美國和意大利兒童醫院急診科輕微頭部創傷處理的比較

背景

全球各急診科對小兒頭部創傷的處理各不相同。在這裏，我們的目的是比較美國和意大利醫院的兒科輕微頭部創傷管理。

方法

我們對2013年1月至12月在美國馬薩諸塞州波士頓和意大利裏雅斯特的兩個急診科就診的0-18歲兒童在輕微頭部創傷(格拉斯哥昏迷評分14-15)後出現的病例進行了回顧性圖表回顧。計算人口學、臨床和管理特征的頻率。我們比較了兩個人群接受頭顱計算機斷層掃描(CT)的患者特征的比率。

結果

1783名患者在馬薩諸塞州的波士頓，183名患者在意大利的裏雅斯特。波士頓患者報告的神經係統症狀(61.2%)多於裏雅斯特(6%)(p< 0.001)。波士頓的患者訂購了更多CT掃描(17.3% vs. 6.6%) (p< 0.001)，而在裏雅斯特住院的兒童更多(55.7% vs. 8.6%) (p< 0.001)。有神經係統症狀的患者在裏雅斯特(45.5%)比波士頓(23.5%)更常見(RR 0.52, 95% CI 0.27, 1.00)，而沒有神經係統症狀的患者在波士頓(7.5%)比裏雅斯特(4.1%)更多(RR 1.85, 95% CI 0.86, 4.00)。兩家醫院在分診級別的分配和頭部損傷嚴重程度的定義上差異很大，導致兩家醫院就診的人群不同，因此在這些兒童的管理上存在差異。

結論

波士頓和裏雅斯特的頭部創傷患者人數和兒童輕微頭部創傷的管理不同，波士頓的首選CT掃描，而裏雅斯特的首選住院。每個機構使用的臨床指南可能會導致護理的這種差異，受不同患者群體和機構資源的影響。

頭部損傷是世界各地醫院兒童急診科(ED)就診的主要原因，創傷性腦損傷(TBI)是兒童死亡和殘疾的主要原因。當兒科患者出現頭部創傷來到急診科時，臨床醫生有幾種策略可用於患者的管理，主要是觀察或頭部計算機斷層掃描(CT)評估[1，2，3.］．如果擔心潛在的臨床重要創傷性腦損傷(ciTBI)，即需要進行神經外科手術、住院2夜或導致死亡的創傷性腦損傷，CT是首選的評估研究，因為CT在檢測顱內損傷方麵非常敏感[4，5］．

CT的使用在過去十年中一直穩步增長，然後趨於穩定[6，7，8］．盡管頭顱CT是鑒別頭顱和顱內病變的金標準，但它也使患者暴露在電離輻射下，這與致命惡性腫瘤的風險增加有關[9，10］．因此，有效使用頭顱CT診斷TBI必須與患者潛在的惡性腫瘤風險和檢查費用相平衡。

為了指導臨床醫生在評估小兒頭部創傷時的臨床決策，已經製定了一些指南。其中包括:美國兒科急診護理應用研究網絡(PECARN)， [11英國兒童頭部損傷預測重要臨床事件算法(CHALICE)， [12]及加拿大兒童頭部損傷斷層掃描評估(CATCH) [13］．在意大利，意大利兒科急診醫學學會(SIMEUP)和意大利兒科學會(SIP)起草了一套兒童頭部損傷管理的國家指南[14］．由於國際上尚未就小兒頭部創傷管理達成共識，國際上不同的醫院和創傷護理機構采用這些指南來幫助管理小兒頭部創傷患者[15，16，17，18，19］．這可能與不同醫院就診的頭部創傷的損傷機製和嚴重程度不同，以及臨床偏好和醫院資源不同有關[19］．

本研究的目的是比較美國和意大利兩家兒科醫院對頭部創傷的臨床管理。通過比較這兩家機構對頭部創傷的管理，可能會闡明某些管理指南是否比其他更有效，並為兒科頭部創傷的評估和管理製定一個國際建議框架。

研究設計、設置和參與者

本研究回顧性分析了2013年1月1日至2013年12月31日期間在美國馬薩諸塞州波士頓和意大利裏雅斯特兩家兒科急診科就診的頭部創傷兒童和青少年。在波士頓兒童醫院和位於裏雅斯特的婦幼健康研究所(Istituto Di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) Burlo Garofolo)對患者的治療、管理和結果進行了審查。波士頓兒童醫院是一家三級護理轉診醫院，每年評估超過6萬名急診科患者，包括一天24小時提供緊急手術的神經外科服務。Burlo Garofolo婦幼保健研究所是一家三級保健轉診醫院，年診療量約為25 000人次。研究所沒有專門的兒童神經外科，神經外科轉診部設在三公裏外的市總醫院。

該項目在倫理方麵得到了兩家醫院的批準。每個醫院的機構審查委員會都批準了研究方案。對於這類研究，不需要正式的同意。

所有輕度頭部外傷且初始格拉斯哥昏迷評分(GCS)≥14、受傷24小時內到急診室就診的兒童均納入研究人群。根據當地現行的兒科服務標準，在波士頓包括了< 18歲的患者，在裏雅斯特包括了< 15歲的兒童。如果頭部損傷是由於疑似非意外創傷(虐待兒童)造成的，則排除兒童。

頭部創傷的分類和嚴重程度定義因機構而異1而且2)．在波士頓，每個頭部外傷的兒童，無論最初表現和GCS評分如何，都在醫院接受評估和管理。基於PECARN TBI臨床決策規則的小腦外傷循證指南被用於波士頓地區GCS≥14兒童的觀察vs CT的臨床決策(表3.)．相比之下，在裏雅斯特出現頭部創傷的兒童主要有GCS 14-15。GCS≤13或精神狀態改變或意識喪失的患者被認為是嚴重頭部創傷，應定期進行頭顱CT評估。在裏雅斯特，GCS≤13且創傷性頭部損傷CT表現異常的患者被轉診到外部神經外科中心。GCS≤8的患者不在裏雅斯特兒科急診室進行評估，而是由救護車直接送往外部神經外科中心。Trieste中使用的臨床決策規則，即一種改進的PECARN算法，總結見表4．

數據收集

使用國際疾病分類-第9版-臨床修改(ICD-9-CM)代碼(800-804.9,850.0-854.0,959.0)查詢各醫院2013年1月1日至2013年12月31日的頭部損傷患者病曆數據庫。

波士頓在此期間使用電子醫療記錄，而裏雅斯特則使用紙質記錄。從這些選定的患者記錄中，從醫療記錄中手動提取以下數據點:年齡、性別、神經係統症狀(頭痛、嘔吐、嗜睡、癲癇、意識喪失、精神狀態改變、父母或局灶神經檢查的行為不正常)、是否進行了CT檢查、CT檢查結果(如果適用)、性情(出院回家、住院)、是否進行了神經係統手術(僅波士頓)和最終診斷。

結果測量

主要結果與兒科頭部創傷患者的管理有關，通過CT的使用和從急診科的處理來衡量。

統計分析

計算描述性頻率以總結兩家參與醫院的人群。連續變量報告為中位數和四分位區間(IQR)，分類數據報告為數字和百分比。當數據存在非正態分布時，對分類變量采用Pearson卡方檢驗或Fisher精確檢驗，對連續變量采用非參數Mann Whitney U檢驗。計算率比(RR)和95%置信區間(CI)，以比較波士頓和裏雅斯特之間基於是否存在神經症狀的CT使用差異。一個雙邊p-value < 0.05為差異有統計學意義。

在一年的研究期間，總研究樣本中有1966名患者接受了輕微頭部創傷的評估:波士頓的1783名兒童和裏雅斯特的183名兒童。在這兩家醫院中，大多數頭部外傷患者為男性。在裏雅斯特，中位年齡(7.0歲)高於波士頓(5.0歲)(p= 0.007)(表5)．在向急診科就診時，61.2%的波士頓患者(1092/1783)和6%的裏雅斯特患者(11/183)出現了局部定義的神經症狀(p< 0.001)。波士頓309例(17.3%)和裏雅斯特12例(6.6%)患者進行了頭顱CT檢查(p< 0.001)。在波士頓接受頭顱CT的患者中，有158人(51%)在前往波士頓兒童醫院之前在轉診機構進行了CT檢查。在那些最初在波士頓就診的患者中(不是從轉診機構轉過來的)，隻有151人(10%)對其頭部創傷進行了CT評估。在波士頓有154名患者住院(8.6%)，在裏雅斯特有102名患者住院(55.7%)(p< 0.001)。

我們分別分析輕度頭部外傷後有和無神經症狀的受試者。神經症狀的納入標準為頭痛、嘔吐和嗜睡。根據當地對神經係統症狀的定義，波士頓有1092例(61.2%)患者有神經係統症狀，裏雅斯特有11例(6.0%)。中位年齡分別為9.0歲(IQR 3.0-14.0)和12.0歲(IQR 5.0-16.0) (p= 0.22)。在本組中，23.5%的波士頓患者(257/1092)和45.5%的裏雅斯特患者(5/11)進行了CT掃描(RR 0.52, 95% CI 0.27, 1.00)(表6)．

波士頓有691名患者沒有神經係統症狀，裏雅斯特有172名。中位年齡分別為2.0歲(IQR 0 ~ 5.0)和6.5歲(IQR 2.0 ~ 12.0) (p< 0.001)。波士頓52例無神經症狀的受試者(7.5%)進行CT掃描，裏雅斯特7例(4.1%)進行CT掃描(RR 1.85, 95% CI 0.86, 4.00)。在這兩所醫院接受CT掃描的患者的特征(年齡、性別、有無神經症狀)見表6．

這項研究比較了美國和意大利兒童醫院對輕微頭部創傷的管理，發現了巨大的國際差異，包括兩家醫院對患者進行治療的分類方式，頭部創傷的分類級別和嚴重程度的定義，以及兩家醫院對患者使用CT。結果，每個機構對各自的輕微頭部創傷人群進行不同的管理。總體而言，波士頓的頭顱CT使用率高於裏雅斯特。然而，與波士頓相比，裏雅斯特因頭部受傷而住院的兒童更多。

兩家醫院的頭部創傷患者群體、分診級別的分配和頭部損傷嚴重程度的定義差異很大，導致兩家醫院就診的人群不同，對這些兒童的管理也有差異。在波士頓，出現任何嚴重頭部創傷的兒童都要接受評估和管理，包括那些需要神經外科或重症監護室(ICU)級別護理的兒童。而在裏雅斯特，任何有嚴重頭部損傷風險的患者都被轉移到另一個有神經外科服務的機構。分診級別的分布表明，與裏雅斯特相比，在波士頓出現症狀嚴重程度較低的兒童比例更高。這很可能解釋了與裏雅斯特的兒童相比，波士頓兒童神經症狀的患病率明顯更高的原因。

在波士頓，兒童急診護理應用研究網絡(PECARN)指南被用於幫助臨床醫生決定是否訂購頭部CT或觀察患者[11］．基於證據的指南(EBG)算法©[20.](總結見表3.)總結了這些指南，並建議隻有當患者有3個或以上的PECARN危險因素時才進行CT掃描。建議有兩個或兩個以下PECARN危險因素的兒童進行觀察，以觀察顱內損傷的任何體征或症狀的發展。在裏雅斯特，采用了一種改編的PECARN指南來幫助臨床醫生對輕微頭部損傷患者的管理決策(表4)，根據國家兒科頭部損傷管理指南[14］．

這兩家機構的指南在低風險患者的觀察和中風險患者的CT使用方麵為臨床醫生提供了類似的建議。總體而言，波士頓的CT使用率高於裏雅斯特。波士頓和裏雅斯特之間CT使用的差異，部分原因是波士頓是該地區兒童急診護理的主要轉診設施。有趣的是，波士頓患者51%的CT掃描是在患者到達波士頓兒童醫院急診科之前在轉診醫院完成的。由於波士頓兒童醫院是該地區最大的兒童創傷中心之一，許多創傷兒童被轉診到該機構進行更明確的管理和護理。對於這些患者中的許多人來說，如果他們首先在波士頓兒童醫院進行了評估，PECARN指南可能會建議進行觀察而不是CT掃描，因為在波士頓兒童醫院最初進行評估的兒童中，隻有10%進行了CT掃描。當按神經症狀分層時，波士頓和裏雅斯特之間使用CT的差異沒有統計學意義，盡管來自裏雅斯特的樣本量有限。

相比之下，裏雅斯特的入院觀察率明顯高於波士頓，而且這些入院並不是為了進行密集的神經外科監測或程序。這表明了各機構之間對兒童頭部創傷的管理偏好的差異，突出了頭部創傷管理的一些國際差異。CT率的這些全球差異可能是由於分診的差異、製度差異和不同決策規則使用的差異。即使國家間CT率存在差異，對患者安全和結果的有效影響也微乎其微。然而，對於減少體外CT的使用也有一些爭論，其中包括對患者的輻射風險[9，10]及所招致的財務費用[22］．

已經製定了幾種頭部損傷判定規則:PECARN， [11抓住，抓住，[13和查利斯[12］．其中應用最廣泛的是PECARN規則，該規則在波士頓和裏雅斯特被修改過。曾有研究比較這些決策規則在不同國際環境下的相對準確性，包括在澳大利亞[18，23，24和新西蘭[1］．此外，也有研究表明，這些決策規則可以在各種國際環境中成功實施，包括:意大利帕多瓦的PECARN規則，[21法國南特，[17伊朗德黑蘭，[19美國波士頓，[25和日本東京[16］．

相比之下，一項評估在丹麥實施這些規則的適用性的令人信服的研究發現，由於斯堪的納維亞地區CT的可用性有限，不適合實施CHALICE或PECARN準則[5］．因此，由於機構資源不同，患者人群不同，損傷機製和損傷嚴重程度不同，頭部創傷治療的臨床決策規則可能並不適用於所有機構。

我們的研究有一定的局限性。由於這是一項回顧性數據庫研究，有可能遺漏了一些患者。然而，一份綜合的ICD-9-CM代碼列表被用於從波士頓的電子醫療記錄中識別頭部創傷患者。一些個人醫療記錄可能沒有包括研究中包括的所有數據元素。此外，在兩家醫院之間，一些數據元素沒有被一致記錄，這限製了一些分析。包括神經症狀在內的一些變量的定義也可能存在一些差異，這可能解釋了人群中的一些差異。兩家醫院之間的樣本量也有很大差異，在裏雅斯特隻有一小部分兒童接受了頭顱CT，這限製了對一些分析的解釋。

在這項對波士頓和裏雅斯特的小兒輕微頭部創傷患者的研究中，我們證明了患者的分診、分診和頭部創傷嚴重程度的定義、CT使用和住院等方麵的差異。兩家醫院都成功地實施了某種形式的PECARN頭部創傷臨床決策規則作為指導方針。在實施這些類型的指南以提供最佳的護理和適當的檢測時，重要的是要考慮機構特異性和人群特異性的差異。

問題:

兒童頭部損傷的加拿大斷層攝影評估

杯:

兒童頭部損傷重要臨床事件預測算法

置信區間:

置信區間

ciTBI:

臨床重要創傷性腦損傷

CT:

計算機斷層掃描

EBG:

循證指南

艾德:

急診科

gc:

格拉斯哥昏迷量表

ICD-9-CM:

國際疾病分類-第9版-臨床修正

加護病房:

加護病房

差:

四分位範圍

IRCCS:

科爾多瓦科學研究所

PECARN:

兒科急診護理應用研究網絡

RR:

率比

SIMEUP:

意大利兒科急診醫學學會

SIP:

意大利兒科學會

創傷性腦損傷:

創傷性腦損傷

美國:

美國

作者要感謝Evelyn Pineros為波士頓數據確定頭部損傷隊列提供的幫助。我們還要感謝Desiree Barbini對裏雅斯特數據的幫助。

資金

這項研究沒有外部資金支持。

數據和材料的可用性

本研究中使用和/或分析的數據集可根據合理要求從通訊作者處獲得。

作者和隸屬關係

1. 哈佛大學布裏格姆婦女醫院計算神經科學成果中心，波士頓，麻薩諸塞州，美國

   布列塔尼·m·斯托帕

2. 裏雅斯特大學，歐羅巴廣場，134127，意大利裏雅斯特

   Stefano Amoroso & Egidio Barbi

3. 臨床流行病學和公共衛生研究股，婦幼保健研究所" Burlo Garofolo "，經dell 'Istria 65/ 1,34137，意大利裏雅斯特

   盧卡·朗法尼，埃琳娜·內裏和埃吉迪奧·巴比

4. 波士頓兒童醫院急診醫學部，Longwood Ave. 300, MA Boston, 02115, USA

   路易斯·k·李

貢獻

BS獲得數據，協助數據解讀，起草初稿和修改稿，並批準提交的最終稿。SA參與了數據解讀，對稿件進行了嚴格的審核和修改，並批準了提交的最終稿件。LR參與了研究設計，進行了統計分析，解釋了數據，嚴格審查了稿件，並批準了提交的最終稿件。EB構思並參與了研究的設計，協助數據采集，監督統計分析，解釋數據，嚴格審查稿件，並批準提交的最終稿件。LL構思並開發了研究的設計，協助數據采集，監督統計分析和初稿起草，解釋數據，嚴格審查和修改稿件，並批準提交的最終稿件。所有作者同意提交的最終稿件，並同意對所有方麵的工作負責。

相應的作者

對應到路易斯·k·李．

倫理批準和同意參與

該項目在倫理方麵得到了兩家醫院的批準。每個醫院的機構審查委員會都批準了研究方案。對於這類研究，不需要正式的同意。

發表同意書

N/A

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

出版商的注意

beplay外围下载施普林格自然對出版的地圖和機構附屬的管轄權要求保持中立。

開放獲取本文根據創作共用署名4.0國際許可協議發布(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)，該協議允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是您適當地注明原作者和來源，提供創作共用許可的鏈接，並說明是否有更改。創作共用公共領域奉獻放棄書(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)除另有說明外，適用於本條提供的資料。

轉載及權限