NF1微缺失綜合征:2例新病例報告

背景

17q11.2微缺失，包括1型神經纖維瘤病(NF1)基因區，負責NF1微缺失綜合征，在所有NF1患者中觀察到4.2%。的大量刪除NF1與NF1一般人群相比，基因及其側翼區域與更嚴重的NF1表型相關。

案例展示

我們在此描述兩個女孩(年齡分別為2歲和4歲)的臨床和分子特征，非花葉非典型缺失。1號病人顯示15牛奶咖啡斑點和腋窩雀斑，以及左眼李氏結節，斜視，高弓齶，錯咬合，嚴重後凸，雙側跟外翻足，輕度廣泛性張力不足，多動和語言相關能力缺陷。NF1通過多重連接依賴探針擴增(MLPA)的基因組重排檢測到整體的雜合缺失NF1基因。陣列比較基因組雜交(a- cgh)分析定義了17q11.2約1 Mb的缺失(斷點在29,124,299和30,151,654位置)，涉及不同的基因(部分)CRLF3，ATAD5，TEFM，ADAP2，RNF135，我的天啊，EVI2B，EVI2A，RAB11FIP4),包括NF1．患者2顯示生長發育遲緩，瓣上肺狹窄，25歲牛奶咖啡斑點，腋窩雀斑，顱麵畸形特征，頸短伴翼狀胬肉肢體異常，以及疫源地腦磁共振成像(MRI)顯示神經發育不良。MLPA檢測到雜合子缺失NF1， a-CGH詳細說明了其斷點位置29,124,299和30,326,958，除患者1中刪除的基因外，也包括在內未，UTP6和部分SUZ12．熒光原位雜交(FISH)分析的父母記錄了一個從頭起源的缺失在兩例。

結論

本報告可能提供進一步的見解和更好的描述NF1microdeletion綜合症。

1型神經纖維瘤病(NF1;MIM#162200)是一種神經遺傳疾病，估計出生患病率約為1:2500 [1］．NF1表現出常染色體顯性遺傳模式和廣泛的表型變異性。牛奶咖啡斑點(CALs)、皮膚和/或皮下神經纖維瘤(CNFs/SCNFs)、皮膚褶皺雀斑、骨骼異常和虹膜Lisch結節是其主要臨床特征。NF1患者出現學習和智力障礙以及神經係統和其他器官腫瘤的風險增加[1］．NF1染色體17q11.2上的基因圖譜。這一區域的微缺失是負責的NF1微缺失綜合征，在所有NF1患者中觀察到4.2%。大缺失NF1與NF1一般人群相比，其側翼區域與更嚴重的表型相關。這樣大的四種類型(1、2、3和非典型)NF1到目前為止，已有缺失的報道，在大小、斷點位置、缺失基因數量和體細胞鑲嵌性方麵存在差異[2］．1型最常見(70-80%)，而8-10%為非典型[3.］．在目前的研究中，我們報告了兩例非花葉非典型患者的臨床和分子特征NF1刪除，以便給出進一步的見解和更好的刻畫NF1microdeletion綜合症。

患者1

這名4歲的女性是第一個出生，在懷孕35周時，通過陰道分娩。家庭和懷孕史都很正常。出生時體重為2400克(第62百分位)，體長45厘米(第46百分位)，枕額周長31.3厘米(第41百分位)。在報告時，她的體重為14.700公斤(第25百分位)，身高104厘米(第50 - 75百分位)，OFC 49.5厘米(第25 - 50百分位)。她十五歲牛奶咖啡斑點(主要位於頸、臀、左肘部和右下肢後表麵)和腋窩雀斑(圖。1)，以及左眼的李氏結節、斜視、高弓齶和錯咬合。嚴重的後凸和雙側跟骨外翻足也被注意到。

韋氏學前與小學智力量表(WPPSI)的神經精神評估[4]和皮博迪圖片詞彙測試iii (PPVT-III)，顯示語言相關能力的缺陷(表1)．

輕度的廣泛性張力減退、書寫困難症(她上了小學，在前四個月達到完整的學校閱讀、寫作和計算技能後接受評估)和多動症完成了她6歲時的臨床檔案。腦MRI和心髒超聲檢查未見異常。

分子分析未發現致病突變NF1而且SPRED1基因，通過編碼區和側翼內含子序列的擴增和擴增區域的測序。然後,NF1通過多重連接依賴探針擴增(MLPA)進行基因組重排，並進行整體雜合缺失NF1基因檢測。陣列比較基因組雜交(a- cgh)分析(100 - 150kb分辨率，基因組組裝GRCh37.p13)定義了17q11.2約1 Mb的缺失，並在29,124,299和30,151,654位置確定了斷點。被刪除的區域涉及不同的基因(部分)CRLF3，ATAD5，TEFM，ADAP2，RNF135，我的天啊，EVI2B，EVI2A，RAB11FIP4),包括NF1．重排被熒光原位雜交(FISH)證實(附加文件)1)．

病人2

這個2歲8個月大的女嬰是第二個通過陰道分娩出生的，來自健康的非近親父母，37歲^{+ 5}正常懷孕後的幾周。出生時體重2860克(第34百分位)，體長45厘米(第4百分位)，OFC 31厘米(第3百分位)。8月齡時，她的體重、體長和OFC分別為6670 g(第3 - 10百分位)、66 g(第3 - 10百分位)和42 cm(第3 - 10百分位)。在她18個月大時的第一次神經發育檢查中，觀察到全身性發育遲緩。腦電圖正常，超聲心動圖顯示輕度瓣上肺狹窄(壓力梯度< 50mmhg)。

在2歲時，由於她生長遲緩，心肌病和畸形特征，基因測序PTPN11，RAF1，BRAF1，MEK1/2，喀斯特，SOS1而且SHOC2被執行。未檢測到異常。血漿氨基酸譜、血漿和尿中糖胺多糖、酰基肉堿譜和尿有機酸水平正常。

在報告時，她的體重為10.160 kg(<10百分位)，身高83 cm(<10百分位)，OFC為47.3 cm(<10百分位)。她25歲牛奶咖啡斑點(主要位於胸腹前區、上背部、左大腿後表麵和右下肢近端)和腋窩雀斑，以及顱麵畸形特征(前額寬，耳發育不良，低置，螺旋厚，滑膜，眶頂後移，眼球突出，遠視過度，鼻梁凹陷，鼻球莖狀，顴發育不良，中長突出，嘴唇厚)和頸短翼狀胬肉．胸的舉寬闊的乳頭，多餘的乳暈，美容腹腹部突出(圖。2)．手腳短，第5指指側，掌紋深，雙側膝外翻而且pes plano-valgus觀察(圖2)．腦MRI示胼胝體發育不全，第四腦室附近T2高信號，腦室周圍高信號，左丘腦高信號結節疫源地神經發育不良伴髓鞘缺損。

在隨訪期間，她的認知狀況按照6歲以下兒童WPPSI-IV進行評估，診斷為輕度智力殘疾(表2)．

基因的分子分析NF1而且SPRED1對編碼區和側翼內含子序列進行擴增，擴增區測序未發現任何致病性突變。因此,NF1通過MLPA進行基因組重排，發現雜合缺失NF1．a- cgh (100 - 150kb分辨率，基因組裝配GRCh37.p13)詳細描述了1.2 Mb的缺失，並指出29,124,299和30,326,958位置為缺失的斷點，除患者1中刪除的基因外，該位置也包括在內未，UTP6和部分SUZ12．除外周血白細胞外，對兩名受試者的頰拭子DNA進行了FISH檢查，證實了外周組織的重排，並排除了體細胞嵌合體1)．

家族基因分析

在兒童和他們的父母，所有的外顯子和內含子區域NF1采用聚合酶鏈式反應(PCR)擴增基因及其側翼區，純化產物並直接測序。FISH分析顯示，在這兩種情況下，重排都是從頭開始的。

17 q11.2微小缺失,包括NF1吉恩，是負責任的NF1microdeletion綜合症(5]，包括畸形特征、神經發育遲緩、心血管缺陷、過度生長、腫瘤負擔較高、良性神經纖維瘤和惡性周圍神經鞘瘤(MPNST)/其他惡性腫瘤的早發性[2］．占所有NF1患者的4.2%。第一例17q11.2微缺失患者報告於1992年。自那時起，已有超過150個主題被描述[6］．

四種大型NF1缺失已被鑒定(1、2、3和非典型)，可通過大小、斷點位置、缺失基因數量和體細胞鑲嵌性來識別[2］．

1型NF1缺失患者的異常範圍為1.4 Mb，包含14個蛋白編碼基因和4個microRNA基因，是最常見的(70-80%)。2型延伸1.2 Mb，依賴13個基因的半合子性，保留LRRC37B(約10%)。3型非常罕見(1-4%)，共9個基因，跨度1.0 Mb [3.］．非典型缺失不會出現複發性斷點，且在大小和基因缺失方麵是異質性的(8-10%)[2］．與1型的臨床表型不同NF1刪除，是對非典型患者更詳細的描述NF1刪除是缺乏的。

在這裏，我們介紹了兩個由MLPA檢測並通過a-CGH定義的新生非鑲嵌性非典型缺失，在兩個具有不同臨床表現和嚴重程度的發育遲緩和畸形特征的女孩中。

分子分析首次未發現致病突變NF1而且SPRED1基因，通過編碼區和側翼內含子序列的擴增和擴增區域的測序。然而，這些測試不允許識別基因組重排，如遺傳物質的獲得或損失。因此,NF1通過多重連接依賴探針擴增(MLPA)進行基因組重排，並進行整體雜合缺失NF1基因檢測。

我們的先證者的刪除不能被分類為類型1、2或3，因為斷點不在低拷貝重複中(NF1-REPa, b和c)，而是在它們之外(圖1)。3.)．特別是，目前的缺失不包含或部分包含與這種重排相關的基因。CRLF3，SUZ12，LRRC37B在1型和2型的情況下)，以及影響通常被保留的基因(即。CRLF3，ATAD5，TEFM，ADAP2而且RNF135在(圖3型脊髓灰質炎病毒引起)。3.，修正自Kehrer-Sawatzki等人[2])。

與我們的患者1和2例非典型缺失相比，a-CGH譜顯示低拷貝重複(NF1-REPa和c)中包含三種類型的複發(典型)缺失(type-1、2和3)。岑著絲粒的方向,電話端粒的方向。

根據美國國立衛生研究院(NIH)的NF1標準對兩名兒童進行臨床評估[7，由古特曼等人修訂。[8］．他們滿足NF1診斷的7個標準中的兩個標準(≥6個CALs和腋窩/腹股溝雀斑)(也包括≥2個cnf /SCNFs或1個叢狀神經纖維瘤，典型骨病變，≥2個虹膜Lisch結節，視神經膠質瘤，受影響的一級親屬)。

廣泛的聯係NF1據報道，缺失和表型比NF1一般人群更嚴重，呈現出更高的學習障礙患病率、畸形特征和增加的腫瘤風險[9這與我們的經驗一致。具體來說，1型微缺失表現型包括麵部畸形特征、過度生長/比年齡高的身材、認知延遲、脊柱側彎、骨囊腫、大手大腳、關節過度靈活和肌肉張力減退[2］．臨床表現與缺失基因的數量和類型有關，而缺失基因的數量和類型又影響基因型-表型的相互作用。事實上，17q11.2微缺失被認為是一種鄰近基因綜合征，其中涉及到的一些鄰近基因NF1可能改變患者的表型[3.］．這可能解釋了微缺失患者中廣泛的臨床變異性，包括這裏描述的兩個患者，它們位於表型譜的極端。比較兩例1型患者的臨床特征NF1缺失時，可觀察到部分表型重疊。特別是麵部畸形、神經發育遲緩、張力減退、心血管缺陷(僅在患者2中)、手/足異常和後凸畸形(僅在患者1中)。相反，生長過快/與年齡相稱的身高和高腫瘤負荷(在非鑲嵌型1和2中明顯更常見)目前在我們的先證者中不存在，盡管隨著時間的推移不能排除它們。如上所述，患者1的表型比患者2更溫和(表2)3.)．

關鍵區間內基因的單倍不足可改變現世兒童的表型。為了估計缺失基因可能的影響，應該考慮功能缺失(LoF)不耐受的可能性，區分LoF不耐受或耐受的基因[2］．具體來說，有5個基因(CRLF3，ATAD5，RAB11FIP4，SUZ12而且LRRC37B)被預測為不耐LoF [2]，這意味著如果它們出現在一份副本中，就可能產生臨床後果[5];其中4個(2個部分)在我們的主題中被刪除了。

RNF135(無名指蛋白135,MIM:611358)，編碼E3泛素連接酶。該蛋白含有一個無名指結構域，可能參與蛋白質-蛋白質和蛋白質- dna的相互作用。該基因在許多不同的組織(包括皮層和小腦)中表達，在兩個先證者中都被刪除了。這可能是導致我們患者麵部特征畸形的原因，與文獻數據一致[2］．其單倍不足也可能導致認知能力下降NF1microdeletion患者(2]，然後與我們孩子的具體發展狀況聯係起來。此外，它的突變最近被證明與體內和體外的過度生長和膠質母細胞瘤細胞有關，以及與自閉症有關，這意味著對於攜帶該基因缺失的患者，需要進行更加個性化和謹慎的神經精神和腫瘤隨訪。

同樣，也異常的我的天啊(少突膠質細胞髓磷脂糖蛋白，MIM:164345)，在我們的研究對象中刪除，似乎與自閉症譜係障礙、精神分裂症和智力殘疾有關[10］．它的轉錄蛋白在大腦發育的早期階段起著關鍵作用，可能是調節神經發生。事實上，它屬於髓磷脂相關抑製蛋白(MAIPs)，是中樞神經係統再生抑製劑。由於maip參與調節突觸，這些蛋白的異常表達可能會導致智力障礙和其他腦功能障礙[2］．

突變的ADAP2(ArfGAP具有雙PH結構域2,MIM:608635)可能導致心血管畸形NF1微小缺失(11，12］．該基因在心髒胚胎發生的早期階段高度表達。由該基因編碼的蛋白質結合β -微管蛋白，增加微管的穩定性。具體來說，由於這些蛋白的改變，肌細胞的細胞骨架缺陷可能導致心血管畸形NF1microdeletion病人。盡管在兩個先證者中均被刪除，但僅在患者2中存在由瓣上肺狹窄引起的心髒受累。這可以解釋，因為SUZ12而且UTP6在人類心髒發育過程中表達，僅在患者2中刪除的，可能對心肌病有協同作用或增加作用。

根據定義，非典型大NF1缺失沒有複發的斷點，且在大小和基因缺失方麵是不均勻的[2］．然而，在這類患者的基因型-表型關係中，缺失的程度可能是重要的。事實上，我們的研究表明，這些受試者可能表現出1型生殖係報告的大多數臨床特征NF1刪除。因此，這種疾病的嚴重形式並不局限於1型缺失，但它也可能發生在非花葉非典型患者中，這取決於重排和基因缺失的程度。

患者1表現為神經發育特征為語言障礙，無認知障礙，輕度顱麵畸形(高弓齶)。我們認為，這種缺失的少量基因/調節元件與較輕的臨床表現之間存在相關性。因此，雖然臨床特征NF1微缺失患者通常更為嚴重，這種特殊形式的神經纖維瘤病不應被“先天”排除，即使患者表現出輕微的臨床症狀(患者1)，特別是在兒童年齡，當綜合征的許多典型特征(如cnf或SCNFs, MPNST等. ...)尚未顯現。相反，患者2更為嚴重的臨床情況可能是由於基因的參與未，UTP6而且SUZ12(後者被預測為LoF不耐受)。未(PRMT5協調子和分化刺激子)在人體組織中廣泛表達，主要在睾丸和大腦中表達[13]，並與過度生長、學習障礙和畸形特征有關NF1microdeletion病人。它編碼一個與蛋白質精氨酸甲基轉移酶5 (PRMT5)和氫化蛋白H4結合的適配器蛋白。這種COPRS-PRMT5複合體調節細胞分化，進而參與腫瘤的發生。UTP6（UTP6小亞單元處理一些組件)和SUZ12（SUZ12多梳抑製複合體2亞基，MIM:606245)可能與先天性心髒缺陷有關[11，和一起未它們可能導致腫瘤風險的增加NF1microdeletion [14］．然而，盡管它們的單倍不足可能對患者2的表型產生附加的負麵影響，但目前還不能得出關於它們在特定表型中的作用的結論。微缺失患者數量有限，其邊界定義不精確，特別是在非典型缺失中，這使得建立可靠的基因型-表型相關性非常困難[15］．然後，基因分析，在過去並不總是執行，實際上是一個診斷步驟，以確定NF1患者或疑似患者的特征。在微缺失的情況下，a-CGH是精確定義缺失的重要工具。盡管NF1的診斷仍然基於臨床標準，從遺傳分析中獲得的信息可以成為計劃更個性化的臨床隨訪的重要工具。

表型變異觀察到NF1微缺失患者，即使在相同種係缺失的情況下[16］．因此，表型與NF1微缺失很可能受到遺傳因素的影響，如非缺失基因的表達變化和/或特征特異性修飾基因的存在。此外，表觀遺傳因素，如在一個副本中存在的基因的野生型等位基因的表達，也可能起作用。環境因素也可能與兩者相互作用。對更多年齡匹配且具有額外重疊特征的患者進行擴展比較分析，可能會獲得更精確的臨床和基因組特征[17］．這也有助於實現更好的基因型-表型相關性。

當前研究中使用和/或分析的數據集可根據合理要求從GC獲得。

a-CGH:

陣列比較基因組雜交

CALs:

牛奶咖啡點

cnf / SCNFs:

皮膚和皮下纖維瘤

腦電圖:

腦電圖

魚:

熒光原位雜交

MLPA:

多重結紮依賴探針擴增

對於:

惡性周圍神經鞘腫瘤

核磁共振成像:

磁共振成像

NF1:

神經纖維瘤病1型

國家衛生研究院:

國立衛生研究院

離岸金融中心:

Occipitofrontal周長

聚合酶鏈反應:

聚合酶鏈反應

PPVT-III:

皮博迪圖片詞彙測試iii

我們:

超聲波

WPPSI:

韋氏學前與小學智力量表

不適用。

這項研究沒有獲得資助。

作者和聯係

1. 健康促進和婦幼保健科學部" G。D’alessandro”，巴勒莫大學，巴勒莫，意大利

   Gregorio Serra, Vincenzo Antona, Giovanni Corsello & Ettore Piro

2. 神經遺傳學和神經科學實驗室，G. Gaslini研究所，熱那亞，意大利

   費德裏科•紮拉

3. 意大利卡塔尼亞" Policlinico-Vittorio Emanuele "大學醫院兒科和兒科急診科

   拉斐爾Falsaperla

貢獻

GS收集臨床資料並起草手稿。VA進行了臨床和遺傳谘詢。GC對研究進行了概念化，修改了手稿，並最終批準了提交的版本。FZ對遺傳數據的獲取和解釋作出了貢獻。EP進行神經和發育評估。RF對神經學和發育數據的解釋做出了貢獻，修改了手稿，並最終批準了提交的版本。所有作者閱讀並批準了最終稿件。

相應的作者

對應到埃托雷•Piro．

倫理批準和同意參與

該研究得到了巴勒莫大學(巴勒莫，意大利)母嬰係的批準;在每次錄音時，兩名患者的父母都簽署了知情同意書。在這項研究中執行的所有程序都符合機構和/或國家研究委員會的道德標準，以及1964年赫爾辛基宣言及其後來的修正案或類似的道德標準。

同意出版

不適用。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

出版商的注意

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再版和權限