鼻內右美托咪定和靜脈注射氯胺酮用於甲甘露糖苷血症患兒的程序性鎮靜:是一顆神奇的子彈嗎?

背景

兒科越來越需要程序性鎮靜。雖然有不同的藥物或藥物組合，但尚未確定哪一種是最安全、最有效的，特別是在鎮靜相關危險因素增加的綜合征兒童中。

病例報告

我們報告的情況下，一個五歲的兒童影響α甘露糖苷誰需要程序性鎮靜MRI掃描和腰椎穿刺。我們在靜脈插管前45分鍾鼻內給藥右美托咪定(4 μg/kg)，然後每次給藥1粒氯胺酮(1 mg/kg)。患者保持自主呼吸，無低飽和度及任何並發症發生。

結論

鼻內右美托咪定和靜脈氯胺酮可作為需要鎮靜的甲型甘露糖苷症兒童MRI和腰椎穿刺的可行選擇。

程序性鎮靜是兒科的一個新興基石，旨在控製疼痛，減少恐懼和情緒反應時，要求一動不動或在痛苦的程序。理想的鎮靜藥物應該有迅速起效，容易給藥，消除一半時間短，有效緩解疼痛而無副作用。當與特定遺傳疾病或神經損傷相關的殘疾患者需要程序性鎮靜時，需要特別注意。與健康的同齡人相比，這些患者的溝通和表達能力下降，從而降低了對疼痛的識別和合作能力，他們會經曆更多的疼痛和痛苦[1］．因此，他們經常是鎮靜的候選者，這是一個挑戰，因為他們的共病，導致增加鎮靜相關的風險。例如，患有儲物性疾病的兒童由於咽和軟組織厚度低、頸部僵硬、寰枕不穩定和心髒病，通常具有較高的風險。他們容易發生嚴重的麻醉並發症，如氣道塌陷，氣道管理困難，呼吸抑製，通氣和氧合困難。此外，他們的寰枕關節不穩定可導致脊柱受壓和隨後的癱瘓。在這些脆弱的患者中，麻醉藥物如異丙酚和咪達唑侖即使在標準劑量內也可促進心肺並發症，影響呼吸驅動和氣道形狀。由於這個原因，右美托咪定和氯胺酮聯合使用，可以保持活躍的上呼吸道反射，並對氣道形狀的影響最小，可以實現更安全的鎮靜。

最後，靜脈插管可能會帶來麻煩、恐懼和痛苦，這些兒童往往需要反複住院和進行手術，因此基於鼻內預用藥的鎮靜順序，在不給患者帶來風險的情況下，促進插管可能會帶來進一步的好處。

我們報告的情況下，一個5歲的兒童，影響α甘露糖苷，需要一個腦磁共振(MRI)和腰椎穿刺在計劃後續他的酶替代治療。他接受了基因診斷，顯示出MAN2B1基因突變，因為麵部粗糙和輕度智力遲鈍。此外，他還出現精神運動和語言障礙、反複呼吸道感染、腹股溝疝、椎體滑脫和雙側神經感覺性耳聾。未發現肝髒、脾髒、心髒或骨髓受累。盡管之前做過腺扁桃體切除術，但由於氣道管理困難和睡眠打鼾史，我們決定聯合氯胺酮和右美托咪定進行程序性鎮靜。手術前2小時提供清潔液體。插管前90分鍾，患兒在兩個可能的部位使用表麵麻醉膏，插管前45分鍾，使用鼻內右美托咪定(4 μg/kg，通過黏膜霧化裝置)。emla藥膏在插管前20分鍾取下，以便在靜脈穿刺前將敷料從皮膚上剝離，以避免刺激孩子，在穿刺前達到良好的鎮靜水平。

這種預用藥允許執行無痛和無畏的靜脈訪問。在這兩種方法之前，分別給予兩次靜脈注射氯胺酮(1 mg/Kg)，以減少MRI中單獨使用右美托咪定約30%鎮靜失敗的估計風險[2以及預期的腰椎穿刺疼痛。

患者接受潮末二氧化碳(EtCO)監測₂)鼻插管和脈搏血氧測定。在MRI掃描過程中，患者躺下，頭部輕微旋轉，以達到最好的氣道通暢，保持自主呼吸，無飽和度下降或並發症(SpO₂95-98%， HR 93-97和EtCO₂降價)。

MRI檢查結果顯示喉部和咽腔內空氣柱非常狹窄，證實了上呼吸道衰竭的高風險(圖。1)。孩子不需要補充氧氣或任何幹預。此外，患者在給予另一劑相同劑量的氯胺酮後進行腰椎穿刺，側躺，無任何並發症。兩項手術共持續55分鍾零1小時後，患者醒來時狀態良好。

核磁共振掃描顯示喉部和咽腔內有一個非常狹窄的氣柱，並伴有明顯的腺扁桃體增生

全尺寸圖像

雖然高危患者的鎮靜隻能由有經驗的兒科麻醉師或重症監護醫師進行，但從受過充分培訓和熟練的兒科鎮靜提供者的一般觀點來看，右美托咪定和氯胺酮的聯合使用已被報道為對無危險因素的兒童進行程序性鎮靜的一種高效和安全的選擇。

甲型甘露糖苷病是一種罕見的常染色體隱性溶酶體積存疾病，估計患病率為50萬至100萬活產兒中1例[3.］．α -甘露糖苷酶活性降低導致溶酶體中糖蛋白降解受損，以及細胞功能和凋亡受損[4］．氣道阻塞、限製性肺疾病、心髒損傷和頸椎問題的高患病率使這些患者麵臨較高的麻醉風險。由於富含甘露糖的寡糖的積累，導致大粘液症、腺扁桃體肥大和喉咽軟組織增厚，上呼吸道可能變窄。其他典型特征包括顱骨或脊柱畸形、鼻梁扁平、頸短、前喉高、下頜骨異常或頸椎異常[5］．右美托咪定和氯胺酮是一個很好的組合，目的是限製任何可能對呼吸功能的影響。

氯胺酮是一種解離和鎮靜藥物，常用於痛苦的程序，因為它具有強大的止痛和遺忘作用，並可輕微抑製呼吸或循環[6］．它可以通過靜脈注射、肌肉注射、鼻內注射或口服給藥。然而，口服和鼻內方式的生物利用度較低，為了達到充分的鎮靜作用，需要更高的劑量[7］．最常見的副作用是輕度高血壓和心動過速、嘔吐(8-25%)、多涎、幻覺、擬心效應(7%)和喉痙攣(0.3%)[8］．這些不良反應可以通過使用昂丹西酮治療嘔吐和氣道正壓來克服喉痙攣。多涎通常是自限性的，不需要任何藥物治療[9］．兒科醫生使用氯胺酮時，在文獻中有令人印象深刻的安全記錄，應被視為兒科急診科的標準護理[10］．

Dexmedetomidine是α₂-腎上腺受體激動劑，可誘導鎮靜、抗焦慮和輕度鎮痛，不抑製呼吸[11］．它的主要副作用是心動過緩和低血壓，通常不需要任何藥物。雖然靜脈給藥更多地用於兒科重症監護，但已證明鼻內途徑具有良好的生物利用度，可減少兒童的疼痛和苦惱，並可誘導鎮靜，作為一種有效的預用藥[12，13］．使用右美托咪定時，應避免預防性使用阿托品，因高血壓風險高[14］．

兒童最常使用的藥物前鎮靜劑是咪達唑侖。咪達唑侖有不良的副作用，如矛盾反應，特定危險因素患者的呼吸抑製，健忘症和不愉快的味道。此外，當通過鼻內途徑給藥時，許多患者抱怨即使在利多卡因預給藥後仍有鼻灼燒和嘔吐。右美托咪定是一種無嗅、無色、無味的溶液，其鼻內使用無痛，可能是兒童用藥前的一種創新方法，特別是成功的靜脈插管[15］．事實上，一項針對13項兒童患者右美托咪定預用藥的隨機對照試驗的薈萃分析顯示，右美托咪定在促進術前鎮靜和減少術後疼痛方麵優於咪達唑侖[16］．鼻內右美托咪定作為兒童MRI唯一的鎮靜藥物時，30%的病例需要搶救治療。當鼻內右美托咪定與口服咪達唑侖(0.5 mg/kg)聯合使用時，成功率顯著提高，但仍有10%的患者在5歲時需要額外治療以充分進行MRI成像[2］．

至於氯胺酮，關於非麻醉師管理的右美托咪定的安全性已有大量數據[17，18］．

幾位作者提出右美托咪定和氯胺酮是獲得深度和無痛鎮靜的成功選擇。1)．它們的主要優點在於可以進入深度無痛睡眠，保持呼吸動力和活躍的上呼吸道反射。事實上，許多病例報告描述了右美托咪定和氯胺酮用於程序性鎮靜的成功和安全使用，也包括在需要鎮痛和自主通氣時[26，28］．因此，在優先維持自主通氣的情況下，如有心肺合並症或高危氣道梗阻的患者，它們的使用可能特別安全[19］．此外，它們的藥理關聯可能會預防彼此的不良事件，對呼吸功能的影響有限。右美托咪定可抑製氯胺酮引起的心動過速、高血壓和躁動，而後者可預防心動過緩和低血壓，這已由右美托咪定報道過[29］．這種關聯最常見的缺點是惡心和嘔吐，使用恩丹西酮可以預防，而且恢複時間長。

鼻內右美托咪定預給藥後靜脈注射氯胺酮可能有顯著的優勢，有利於需要痛苦手術的患者靜脈進入，在這些患者中僅使用右美托咪定不能保證足夠的疼痛控製和鎮靜水平。

這是文獻中第一例甲型甘露糖苷症患兒成功接受右美托咪定鼻內和氯胺酮靜脈注射鎮靜治療的病例。

這個病例強調了鼻內右美托咪定緊接著靜脈氯胺酮聯合使用的優點。進一步的前瞻性研究應遵循這一概念的證明。

沒有數據支持。

DISE:

藥物引起的睡眠內窺鏡檢查

DK:

Dexmedetomine和氯胺酮

EtCO₂：

End-tidal二氧化碳

人力資源:

心率

:

鼻內

四:

靜脈注射

核磁共振成像:

磁共振成像

操作係統:

口服

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合症:

阻塞性睡眠呼吸暫停

病人:

異丙酚

SP:

異丙酚和sevoflurano

熱點;₂：

血氧飽和度

我們感謝患者和他的父母允許我們發表這個病例報告。我們也感謝卡特琳娜·巴比對英文本的修訂。

本研究的所有作者均未獲得任何酬金、補助金或其他形式的報酬。

作者和聯係

1. 意大利裏雅斯特的裏雅斯特大學醫學、外科和健康科學係

   Matteo Trevisan, Sara Romano & Egidio Barbi

2. 意大利裏雅斯特" Burlo Garofolo "婦幼保健研究所放射科

   Egidio Barbi & Irene Bruno

3. 意大利裏雅斯特" Burlo Garofolo "婦幼保健研究所小兒科。意大利的裏雅斯特，Via dell 'Istria 65/ 1,34131

   植物瑪麗亞Murru

4. 意大利裏雅斯特" Burlo Garofolo "婦幼保健研究所兒科急診科。意大利的裏雅斯特，Via dell 'Istria 65/ 1,34131

   喬治•Cozzi

貢獻

所有在稿件中列出的作者均已看過並批準本版本稿件的投稿，並對稿件承擔全部責任。Matteo Trevisan和Sara Romano寫了手稿的初稿。Sara Romano, Matteo Trevisan和Irene Bruno對患者進行臨床隨訪。弗洛拉·瑪麗亞·穆魯進行了放射成像。喬爾喬·科齊和埃吉迪奧·巴比修改了手稿，做出了重大的科學貢獻。

相應的作者

對應到莎拉·羅馬諾．

倫理批準和同意參與

不適用。

同意出版

作者聲明，我們已獲得患者父母的書麵同意，可以在所有形式和媒體上發表照片。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

出版商的注意

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再版和權限