性別發育的卵睾丸差異:男性還是女性?案例係列gydF4y2Ba

背景gydF4y2Ba

卵巢睾丸性發育差異(OT-DSD)患者的養育性別選擇較為困難。最終的決定應該由患者自己做出，但家屬的意見是不能忽視，特別是在診斷過早，患者不能同意醫療或手術的情況下。如果父母拒絕撫養一個生殖器不明確的孩子，我們該如何表現?gydF4y2Ba

案例展示gydF4y2Ba

我們描述和評論我們的多學科方法在3例新生兒診斷為OT-DSD的患者。與國際上“觀望”的趨勢相反，這些家庭表達了強烈的願望，涉及到撫養嬰兒的性別。給予具體的谘詢和持續的心理支持。gydF4y2Ba

結論gydF4y2Ba

最近的趨勢表明，推遲手術，讓病人參與決定。兒童的健康是治療的目標。當醫療和心理支持無法迫使父母接受患有生殖器不清症的兒童時，我們認為最好選擇可逆的藥物/手術治療，而不是讓患者在一個不接受他們的家庭中成長。gydF4y2Ba

卵睾丸性發育差異(OT-DSD)的特征是在同一個體中同時存在睾丸和卵巢。它發生在總DSD的3%至10%之間[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba］．在歐洲，最常見的核型是46 XX(53%)，其次是染色體嵌合(40%)和46 XY核型(7%)。gydF4y2Ba鬆井秀喜gydF4y2Ba報道稱，最常見的性腺組合是卵睾丸和卵巢(33.9%)，其次是卵巢和睾丸(24.2%)，雙側卵睾丸(20.6%)和卵睾丸和睾丸(16.4%)。卵睾丸和條紋性腺的性腺組合僅發生在1.2%的病例[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba］．性腺腫瘤的發生率在OT-DSD的2.6 - 4.6%之間，在病例中更為常見46 XY [gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba］．關於Müllerian殘餘，退化的可能性是例外的，盡管一些作者描述它[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba］．因此，需要進行嚴格的後續調查。gydF4y2Ba

OT-DSD新生兒的性別分配是一個治療挑戰。根據《關於管理陰陽人障礙的芝加哥共識聲明》，影響性別分配的因素包括:gydF4y2Ba

• 診斷gydF4y2Ba

• 生殖器外觀gydF4y2Ba

• 手術的選擇gydF4y2Ba

• 需要終身替代療法gydF4y2Ba

• 生育潛力gydF4y2Ba

• 家庭的觀點gydF4y2Ba

• 與文化實踐有關的情況，[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

社會和文化方麵以及家庭關於養育性別的願望是至關重要的，因為兒童在熟悉的社會文化背景下的福祉必須是治療的最終目標。gydF4y2Ba

最近輿論反對過早手術。患者的同意是至關重要的。在這方麵，外科醫生應該怎樣做?我們的觀點是，心理學家在DSD團隊決策中起著基本作用。gydF4y2Ba

我們描述並評論了我們在三個OT-DSD病例中的多學科方法。gydF4y2Ba

案例係列gydF4y2Ba

• 案例1:gydF4y2Ba一名新生兒被轉到我們在的裏雅斯特的“Burlo Garofolo”婦幼保健研究所治療生殖器模糊。出生時患者表現為:gydF4y2Ba

• 沒有小陰莖的尿道下裂gydF4y2Ba

• 陰莖彎曲gydF4y2Ba

• 難以察覺的性腺(見圖。gydF4y2Ba1gydF4y2Ba）.gydF4y2Ba

沒有熟悉的，妊娠或圍產期問題的報告。胎兒超聲檢查評估男性表型。產後核型為46xy。外周血細胞遺傳學分析排除了染色體鑲嵌現象。gydF4y2Ba

人絨毛膜促性腺激素(hCG)刺激陽性:hCG前血清總睾酮水平[ng/mL]為0.68 ng/mL, hCG後為1.23 ng/mL。血清Anti-Müllerian Hormone (AMH)、inibin B、二氫睾酮(DHT)水平正常。超聲掃描和磁共振成像(MRI)確認子宮和陰道(見圖)。gydF4y2Ba2gydF4y2Ba)並在腹腔鏡下確認。我們在左側發現一條條紋性腺(見圖)。gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba):其組織學檢查顯示有卵泡;右側有子宮輸精管和睾丸(見圖)。gydF4y2Ba4gydF4y2Ba)，這是通過活組織檢查確認的。家庭的社會經濟地位很低。父母強烈希望生個男孩。與DSD團隊的谘詢和心理谘詢並沒有改變家庭對撫養性別的看法。進行睾丸固定術和尿道下裂第一期矯正術;Müllerian組織留在原位。手術年齡17個月。最後一次隨訪是在20個月大的時候，心理檢查證實了孩子的行為和遊戲是典型的男性。gydF4y2Ba

• 病例2誕生於S。米蘭Raffaele科學研究所。熟悉，妊娠和圍產期病史正常。新生兒的表現是:gydF4y2Ba

• 腫大的陰蒂gydF4y2Ba

• 唇融合gydF4y2Ba

• 明顯的性腺gydF4y2Ba

• 單外入口。gydF4y2Ba

出生後核型為46xx，性別決定區Y (SRY)熒光原位雜交(FISH)陰性，細胞遺傳學檢查排除了嵌合體。超聲檢查顯示子宮右側有一個囊性女性性腺，左側腹股溝位置有一個男性性腺。hcg前血清睾酮0.62 ng/mL, hcg後血清睾酮1.91 ng/mL。檢測血清AMH和Inibin B水平。這家人不接受一個性別不明的嬰兒。多學科的討論，其中考慮到家庭的意見，建議由女性撫養。手術後，在12個月大時，從組織學上證實了一個右側卵巢和一個左側卵睾丸:睾丸部分從卵巢中分離出來。gydF4y2Ba

• 病例3的外生殖器外觀與病例2相同(見圖)gydF4y2Ba5gydF4y2Ba)，與她不同的是，組織學證實，她沒有子宮，雙側卵睾丸存在。將睾丸部分從卵巢中分離出來。基於陣列的比較基因組雜交技術(Array-CGH)顯示，在SOX9基因的轉錄增強子17q24染色體上存在父源性重複。該突變導致家族性46 XX DSD，而對XY背景沒有任何影響[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba］．hcg前血清睾酮< 0.1 ng/mL, hcg後血清睾酮< 0.76 ng/mL。檢測血清AMH和Inibin B水平。手術計劃是在尊重家庭對女性養育的意願後，經過多學科討論和具體的心理谘詢。gydF4y2Ba

大多數OT-DSD患兒在新生兒或嬰兒時表現為生殖器模糊。極少數情況下，OT-DSD在女性或男性正常表型的個體中被檢測到。gydF4y2Ba

卵巢組織通常是正常的，表現為卵泡生長。睾丸組織通常發育不良，生精小管透明化，生殖細胞發育不良，在男性患者中幾乎總是導致不孕[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

建議對性腺癌風險進行年度超聲監測。如果懷疑有癌前病變，則必須進行侵入性檢查(MRI、癌血清標誌物、活檢)。gydF4y2Ba

性別分配後必須進行手術，包括切除與養育性別不相稱的性腺和內管，以及進行生殖器成形術，以建立適當的外觀[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba］．在我們看來，內導管可以留在原位:理論上，它們可以用於最終的性別反向生殖成形術。手術時機仍有爭議。gydF4y2Ba5gydF4y2Ba］．根據最近的趨勢，最好是推遲手術，並保持不確定性別，直到患者能夠參與決定。gydF4y2Ba

OT-DSD患者的性別分配很難確定。家庭經常要求早期手術解決方案，以確保兒童在家庭、學校和社會中的健康。在這種情況下，外科醫生應該怎麼做?家屬應該簽署哪種手術同意書?我們認為，多學科方法可以確定最佳機會。所有的治療都需要優秀的醫學、外科和心理學專業知識。必須尊重生育潛力，必須取得令人滿意的結果。就我們的病例係列而言，在病例1中，我們切除了女性性腺，因為其宏觀方麵的條紋性腺具有潛在的退化趨勢。盡管OT-DSD男性的生育潛力值得懷疑[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba]，未來在發育中的卵泡中存在雌二醇可能會抑製對側輸精管的精原細胞發育。沒有證據表明需要預防性清除無症狀的Müllerian殘餘[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba］．如果可能，我們建議在男性患者中保留原位。gydF4y2Ba

在病例2和病例3中，我們保留了卵睾丸的卵巢部分，以保留潛在的生育能力，即使在病例3中沒有發現子宮。後兩例的家庭具有強烈的女性養育傾向。gydF4y2Ba

OT-DSD中的性別分配是一個挑戰:迄今為止，關於這組患者的性別焦慮的研究很少，也沒有具體的編碼良好的指南。對於這些患者的適當管理，我們參考了芝加哥共識會議的一般原則[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

我們認為心理學家在多學科團隊中的重要作用，既為家庭支持的作用，也為養育性別的選擇提供指導。gydF4y2Ba

保守治療是DSD治療的目標，特別是在新生兒期需要性別分配時。gydF4y2Ba

手術必須盡可能保守，允許未來性別反向生殖成形術的可能性，並在男性患者中保持Müllerian原位結構。gydF4y2Ba

等到青春期前是最好的選擇，這時心理學專家和多學科團隊可以為家庭提供支持。我們認為，當家長拒絕任何解釋和支持時，孩子的健康是最重要的權利，也是多學科DSD團隊的主要目標。我們認為保守手術比讓孩子在不接受的環境中成長更好。gydF4y2Ba

在這種情況下，我們更傾向於早熟手術，考慮到在以下情況下“觀望”是危險的:gydF4y2Ba

這個家庭不接受持續的心理支持gydF4y2Ba

文化或社會問題太深gydF4y2Ba

家庭不能接受生殖器不明確:例如父母有心理疾病，社會經濟地位很低。gydF4y2Ba

我們未來的目標是:gydF4y2Ba

• 收集新的OT-DSD病例並參與多中心研究gydF4y2Ba

• 製作一份手術同意書其中一部分預留給心理訪談。gydF4y2Ba

數據共享不適用於本文，因為在目前的研究中沒有生成或分析數據集。gydF4y2Ba

抗苗勒氏管激素:gydF4y2Ba

她們血液中的抗苗勒氏管激素gydF4y2Ba

DHT:gydF4y2Ba

二氫睾酮gydF4y2Ba

魚:gydF4y2Ba

熒光原位雜交gydF4y2Ba

促:gydF4y2Ba

人類絨毛膜促性腺激素gydF4y2Ba

核磁共振成像:gydF4y2Ba

磁共振成像gydF4y2Ba

OT-DSD:gydF4y2Ba

性別發育的卵睾丸差異gydF4y2Ba

對不起:gydF4y2Ba

性別決定區域YgydF4y2Ba

不適用。gydF4y2Ba

沒有資金申報。gydF4y2Ba

作者及隸屬關係gydF4y2Ba

1. 兒童外科和泌尿外科聯合，母嬰保健研究所，Burlo Garofolo, via dell 'Istria, 65/1，裏雅斯特，意大利gydF4y2Ba

   瑪麗亞-格拉齊亞·斯卡帕和馬西莫·迪·格拉齊亞gydF4y2Ba

2. 意大利米蘭聖拉斐爾科學研究所泌尿外科兒科外科聯合gydF4y2Ba

   Arianna Lesma & Waifro RigamontigydF4y2Ba

貢獻gydF4y2Ba

所有作者都以重要的方式對手稿做出了貢獻，並對最終手稿進行了審閱並達成一致。具體來說，MGS已經寫了手稿。MGS、AL參與了數據收集。MDG和WR對手稿進行了審查和批判性評估。所有作者都閱讀並批準了最終的手稿。gydF4y2Ba

相應的作者gydF4y2Ba

對應到gydF4y2BaMaria-Grazia斯卡帕gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

倫理批準並同意參與gydF4y2Ba

不適用。gydF4y2Ba

發表同意書gydF4y2Ba

本病例報告經患者父母知情同意發表。gydF4y2Ba

相互競爭的利益gydF4y2Ba

作者聲明他們沒有利益衝突需要聲明。gydF4y2Ba

出版商的注意gydF4y2Ba

beplay外围下载施普林格自然對出版的地圖和機構從屬關係中的管轄權主張保持中立。gydF4y2Ba

開放獲取gydF4y2Ba本文根據創作共用屬性4.0國際許可協議(gydF4y2Bahttp://creativecommons.org/licenses/by/4.0/gydF4y2Ba)，允許在任何媒介上不受限製地使用、分發和複製，前提是您對原作者和來源給予適當的讚揚，提供到創作共用許可證的鏈接，並注明是否進行了更改。創作共用公共領域奉獻棄權書(gydF4y2Bahttp://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/gydF4y2Ba)除另有說明外，適用於本條所提供的資料。gydF4y2Ba

轉載及權限gydF4y2Ba