國際收養兒童維生素D缺乏的流行病學和危險因素:一項回顧性研究

背景

維生素D缺乏症的預測因子在成人人群中進行了廣泛的研究，導致對它們的了解大致完整，而缺乏對兒童人群的研究，特別是在移民和國際收養的兒童中。

在這項回顧性研究中，我們試圖在一組國際收養的兒童中確定維生素D缺乏症的主要實驗室預測因子。

方法

數據提取自“民族兒科門診”數據庫。意大利羅馬傑梅裏基金會大學醫院。我們的研究從2007年3月到2016年5月對873名兒童進行了評估。進行方差分析、卡方檢驗、t檢驗及多因素logistic回歸分析，p值< 0.05被認為是顯著的，置信區間為95%。

結果

在我們檢測的人群中，我們沒有發現維生素D與鈣、磷酸鹽或鎂水平之間的任何顯著相關性。此外，甲狀旁腺激素並不能很好地預測維生素D的狀況。

結論

考慮到維生素D的狀況不僅對骨骼健康有很大的影響，而且對一般健康也有很大的影響，因此應該盡快對維生素D進行評估，特別是對國際收養的兒童。

維生素D (VD)是一種具有激素樣活性的必需營養物質，調節鈣和骨代謝。此外，VD最近被發現與免疫狀態、自身免疫性疾病、傳染病、皮質類固醇反應減弱和精神疾病有關[1，2，3.，4，5］．

這些關聯強調了VD最佳值的定義的必要性，這對兒科人群尤其如此，因為在生長期為代表的棘手階段，VD對骨骼健康和免疫狀態的重要性。

血清25-羥基維生素D (25(OH)D)的濃度是目前選擇的標記，因為它是VD的主要循環形式，它的值反映了太陽照射後皮膚產生的量和食物產生的量[6］．

大多數研究認為值< 10 ng/ml或< 20 ng/ml為不足，>值20 ng/ml或>值30 ng/ml為充足，分別在10 - 20 ng/ml和20 - 30 ng/ml之間的灰色地帶為不足[7，8，9，10，11］．當25(OH)D血清濃度低於4ng /ml，特別是與低鈣血症、低磷血症和血清堿性磷酸酶(ALP)升高相關時，兒童患佝僂病和骨軟化症的風險呈指數上升[12］．

在一些研究中，亞臨床維生素D缺乏症(VDD)在其他健康的嬰兒、兒童和青少年中發病率相對較高，特別是來自低收入國家的研究[13，14，15，16，17，18，19，20.，21，22，23，24，25，26］．

在國際收養的兒童中，維生素D不足的患病率數據有限，這是一個可能被認為是地理來源的“危險”人口，住房係統並不總是受製於最佳監測，而且沒有研究評估這些群體中的甲狀旁腺激素(PTH)水平。血清25(OH)D濃度和甲狀旁腺激素之間的關係被認為是一種可能的方式來定義VD狀態，因為甲狀旁腺激素增加時，維生素D，因此，鈣減少。在成人中進行的研究，以及很少在兒童受試者中進行的研究，對這種反比關係顯示了相互矛盾的結果[27］．

因此，確定在VD水平下甲狀旁腺激素開始增加，以及甲狀旁腺激素是否可以被認為是骨骼健康或免疫狀態的標誌，將是至關重要的。

我們假設在國際收養的兒童中，生化佝僂病和甲狀旁腺功能亢進的患病率高於其他兒童亞群。因此，我們評估了國際收養兒童維生素D缺乏症的患病率。此外，我們還測試了一些人口特征，如年齡、BMI、性別、采用前的住房方案、觀察季節和月份、原籍國等，是否可以被認為是這個特定隊列中維生素D不足的危險因素，旨在找到一個適用於我們所有患者的模型。

為了確定生化性佝僂病的患病率，我們考慮了維生素D水平與血清鈣、血清磷酸鹽和血清堿性磷酸酶水平之間的關係。我們還試圖確定國際收養兒童的VD狀態和甲狀旁腺激素水平之間的關係。

研究人群的特征

我們回顧性收集了A。意大利羅馬傑梅裏大學醫院。本研究的納入標準為:國際收養兒童(1-15歲)，並於2007年3月至2016年5月在門診第一次觀察期間測定25(OH)D值一次。我們應用的唯一排除標準是在第一次觀察中沒有測量25(OH)D。在評估醫療記錄的最後，859名兒童被納入研究。

由於患兒在第一次就診時拒絕接受身體評估而導致的身體特征數據缺失被視為“缺失”，由於缺失記憶而導致的患兒臨床病史數據缺失被視為“缺失”。

檢索資料:生化分析方法及正常值

血液樣本在早上通過靜脈穿刺采集，並在激素實驗室進行常規分析。Gemelli”大學醫院)。

采用化學發光免疫分析法(CLIA, Siemens)測定血清25(OH)D，分析內和分析間變異為5%。這種方法不允許對D進行微分₂和D_3.形式。該方法的檢測下限為7 ng/mL。我們在數據庫中輸入測試結果中顯示為< 7 ng/mL的每一個值為6 ng/mL。正常值為31-100 ng/mL。

血清完整甲狀旁腺激素(PTH)通過電化學發光免疫分析法(ECLIA, Roche)檢測，檢測內和檢測間cv為5%(正常值9-65 pg/mL)。采用比色法(COBAS, Siemens)測定血清鈣(Ca)和磷酸鹽(P)。各年齡段血清鈣正常值為8.8 ~ 10.8 mg/dlP小於10歲為4-7 mg/dL，大於10歲為2.5-4.5 mg/dL。檢測內和檢測間cv分別為2.7和2.9%。2011年以前堿性磷酸酶(ALP)動態測定，10歲以下兒童正常值< 750 IU/L, 10歲以上兒童< 1000 IU/L。2011年以後改用西門子(Siemens) 2011年以後的動態光度法IFCC (AMP)， < 13歲的兒童正常值為40 - 300iu /L，而大於13歲的兒童需要區分男性(正常值40 - 309iu /L)和女性(正常值40 - 187iu /L)。測定內和測定間cv分別為4%。

如果我們實驗室在某一時間段沒有試劑，則作為“缺失”處理。

25-OH-D狀態評估

我們選擇應用內分泌學會的臨床實踐指南28，29］．因此，VD狀態定義為25(OH)D < 10 ng/ml為重度缺乏，25(OH)D值在10 ~ 20 ng/ml之間為中度缺乏，25(OH)D值在20 ~ 30 ng/ml之間為輕度缺乏，25(OH)D值在30 ng/ml以上為充足。

生化佝僂病根據以下標準定義:與ALP水平升高、鈣水平正常或下降、磷酸鹽水平正常或下降相關的VDD(所有類別)。

統計分析

研究人群根據出生國分為三個氣候帶:溫帶(從南緯40°)、亞熱帶(從南緯40°到北回歸線)和熱帶(從北回歸線到南回歸線)。

站立高度用壁掛式體重計測量，站立體重用機械體重計測量。BMI采用Quetelet方程計算(體重(kg)/身高(m))²)．身高、體重和BMI均以百分位表示。BMI按年齡和性別對兒童和青少年進行分類(WHO, 2006): i) BMI < 3°centile——嚴重體重不足;Ii) 3-10°厘子-重量不足;iii) BMI 11-85°厘——正常體重;iv) BMI 86-95°百分位-超重;v) BMI > 95°厘——肥胖。

膚色分為三類:非常白皙/白皙、中等膚色、橄欖色/棕色。Von Luschan’s色度量表被用於區分膚色(Von Luschan’s scale 0-13被歸類為“非常公允/公允”;14到20作為“中間”;21-36橄欖/棕色)。

根據采血季節分為4組:冬季(12月21日- 3月20日)、春季(3月21日- 6月20日)、夏季(6月21日- 9月20日)和秋季(9月21日- 12月20日)。

描述性和推論統計使用社會科學統計包(芝加哥，IL，美國)的Windows軟件程序版本22.0。用頻次和百分比(%)描述分類變量(性別、大區、氣候區、膚色、采血季節、采用前住房解決方案、BMI類別、VD狀態、PTH狀態、ALP狀態、Ca狀態、P狀態、生化軟骨病)，用均值和標準差(mean±SD)表示連續變量(到達意大利年齡、抽血年齡、到達到抽血時間、入院時間、身高，體重，BMI, 25(OH)D, PTH, ALP, Ca, P)。我們用Kolmogorov-Smirnof檢驗確定連續變量的正態分布:結果允許我們使用參數檢驗。

使用卡方檢驗對分類變量間差異進行統計學檢驗。一個p值< 0.05被認為是顯著的，置信區間(CI)為95%。用方差分析(ANOVA)檢驗和T檢驗檢驗連續變量均值間的差異是否有統計學意義。A值< 0.05被認為是顯著的，CI = 95%。

對χ進行事後分析²當列聯表大於2*2時，Bonferroni進行了調整p-值被認為是決定哪一對分類變量顯著不同。

對25(OH)D水平低(30 ng/ml)的可能預測因素進行了多因素logistic回歸分析。

根據單變量分析結果選擇多變量模型輸入的變量(p< 0.25)。為確定最佳模型，提出了一種基於似然比檢驗的逆向方法。通過Hosmer-Lemeshow和C-statistics對最終模型進行校準和鑒別評估。

報告了這些界限以下的比例及其置信區間的or值。

表中恢複了人群特征、抽血季節和調查分析物平均值(25(OH)D、PTH、ALP、Ca、P)1．關於事後分析的詳細信息包含在附加文件中1．

維生素D的平均水平及人群狀況和特征(表2）

我們沒有發現女性和男性的平均值有任何顯著差異(p= 0.594)關於平均25(OH)D值。另一方麵，我們發現性別對維生素D水平有輕微的影響(p= 0.043)。事後分析確定，性別與VD狀態顯著相關僅當檢測重度vs中度VDD時，女性兒童患重度VDD的風險高於男性兒童(OR 0.55, 95% CI 0.36-0.86)。

我們沒有發現25(OH)D平均值與BMI類別(p= 0.477)。在維生素D水平上的差異也沒有統計學意義(p= 0.521)。

膚色差異有統計學意義(p< 0.001)表示平均25(OH)D值。“橄欖到棕色”組患兒25(OH)D平均值為18.00 ng/mL (SD±10.78 ng/mL);“非常公平公平”組患兒20.86 ng/mL (SD±10.12 ng/mL);“中間”組23.24 ng/mL (SD±11.76 ng/mL)。當考慮到維生素D狀況時，這種差異仍然具有統計學意義(p < 0.001)。然而，事後分析強調，與橄欖色/棕色膚色相比，中間膚色隻存在統計學上的顯著差異。事實上，“橄欖色/棕色”皮膚特征預示著較差的VD狀態，當嚴重VDD狀態與輕度VDD狀態相比(OR 0.27, 95% CI 0.151-0.489)，當嚴重VDD狀態與正常VD狀態相比(OR 0.196, 95% CI 0.101-0.391)。

關於上述結果的更詳細信息可以在表中找到2在附加文件中1．

到達至第一次評估的時間與25(OH)D平均值(p= 0.388)和維生素D狀況(p= 0.912)。到達意大利時的年齡與25(OH)D平均值(p< 0.001)和維生素D水平(p < 0.001)。抽血時的年齡與25(OH)D平均值(p= 0.049)的差異有統計學意義，但與維生素D水平(p< 0.001)。

表格3.顯示從到達到第一次評估的平均時間、到達時的年齡和第一次評估的年齡與維生素D狀況的關係。表格4顯示到達意大利時的年齡(平均±SD) /維生素D狀況，以及與性別、宏觀地區、抽血季節、住房解決方案和BMI狀況的關係。

數字1顯示了到達時的平均年齡、年數及其與維生素D水平的關係，而圖。2顯示1歲以下兒童的平均25(OH)D值及其與宏觀出生區域的關係。

維生素D的平均價值和地位、地理來源和社會環境（表格5）

宏觀起源麵積與25(OH)D平均值(p= 0.001)和維生素D水平(p < 0.001)。來自非洲的兒童25(OH)D平均值為19.04 ng/mL (SD±11.67 ng/mL);拉丁美洲兒童為20.18 (SD±7.56 ng/mL);來自歐洲和俄羅斯的兒童為21.00 ng/mL (SD±10.27 ng/mL);來自亞洲和印度次大陸的兒童為23.31 ng/mL (SD±14.17 ng/mL)。

事後分析強調，來自亞洲的兒童和來自非洲的兒童在統計上存在顯著差異。事實上，來自非洲的孩子比來自亞洲的孩子有更多的“中間”價值觀。比較重度VDD與中度VDD、中度VDD與正常VD，結果有統計學意義，但結果不同。來自非洲的兒童在比較重度和中度VDD狀態時VD值較高(OR 3.101, 95% CI 1.659-5.927)，而在比較中度VDD狀態與正常VD狀態時VD值較低(OR 0.298, 95% CI 0.171-0.531)。

上述結果的詳細情況見表5和額外的文件1．

原始氣候帶也被發現對25(OH)D的平均值有顯著影響(p< 0.001)和維生素D狀況(p= 0.002)。熱帶地區兒童25(OH)D平均值為22.27 ng/mL (SD±12.24 ng/mL)，亞熱帶地區兒童25(OH)D平均值為17.83 ng/mL (SD±8.51 ng/mL)，溫帶地區兒童25(OH)D平均值為21.00 ng/mL (SD±10.28 ng/mL)。

事後分析強調，隻有來自亞熱帶地區的兒童與來自熱帶地區的兒童在統計上存在顯著差異。事實上，當比較嚴重VDD狀態與正常VD狀態時，來自熱帶地區的兒童往往比來自亞熱帶地區的兒童VD值更高(OR 5.329, 95% CI 2.512-11.41)。

上述結果的詳細信息可以在表中找到5和額外的文件1．

甚至住房溶液也與25(OH)D平均值(p= 0.016)和維生素D水平(p= 0.008)。寄養兒童的平均25(OH)D值為24.21 ng/ml (SD±16.13 ng/ml)，寄養家庭兒童的平均25(OH)D值為18.79 ng/ml (SD±6.72 ng/ml)，而孤兒院兒童的平均25(OH)D值為20.95 ng/ml (SD±10.92 ng/ml)。

事後分析強調了如何在比較來自寄養家庭的孩子和來自寄養家庭的孩子時發現唯一顯著的差異。來自寄養家庭的兒童似乎更容易發生最嚴重的VD狀態，尤其是在比較中度VD狀態和正常VD狀態時(OR 0.137, 95% CI 0.049-0.453)。

上述結果的詳細數據見表5和額外的文件1．

維生素D的平均值、地位及其與采血季節的關係

采血季節與25(OH)D平均值(p< 0.001)和維生素D水平(p < 0.001)。春季抽血患兒平均25(OH)D值為18.85 ng/mL (SD±10.39 ng/mL)，夏季抽血患兒平均25(OH)D值為26.82 ng/mL (SD±11.08 ng/mL)，秋季首次抽血患兒平均25(OH)D值為22.28 ng/mL (SD±10.10 ng/mL)，冬季首次抽血患兒平均25(OH)D值為18.10 ng/mL (SD±11.32 ng/mL)。

事後分析強調，與所有其他季節相比，夏季VDD的風險顯著降低。有趣的是，春季兒童與秋季兒童之間的差異具有統計學意義，在秋季兒童中，重度VDD狀態與輕度VDD狀態相比較。在秋季觀察的兒童往往比在春季觀察的兒童有更好的VD狀態(OR 3.319, 95% CI 1.656-6.715)。

表格5顯示了維生素D的狀況與大區域、產地、住房溶液和采血季節的關係。關於事後分析的詳細數據可以在附加文件中找到1．

維生素D在骨代謝中的平均值、地位及其與其他因素的關係

PTH狀態與25(OH)D平均值(p= 0.609)和維生素D水平(p= 0.086)。

ALP狀態與25(OH)D平均值(p= 0.593)，但與維生素D水平顯著相關(p= 0.001)。ALP正常兒童25(OH)D平均值為20.99 ng/mL (SD±10.87 ng/mL)， ALP升高兒童25(OH)D平均值為21.48 ng/mL (SD±12.30 ng/mL)。

事後分析顯示，隻有當比較重度VDD狀態和輕度VDD狀態時，這種統計上的顯著差異才真實存在，ALP增加的兒童有更大的風險有更糟糕的VD狀態(OR 0.4562, 95% CI 0.2737-0.7773)。

關於事後分析的詳細數據可以在附加文件中找到1．

Ca狀態與25(OH)D平均值(p= 0.338)或維生素D狀況(p= 0.296)。

P平均值與25(OH)D平均值顯著相關(p= 0.004)和維生素D水平(p= 0.012)。P狀態與25(OH)D平均值(p= 0.008)和維生素D水平(p= 0.014)。P正常組25(OH)D平均值為21.22 ng/mL (SD±11.14 ng/mL)， P下降組25(OH)D平均值為23.06 ng/mL (SD±12.61 ng/mL)。

表格6顯示了維生素D水平與甲狀旁腺激素水平、堿性磷酸酶水平、鈣水平和磷水平的關係

生化佝僂病

在859名兒童中，隻有811名(94.4%)接受了完整的血檢，以確定是否患有生化佝僂病。所進行的分析確認了129名受生化佝僂病影響的兒童，其定義在對象和方法”一節。28例(21.7%)患兒出現重度VDD, ALP升高，與Ca和P正常或降低相關。61例(47.3%)患兒出現中度VDD, ALP升高，與Ca和P正常或降低相關。40例患兒出現輕度VDD, ALP升高，與Ca和P正常或降低相關。

表格7恢複有關兒童生化佝僂病的細節。

多變量分析

我們輸入了統計上顯著的變量(p< 0.25)與維生素D狀態(性別、膚色、產地、產地氣候區、首次評估季節、住房解決方案、ALP狀態、P狀態、到達意大利年齡、首次到訪年齡)的關係。評估結束時，膚色(p= 0.011)，第一次抽血季節(p< 0.001)，外殼溶液(p < 0.001)， ALP狀態(p= 0.025)，第一次抽血的年齡(p < 0.001)與維生素D狀況有統計學顯著相關。

表格8詳細顯示多元邏輯回歸分析最終結果。數字3.顯示出在不同季節患上維生素D缺乏症的風險，當以春季為基線時。

流動兒童現在是一個非常受關注的群體，他們的健康問題——有傳染性的，也有非傳染性的——是全世界兒科醫生討論的一個有趣的話題。國際收養的兒童是移民控製的一個亞群體，因此它可以提供一個更大的群體的洞察——盡管在旅行、住房解決方案、飲食習慣和剝奪方麵有很多不同。

維生素D是一種重要的促激素，通常與骨骼健康有關，但最近發現它與免疫係統和神經心理疾病以及心血管風險有關。我們可以看到維生素D缺乏症是如何危及一個孩子的整個健康的[1，2，3.，4，5］．

我們的研究進行了9年，試圖測試一些著名的預測國際收養兒童中維生素D缺乏的預測因素，以及維生素D與其他影響骨骼健康的因素之間的關係，如甲狀旁腺激素、堿性磷酸酶、遊離鈣和磷酸鹽。

從2007年1月至2015年12月，有29866名兒童通過國際收養來到意大利，其中東歐國家最多，其次是拉丁美洲、亞洲和非洲[30.］．引用的報告隻提供了2014年和2015年的細節，但它明確指出報告的百分比與之前觀察到的類似。在此期間，被收養的男孩多於女孩(58.3% vs 41.7%;比值= 1.4:1)，平均到達年齡5.9歲(SD未指定)。

我們觀察到的人口與整個“國際收養兒童”意大利人口的組成相似:男女比例為1.3:1，來自東歐國家的兒童普遍存在，平均年齡為5.31歲(SD±2.92歲)。

我們沒有發現性別間平均25(OH)D值的統計學差異。然而，在維生素D水平方麵發現了輕微的統計學意義，女性受VDD影響的比例略高於男性。事實上，女性兒童比男性兒童對重度VDD和輕度VDD更感興趣，而男性兒童似乎比女性更容易受到中度VDD的影響2和額外的文件1)．

這一證據的一個原因可能是女性兒童的BMI比男性兒童高，這一理由經常被其他研究發現，強調較高的BMI與VDD的風險直接相關，因為VD是一種親脂性維生素，較高的脂肪量會增加其分布體積[31，32，33，34，35］．

然而，我們的結果與其他研究的結果相反，這些研究發現VDD在男性中比女性中更普遍，或者表明它與性別完全沒有顯著的關係[11，36，37，38，39］．

在我們的人口中，VDD的患病率與到達意大利的年齡和第一次評估的年齡顯著相關。數字1顯示了每組維生素D水平的平均年齡，強調在我們的人口中，平均年齡越高，維生素D水平越低。

在兒童中，年齡和血清25(OH)D呈負相關已經有文獻報道。根據Mansbach等人的觀點，這可能是由於日照時間的不同，而Gustafson等人則認為這是由於兒童在被收養後的第一年出現了快速的生長突增，或“追趕生長”[7，40］．

追趕生長是一個類似於嬰幼兒快速生長的過程，通常使用VD補充劑來預防佝僂病[41］．因此，在這一時期，國際上采用的飲食或補充鐵和VD比同齡兒童通常需要的量要大。

有趣的是，在我們的人群中，觀察到1歲以下的兒童中25(OH)D濃度高，無論來自哪個地區(圖)。1)．這很可能是由於在醫院度過的這段時間裏使用了強化配方奶，以及兒科醫生到達意大利後對維生素D不足問題的認識不斷提高。正如其他研究報道的那樣，這種關係可能會導致被收養人的出生國家對VD水平的預期影響無效[35，40］．

我們的研究表明，膚色和維生素D水平之間有很強的相關性，隻有在多元分析(邏輯回歸)後，“橄欖色皮膚”的值仍然顯著。我們的數據顯示，橄欖色到棕色皮膚的兒童患維生素D缺乏症的風險比白皙皮膚的兒童高2倍(OR 2.387，表8)．這些結果與Franchi等人對生活在意大利北部的1.374名兒童進行評估的一項意大利研究報告一致。該研究觀察到種族是25(OH)D水平的一個強有力的預測因子，報告說在生活在意大利的非洲、北非和印度兒童中維生素D缺乏的患病率很高(分別為74.8、81.2、89.7和76.0%)[25］．其他研究也報告了同樣的結果。從巴勒斯坦、巴基斯坦和印度到北歐的新移民由於陽光的有限影響和膳食VD攝入量低，觀察到與近端肌病相關的嚴重25(OH)D缺乏[37］．Hintzpeter [35]顯示，土耳其和阿拉伯-伊斯蘭參與者，無論男女，以及亞洲和非洲的女孩，都有罹患VDD的高風險，其中非洲女孩的OR最高(7.8)[35］．同樣，NHANES III的數據顯示，與白人青少年相比，非洲裔青少年罹患VDD的風險更高(OR 8.6) [15］．

這些一致的觀察可以讓我們得出這樣的結論:一個被收養到意大利的患有VDD的孩子，VD狀態的自發恢複是不太可能的，與他們的種族無關。

在我們的研究中宏觀領域的起源與VD狀態顯著相關(p< 0.001)。僅根據我們對百分比的觀察，VDD在非洲似乎比在拉丁美洲或歐洲和俄羅斯聯邦更為普遍。如果統計上有意義的話，我們的結果將會不同於Chiappini等人的結果，他們的研究強調了來自俄羅斯聯邦的兒童VDD患病率最高[26］．然而，事後分析強調，真正顯著的統計差異隻存在於來自亞洲和來自非洲的兒童之間。見附加文件1在“結果”部分可以更詳細地描述這種差異。因此，不能斷定VDD在來自非洲的兒童中比來自拉丁美洲或歐洲和俄羅斯聯邦的兒童中更常見。

正如前麵提到的關於膚色的問題，人們認為偶爾暴露在陽光下可以提供人類所需的大部分VD [42］．然而，VD的皮膚合成可能不能彌補歐洲的低營養攝入，因為它的緯度和太陽輻射的前角之間發生的關係。事實上，Webb等人[43]表明vd前的光合作用在類似歐洲緯度地區的冬季幾乎是不可能的。最近在芬蘭女孩和意大利兒童和青少年中發現了維生素D缺乏症、甲狀旁腺激素水平高和骨密度低的高發病率，這表明意大利兒童和其他歐洲人口都有患這種疾病的風險[44，45，46］．此外，Vierucci等人在意大利的另一項研究表明，意大利中部在深秋、冬季和初春期間，由於陽光暴曬，不會產生VD [38，39］．

VDD的流行，即使在南緯地區，也是顯著的，這支持了其他的報告，這些報告認為生活在世界上陽光充足的地區不一定能保護兒童免受VDD [39，43，47，48，49，50］．

我們的工作強調，來自寄養家庭和孤兒院的兒童患維生素D缺乏症的風險明顯高於來自寄養家庭的兒童。多變量分析後，該關係仍具有統計學意義。

眾所周知，寄養家庭的兒童比與家人生活在一起的兒童遭受虐待、情感剝奪和身體忽視的比例更高。51，52，53］．此外，有理由認為，孤兒院的孩子可能不會花太多時間在戶外，他們缺乏足夠的陽光照射。與VDD相關的另一個原因可能是，隨著兒童在機構看護中長大，他們的飲食從維生素D強化配方奶轉向可能沒有維生素D強化的熟食。

根據其他研究，我們觀察到采血季節如何被認為是維生素D狀況的一個預測因子[26，54］．事實上，人們很自然地發現，一種合成與陽光照射有關的促激素在夏季的水平高於冬季。研究表明，在美國和中歐，即使皮膚暴露在陽光下，也足以達到VD的充足程度，而且許多研究表明，血清中25(OH)D和其他骨骼健康狀況的生物標誌物濃度在夏季增加，但在冬季減少，而甲狀垂體激素的行為恰恰相反[55，56，57，58，59，60，61，62，63］．

我們的數據強調，與春天相比，在夏天抽取血液樣本是預防維生素D缺乏症的一個保護性因素。1)．夏季的OR顯示降低了大約80%的風險。

在我們的研究中，幾乎一半的兒童Ca, P, ALP和甲狀旁腺激素水平正常。這一數據與其他兒科研究不同，後者顯示的百分比要低得多[23，64］．Steingrimsdottir和Aggarwal [65，66］．

我們的研究不同於其他關於同一問題的研究，因為我們感興趣的是顯示維生素D和甲狀旁腺激素之間存在的關係。我們的人群中隻有非常小的比例受到甲狀旁腺功能亢進的影響，但一個重要的數據是，我們可以觀察到在25(OH)D水平超過30 ng/mL和鈣正常的兒童中甲狀旁腺激素水平升高，這一發現值得進一步研究:這是原發性分泌過多還是骨代謝改變的信號?

我們還試圖確定這個總體的甲狀旁腺激素拐點。關於這一項，其他研究表明PTH開始增加的平均25(OH)D值。我們沒有成功，可能是因為在我們的人群中甲狀旁腺激素增加的兒童數量較少，以及甲狀旁腺激素增加的值的極端變化。

生化佝僂病影響了我們研究人群的很大一部分。令人驚訝的是，即使隻有輕微VDD的兒童也會受到它的影響8)．雖然佝僂病僅限於極度營養不良的兒童，但事實上，在西方國家也可以觀察到佝僂病，因為兒童肥胖的日益流行，以及之前討論的高體重指數和脂肪質量與VDD的關係[67］．

限製——要命

由於缺乏鈣和維生素d膳食攝入量的數據，我們的研究受到了限製。生命最初幾個月的營養類型可以深刻地影響VD值。這些嬰兒和學步的孩子在被收養之前和他們的親生家庭生活在一起，可能是母乳喂養的(VD攝入量低，鈣吸收有限);然而，許多國際收養者在孤兒院或寄養家庭度過了他們的大部分時間，主要是配方喂養(高VD攝入，最大限度吸收鈣)。

此外，我們無法檢索到關於陽光照射、使用防曬用品、醫療條件(即腎和/或肝衰竭)、使用低維生素藥物、使用遮蓋衣物的任何信息。

然而，我們的研究也有一些優勢:它顯示了甲狀旁腺激素作為VDD的預測因子的不相關性，並通過多變量分析確定了一些兒科醫生在第一次評估國際收養兒童時不能忽略的因素。

該研究表明，與建議的閾值水平相比，VD普遍存在不足。這種高流行率意味著需要比目前建議的劑量更高的劑量才能達到國家特定的“理想”水平。

我們的結果強調了對國際收養兒童血清25(OH)D水平進行早期評估的重要性，以啟動適當的VD補充/治療策略，避免VD狀態進一步惡化，特別是在冬季和春季到達意大利的年齡較大、皮膚較黑的兒童。

25 (OH) D:

25-hydroxy-vitamin D

高山:

堿性磷酸酶

Ca:

鈣

病人:

磷

甲狀旁腺素:

甲狀旁腺激素

VD:

維生素D

VDD:

維生素D缺乏

我們感謝研究團隊成員、實驗室工作人員和所有合作機構對項目的貢獻。最重要的是，我們感謝所有參與的兒童及其家庭。

資金

這項研究沒有從公共、商業或非營利部門的資助機構獲得任何特定的資助。

數據和材料的可用性

在當前的研究中使用和/或分析的數據集可從通信作者在合理的要求。

作者和聯係

1. 婦女和兒童健康部，A。天主教聖心大學兒科兒科大學醫院基金會，Largo Agostino Gemelli, 8,00168，羅馬，意大利

   Gilda Salerno, Danilo Buonsenso, Davide Pata和Piero Valentini

2. 墨西拿大學傳染病科臨床和實驗醫學係，經Consolare Valeria, 198125，墨西拿，意大利

   曼切

3. 聖心天主教大學公共衛生研究所，Largo Agostino Gemelli, 8,00168，羅馬，意大利

   Chiara de Waure和Marianna D 'Andrea

4. 意大利羅馬“薩皮恩紮”大學聖安德烈大學醫院兒科婦科、兒科和新生兒科

   Valerio Faccia

貢獻

PV提出並設計了這項研究;GS、DB、MC撰寫稿件;DP和VF收集臨床和實驗室數據;CDW和MDA對數據進行分析和解釋。所有作者閱讀並批準最終稿。

相應的作者

對應到皮耶羅Valentini．

倫理認可和同意參與

這項研究在15年6月10日獲得了兒科研究所和婦女和兒童健康科學部機構委員會的批準(記錄號0415)。

受試者的父母均獲得口頭知情同意。

同意出版

所有作者都已閱讀並批準了內容，並同意將其提交期刊考慮發表。

相互競爭的利益

作者聲明他們之間沒有利益衝突。

出版商的注意

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再版和權限