者出現SH, 12.3%的患者出現明顯的生化甲狀腺功能減退[20.］．HT診斷時甲狀腺腫大和甲狀腺球蛋白自身抗體升高可被認為是未來甲狀腺功能減退發展的預測因子[18］．

總的來說，從現有的關於HT患者甲狀腺功能長期預後的縱向研究分析來看，即使在HT診斷時最初甲狀腺功能正常的兒童，也應該進行甲狀腺功能的生化隨訪。成人更需要長期定期監測甲狀腺檢查，因為成人比年輕患者更容易出現甲狀腺狀況惡化的風險[21］．

SH患者甲狀腺功能的長期預後

最近有報道稱，伴有SH的HT兒童甲狀腺狀態的自然演變比伴有甲狀腺功能亢進的兒童更為嚴重[20.］．事實上，在5年隨訪結束時，在初始SH隊列中，明顯的甲狀腺功能減退患者的患病率明顯更高，而在另一組中，甲狀腺功能亢進患者的患病率明顯更高(圖2)。1)．此外，在同一研究中[20.]，隨著時間的推移，出現SH的兒童中有0.8%出現GD(圖2)。1)，據報道，這一係列的事件更常發生在年輕的特納綜合症(TS)或唐氏綜合症(DS)患者身上[22，23，24，25，26，27]，但也可在一般兒科人群中觀察到[7，8，9，10］．

需要強調的是，對於患有ht相關SH的兒童，甲狀腺狀態的長期預後並不一定不利，因為Aversa等人的研究中包括40.6%的SH患者。[20.]在隨訪結束時自發歸一化TSH值(圖。1)，正如其他作者所觀察到的[28，29，30.］．

然而，總體而言，與特發性SH和潛在AITDs相比，ht相關SH患兒的甲狀腺功能預後明顯更嚴重[31］．事實上，在2年的隨訪中，與ht相關的SH亞組中TSH值增加到> 10 mU/l並需要l - t4治療的SH兒童的百分比明顯高於特發性SH [31］．因此，可以推斷，與HT的關聯能夠對小兒期SH的病程產生負麵影響。

必須強調的是，隨著時間的推移，與ht相關的SH兒童的甲狀腺功能可能會自發惡化，這一過程可能非常緩慢，在單個病例中是不可預測的[19］．因此，雖然在所有這些病例中監測是強製性的，但可能需要很長時間來推斷是否應該實施L-T4治療[20.］．在HT診斷時，同時存在其他危險因素，如乳糜瀉或TSH和甲狀腺過氧化物酶自身抗體升高，似乎增加了患有HT的SH兒童在3年後發展為明顯的甲狀腺功能減退的可能性[19］．因此，在HT診斷時TSH升高可以被認為是甲狀腺功能從SH惡化到明顯的甲狀腺功能減退的最佳預測因子，這已經被其他關於SH患者和無基礎AITDs的研究所表明[32，33］．

最後，另一個可能對SH的長期發展產生負麵影響的因素是與TS或DS的關係，這兩種染色體病可能與隨著時間的推移甲狀腺狀態惡化的風險增加有關[25，26，34］．事實上，在5年隨訪結束時，兩組患有ht相關SH和DS或TS的兒童甲亢患病率明顯低於患有ht相關SH但沒有DS或TS的兒童(圖2)。2)．

以明顯甲亢為表現的病例甲狀腺功能的長期預後

這種HT的表現模式，也被稱為哈希托中毒(Htx)，在小兒年齡段並不常見，盡管Htx通常被報道為兒童甲亢的第二大常見原因，僅次於GD [35］．這種情況被認為是由於在炎症介導的甲狀腺破壞過程中，儲存的甲狀腺激素不受控製地釋放造成的[36］．出現的症狀與GD非常相似，如果僅根據臨床和生化結果，這兩種情況的鑒別診斷可能具有挑戰性[36，37］．然而，甲狀腺激素受體自身抗體被認為是GD的標誌之一[36]，在Htx患兒中一般不存在[37］．

根據為數不多的關於小兒Htx自然史的報道[36，37]，甲狀腺功能亢進期之後總是有明確的緩解，伴有持續的甲狀腺功能亢進，沒有甲狀腺功能亢進複發[37］．Htx患兒的治療隻需要長期的臨床和生化隨訪，但偶爾可能隻在少數選定的病例中需要藥物治療;從不需要非藥物療法[37］．甲亢通常在Htx表現後的平均5個月出現自發和明確的緩解，盡管不同個體之間存在很大的差異(表2)2)．據報道，Htx病程較嚴重、甲亢期較長兒童在Htx診斷時表現出較高的甲狀腺自身抗體[37］．然而，這一發現需要進一步的報告來證實。

亞臨床甲亢患者甲狀腺功能的長期預後

亞臨床甲亢定義為血清TSH濃度低於參考範圍的下限，而FT4水平在其參考範圍內[38］．在出現HT時，3%的兒童可檢測到這種生化狀況，其患病率與Htx非常接近，即3.5% [4］．

迄今為止，隻有少數兒童研究了ht相關亞臨床甲亢的自然史[39］．根據該前瞻性研究的結果，HT相關的亞臨床甲亢在所有病例中都可能在HT出現後的1-24個月內自發消退(表2)2)．

基於這些發現，有人認為，至少在兒童時期，無論HT診斷時TSH和FT4血清濃度如何，HT相關亞臨床甲狀腺功能亢進發展為顯性甲狀腺功能亢進的風險發生率都應被認為非常低[39］．根據其他報道，患有這種生化疾病的患者進展為甲亢的風險明顯更高，特別是在入組時TSH水平無法檢測到的病例中[40，41，42］．然而，必須考慮的是，在這些報道中，亞臨床甲亢的自然史在老年患者中進行了調查[40，41，42]，與Aversa等人的研究結果相反。[39，其中隻包括兒童和青少年。

根據唯一一項關於亞臨床甲亢自然史的兒科研究結果，亞臨床甲亢隨時間的演變似乎與Htx患兒的演變沒有差異，至少在TSH抑製期的持續時間方麵沒有差異。這些發現表明Htx和ht相關的亞臨床甲亢可能隻是同一連續體上的不同階段[39］．

明顯甲狀腺功能減退患者甲狀腺功能的長期預後

在診斷HT時，22.2%的兒童可觀察到明顯的甲狀腺功能減退，這是繼甲狀腺功能亢進之後，在小兒年齡段出現HT時第二常見的甲狀腺功能模式[4］．

然而，迄今為止從未對HT患兒的單純甲狀腺功能減退的自然史進行過調查，因為在這些病例中，總是在診斷後立即開始替代治療[15］．事實上，治療明顯的甲狀腺功能衰竭始終是強製性和緊迫的，特別是對非常年幼的嬰兒，如果不及早治療，他們也麵臨神經心理發育永久性損害的風險[43］．

然而，在HT患兒和明顯的甲狀腺功能減退中，甲狀腺功能的長期演變可能與Rallison等人在曆史上大量報道的HT患兒的演變相差不大[44］．

最後，當我們考慮甲狀腺功能的不同生化模式可能是兒童和青少年HT表現的特征時，我們應該考慮環境因素的可能作用，如碘狀態。事實上，在缺碘的地區，甲狀腺功能減退的表現更常見，而在碘攝入量高的地區，甲狀腺功能亢進的表現更常見[45，46］．然而，必須澄清的是，我們隊列中所有HT表現為顯性或亞臨床甲狀腺功能亢進的患者都表現出最佳的碘攝入量[37，39］．

a)兒童和青少年HT患者甲狀腺功能的長期演變根據HT最初是否表現為甲亢或甲亢或顯性甲亢或亞臨床甲亢而有顯著差異;b)隨著時間的推移，甲狀腺狀態進行性惡化，特別是在表現為SH的兒童中，但也可以在表現為甲狀腺功能亢進的兒童中觀察到;c)然而，許多兒童在入組時患有甲狀腺功能亢進或SH，甚至在HT出現5年後仍可發現甲狀腺功能正常;d)無論是Htx患者還是亞臨床甲亢患者，通常在HT診斷後24個月內觀察到甲亢的明確消退。

AITDs:

自身免疫性甲狀腺疾病

DS:

唐氏綜合症

GD:

甲狀腺機能亢進

HT:

橋本氏甲狀腺炎

Htx:

Hashitoxicosis

承憲:

亞臨床甲狀腺功能減退

TS:

特納綜合征

不適用。

資金

這項研究沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構獲得任何特定的資助。

數據和材料的可用性

不適用。

作者及隸屬關係

1. 墨西拿大學成人和兒童人類病理學係，Via Consolare Valeria, 98124，墨西拿，意大利

   Giuseppe Crisafulli, Romina Gallizzi, Tommaso Aversa, Giuseppina Salzano, Mariella Valenzise, Malgorzata Wasniewska, Filippo De Luca和Giuseppina Zirilli

貢獻

富戴勞撰寫了論文;GC和RG參與了對重要智力成果的手稿修改;GS和GZ在概念和設計上做出了巨大貢獻;MV在數據采集、分析和解釋方麵做出了重大貢獻;TA和MW參與了手稿的起草和尋找最合適的參考文獻。所有作者都閱讀並批準了最終的手稿。稿件中所列的每一位作者均已看到並批準了當前版本稿件的提交，並對稿件承擔全部責任。

相應的作者

對應到菲利波·德·盧卡．

倫理批準並同意參與

不適用。

發表同意書

不適用。

相互競爭的利益

作者宣稱他們之間沒有利益衝突。

出版商的注意

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