意大利兒科過敏和免疫學學會關於在COVID-19大流行期間務實管理過敏性或免疫性疾病兒童和青少年的共識聲明

2019冠狀病毒病大流行震驚了所有人。世界不得不麵對一場前所未有的大流行病。隻是，西班牙流感也有類似的災難性後果。因此，世界各地都采取了嚴厲的措施(封鎖)。大量湧入的病人使醫療服務不堪重負，往往需要高強度的護理。死亡率與嚴重的共病有關，包括慢性疾病。因此，虛弱的患者是SARS-COV-2感染的受害者。過敏和哮喘是兒童和青少年中最常見的慢性疾病，因此需要仔細關注，如果有必要，還需要對他們的常規治療計劃進行調整。幸運的是，目前年輕人感染COVID-19的發病率和嚴重程度都較低。然而，任何年齡，包括嬰兒，都可能受到這一流行病的影響。

基於這一背景，意大利兒科過敏和免疫學協會認為有必要提供一份共識聲明。該專家小組共識文件提供了一個理論基礎，以幫助指導患有過敏性或免疫性疾病的兒童和青少年的管理決策。

新型冠狀病毒SARS-COV-2導致2019冠狀病毒病(COVID-19)。新冠肺炎疫情在中國爆發，並迅速在全球蔓延。意大利是第一個對大流行感興趣的歐洲國家。當時，倫巴第南部是第一個聚集性病例，COVID-19在意大利傳播。

COVID-19對醫學產生了深刻的影響，因此COVID-19醫學是定義這一主題的一個新術語。成千上萬的論文正在發表，因此科學界開始關注這種感染的特殊方麵。COVID-19在表現和嚴重程度上具有多形性特征。特別是，據報道，嚴重和致命疾病與男性性別、老年和共病有關。幸運的是，兒童似乎被嚴重的COVID-19保留了下來，現在仍然發生相對較少的病例。每個年齡段都可能受到影響，包括嬰兒期。

由於慢性疾病與更嚴重的COVID-19有關，因此有必要確定實用的建議。因此，意大利兒童過敏和免疫學會(SIAIP)執行局認為，適當分發一份文件，其中包括有關兒童和青少年過敏和免疫疾病管理的一係列建議。所有SIAP委員會都提供了共識聲明。目前的文件是麵向參與護理兒童和青少年最常見的過敏和免疫障礙的醫生和護理人員。文獻搜索考慮了從2020年1月到4月底的時間框架。這些建議主要是基於原則，因為目前可獲得的原始數據非常少。

過敏性鼻炎

根據目前的知識，可按照推薦的劑量繼續對COVID-19兒童和青少年的變應性鼻炎進行局部鼻皮質類固醇治療[1，2］．

認為適當的是繼續定期使用抗組胺藥物治療，以免在季節性期間或因接觸室內過敏原增加而失去對眼鼻炎症狀的控製。

不建議中斷鼻局部皮質類固醇，這似乎不會降低免疫係統。然而，事實上，不給藥可能導致鼻呼吸係統症狀的增加，特別是鼻塞，更有可能發生潛在感染的分泌物，並有更高的風險細菌定植在下呼吸道。還應該記住，頻繁打噴嚏導致鼻炎症狀的增加，導致病毒傳播的可能性更高。此外，瘙癢是變應性鼻炎和結膜炎的典型症狀，因此應該對這種症狀進行適當的處理。抓撓鼻子和眼睛是SARS-CoV-2感染的一個相關來源。因此，第二代抗組胺藥應用於控製鼻腔和眼部瘙癢。應優先使用有效和安全的口服藥物，如已證實有效的分子藥物，如西替利嗪、氯雷他定和非索非那定，以緩解鼻腔和眼部不適[3.，4，5］．

這些建議必須根據COVID-19的持續收集情況定期更新。

哮喘

繼續定期服用維持哮喘控製的處方藥物，特別是吸入性皮質類固醇(ICS)、長效支氣管擴張劑、抗白三酯類藥物，如有必要，可口服皮質類固醇(OCS) [2］．停止治療可能導致症狀控製不良或缺乏控製，這將使更多兒童或青少年麵臨甚至嚴重哮喘惡化的風險。對於嚴重哮喘患者，建議繼續使用生物藥物治療，並評估家庭給藥(或在當地醫院中心)的可能性。唯一的例外是在COVID-19感染的急性期暫停使用生物製劑。

哮喘患者(特別是嚴重或無法控製的哮喘)發展為更嚴重的COVID-19的風險增加[5，6，7，8］．既往過敏並沒有被歸為危險因素。然而，兒科過敏科醫生必須獲得對哮喘和過敏情況的最佳控製，並就降低COVID-19風險的當前建議教育患者及其父母。特別是，無法控製的哮喘是嚴重COVID-19疾病的最關鍵風險因素，因此獲得和保持控製是臨床優先事項，根據指南定期繼續治療[6，7，8，9］．

確保所有患者都有一份書麵行動計劃，說明如何增加控製藥物的劑量(“逐步增加”)，以及如何使用支氣管擴張劑藥物和OCS，以防症狀再次出現或惡化。如果可能，避免使用噴霧器(噴霧器增加了將病毒傳播給其他受試者和衛生專業人員的風險)，在間隔器的幫助下，更傾向於通過計量吸入器(MDI)使用支氣管擴張劑和吸入劑。確保患者或其父母知道什麼時候該聯係醫生和/或醫療緊急求助熱線，或在哮喘急性惡化時去急診室。總是開出更大量的哮喘藥物，以彌補供應的不足。

對於臨床醫生來說，在哮喘管理中，與患者及其父母溝通哮喘行動計劃是至關重要的，以獲得最大程度的依從性和“患者參與”在常規治療和哮喘加重中的作用[2，6，7，8，9］．

在確診/疑似感染COVID-19的患者中，避免進行肺量測定，因為執行這種檢測會傳播病毒，使所有工作人員和其他患者麵臨感染風險。因此，推遲呼吸功能測試或僅在患者和護理人員沒有出現流感樣症狀(發燒、咳嗽和呼吸困難)的情況下才進行呼吸功能測試，在最大程度控製可能的傳染(一次性過濾器、儀器消毒、個人防護裝備)的情況下進行操作。作為衛生活動的一部分，遵循保持社交距離和個人衛生的措施，徹底洗手，始終佩戴個人防護裝備，如果需要使用產生氣溶膠的程序(例如霧化、氧氣治療，也使用鼻插管、手動通氣、無創通氣和插管)，則嚴格執行感染控製程序。

在大流行期間，必須通過測量肺功能等可能導致病毒向所有醫護人員和其他患者傳播的操作避免不必要的風險[2，6，7，8，9］．嚴格遵守保持社交距離的措施和預防規則是非常重要的，特別是在評估有呼吸道症狀的患者時，始終確保在就診或其他過程中使用的衛生工具清潔和衛生。[2，6，7，8，9］．

通知患者及其父母和所有與兒童有接觸的人洗手，按照製造商的說明使用適當的清潔劑清潔口罩、呼吸器、隔片等設備，並通知患者或其父母不要與其他受試者共用吸入器、預劑量噴霧和其他設備。

在大流行時期，臨床醫生、患者和家長了解有關預防和無菌規則的建議至關重要，以避免COVID - 19的傳播[2，6，7，8，9］．

建議成人和青少年避免吸煙，特別是在家裏(兒童則是被動吸煙)。

香煙煙霧總是而且在任何情況下都是有害的，它會導致主要存在於下呼吸道的ACE2受體的表達增加[10，11，12，13］．ACE2是冠狀病毒受體:通過與它結合，冠狀病毒穿透肺泡，從而感染個體。因此，吸煙導致ACE2表達增加，意味著感染COVID-19的易感性增加，並可能發展成一種更嚴重的形式。

食物過敏

選擇“安全”的食物是優先考慮的。患者應該有一個行動計劃，包括必要藥物的最新劑量(抗組胺、皮質類固醇和腎上腺素)和兩個可用的腎上腺素自動注射器。

在食物過敏的兒童中，避免罪魁禍首食物是目前的主要治療方法。選擇“安全”的食物對過敏兒童及其家庭至關重要[2，13］．然而，隨著大流行的到來，人們可能難以獲得專門的過敏產品，因為商店的需求很高，或者大流行本身導致的收入較低。事實上，在大流行時代，應決定采取嚴厲措施，限製獲得衛生保健資源[14］．然而，目前還不存在明確的理由。

因此，為對一種或多種食物過敏的兒童找到安全的產品是很有挑戰性的。很難找到已經被消費和耐受的產品可能會產生一種不必要的雙重影響:a)購買可能不安全的新、未知產品的風險;B)沒有正確閱讀所購產品標簽的風險。這些影響增加了暴露於過敏原和任何過敏性反應的潛在風險。因此，患有FA的兒童應該有一個行動計劃，包括必要藥物的最新劑量(抗組胺、皮質類固醇和腎上腺素)和兩個可用的腎上腺素自動注射器。

患有食物過敏的兒童/青少年必須攝入均衡和多樣化的飲食，同時富含微量營養素。這些營養素的充足供應可能是必要的。鈣和維生素D可能適合對牛奶蛋白過敏的兒童，當陽光照射時間長時間減少時。

對於食物過敏的兒童，目前的主要治療方法是排除性飲食。根據兒童的年齡和被淘汰的食物/食物，可能會出現營養不足的情況[2，13］．特定的微量營養素，包括維生素A、D、C、E、B6和B12、葉酸、鋅、鐵、銅和硒，在免疫反應中具有協同作用[3.］．營養不良會損害免疫係統的正常功能[2，13，14，15，16，17］．一些研究強調了微量營養素(微量元素、礦物質和維生素)在免疫機製中對感染反應的作用。因此，最近的研究建議他們定期攝入，尤其是學齡前兒童。飲食應多樣化和完整，以確保宏觀和微量營養素的正確攝入。特別是，在大流行期間，建議在進餐時補充600-1000國際單位/天的維生素D，這需要呆在家裏，從而減少曬太陽。在有肥胖、抗癲癇治療和皮膚黝黑等危險因素的情況下，更大的劑量是合適的。

除特殊情況外，口服食物挑戰(OFC)應重新安排。疑似患FA的兒童門診就診應推遲，除了那些對牛奶蛋白過敏的兒童，他們沒有牛奶替代品或並發症。

當患有乳糜瀉的兒童需要在醫生監督下引入奶類配方(豆奶、米奶、水解物配方)時，不應推遲口服食物挑戰(OFC) [1，13］．當孩子懷疑不能耐受替代牛奶或高度懷疑過敏誤診導致不必要的消除飲食時，也應該考慮挑戰。在其他情況下(如難以確認假設的交叉反應性或生長過長的ige介導FA)，應重新安排OFC。如果攝入不確定有症狀，重新引入食物可能會推遲，遠程保健服務是對這些患者進行麵對麵訪問評估的極好選擇。除非報告了表明新的食物過敏的嚴重全身性反應，否則應推遲到辦公室進行檢查。除非懷疑有ige介導的反應、fies或嗜酸性粒細胞性食管炎，否則任何新患者就診的消除性飲食試驗可能被推遲。應優先考慮複發性特發性過敏反應的患者。

在患有FA的兒童中，口服免疫治療(OIT)應該推遲。如果患者正在接受OIT治療，我們建議在新的醫療適應症出現之前，在家裏保持每天相同劑量的過敏原。

受某種食物過敏(例如花生過敏)影響的病人可從口服免疫療法(OIT)中獲益[18］．OIT需要多次住院檢查以逐步增加過敏原攝入劑量。過敏原劑量的增加應在醫療監督下進行，因為有潛在的嚴重係統性反應的風險。因此，OIT的啟動應該推遲。如果患者正在接受OIT治療，我們建議在給出新的醫療指征之前，保持家裏每天相同的過敏原劑量。

特應性皮炎

特應性皮炎的存在要求特別注意采取必要的預防性衛生措施(洗手、戴口罩和環境衛生)，以避免過敏性/接觸性皮炎的發生。

在出現濕疹的情況下，由於可能出現刺激性和過敏性接觸現象，世界衛生組織(世衛組織)建議的衛生規則可能難以實施。為了減少這種風險，患特應性皮炎的受試者應該更喜歡用肥皂和水洗手，而不是用防腐劑(如洗必泰)或酒精消毒劑，避免過度清洗或用太熱的水洗手，晾幹而不揉搓，在洗完後和白天塗抹保濕霜。如果是麵部皮炎，戴口罩前最好先塗上潤膚乳/屏障霜，避免金屬絲的口罩，以防鎳過敏。在房屋清潔過程中，使用丁腈手套和適當地衝洗接觸表麵可能是有用的。如病情惡化或懷疑重複感染，宜先與家庭醫生聯絡，以便進一步治療[19，20.，21，22，23］．

特應性皮炎或活動性皮損的存在與感染SARS-CoV-2的更高風險無關。

AD是一種以免疫調節失調為特征的綜合征，但目前沒有證據或任何臨床報告表明，受影響的人更有可能發展為COVID-19和/或經曆更嚴重的形式[24，25］．目前尚不清楚SARS-CoV-2感染的傳播是否更有可能發生在活動性或滲出性皮膚病變的受試者中。然而，由於冠狀病毒似乎通過呼吸道飛沫傳播，受損的皮膚屏障似乎不太可能增加感染COVID-19的風險。

正在服用免疫抑製劑/生物藥物/口服類固醇的特應性皮炎患者必須在主治醫生的建議下停止用藥。

2020年4月9日，英國國家卓越衛生和護理研究所(NICE)發布了一係列建議，供在當前COVID-19大流行期間接受免疫調節療法的包括濕疹在內的皮膚病患者采用[26］．沒有數據表明Dupilumab會以某種方式增加SARS-CoV-2感染的風險，而且它也可以在家裏進行皮下注射。開始使用Dupilumab的新治療時應極為謹慎，同時建議繼續正在進行的治療[27，28定期]。英國皮膚科醫生協會為醫療保健專業人員提供了一個網格，以確定由於疾病和治療原因，COVID-19對哪些患者構成更高的風險。隻有在主治醫生的建議下，才可中斷藥物治療，主治醫生按個別情況作出決定[29］．

藥物和乳膠過敏

如果有相同適應症的耐藥藥物，建議延遲疑似藥物過敏的檢查。藥物挑戰可以在迫切需要某種藥物，而又沒有替代分子的情況下完成。

可能需要調查兒童疑似過敏的藥物清單包括更常見的抗生素和退燒藥，但也包括化療藥物，圍手術期藥物和生物藥物。藥物誘發試驗應始終由訓練有素的人員進行，並應在有治療不良反應設施的環境中進行[30.］．醫生和護士不應參與COVID-19患者的治療。如果有一種藥物，本應沒有交叉反應，與疑似藥物有相同的適應症，且患者已耐受，則藥物過敏檢查可能會推遲。如果對某種特定分子(如生物藥物或抗癌療法)有迫切和真實的需求，且沒有其他治療方法和最佳結果，就應該進行藥物挑戰。

到目前為止，羥氯喹、阿奇黴素、肝素、瑞德西韋和生物藥物(抗il -6受體和抗il -1單克隆抗體)被建議作為COVID-19感染的潛在治療方法。在懷疑對這些藥物過敏的情況下，考慮到支持這些藥物療效的證據非常薄弱，患者應該進行全麵的過敏檢查，以確定安全的替代藥物。

阿奇黴素、羥基氯喹和托珠單抗皮膚試驗的診斷準確性[22，31]的劑量較低，而瑞德西韋的劑量未知[32］．通過對罪魁藥物進行藥物激發試驗(DPT)，可以確定藥物過敏的診斷。過敏反應或嚴重的皮膚不良反應(scar)是DPT的禁忌症。因此，對藥物有嚴重反應史的兒童在禁忌使用DPT時應進行皮試。在所有其他情況下，應立即在醫院進行DPT，由具備急救設施的合格人員進行，以治療任何反應。在這些情況下，在確診和絕對的治療指征下，可以與罪犯商定脫敏方案。

大環內酯的立即和遲發性超敏反應均有報道，兒童患病率為0.07-0.7% [33］．在阿奇黴素過敏的情況下，在醫學監測下確定耐受性後，由於交叉反應等級較低，可以安全使用同類抗生素(即克拉黴素)。羥氯喹使一些患者麵臨罕見但可能致命的scar的風險。由於QT延長的風險，阿奇黴素和羥基氯喹聯合治療可以在心髒病學評估後安全進行。托珠單抗主要與注射部位的局部反應有關，但據報道，中-重度全身反應的發生率為3.9% [31］．

肝素(34]，主要是低分子肝素，已被廣泛用作抗凝藥物，用於治療COVID-19感染並發症。對低分子肝素最常見的過敏反應類型包括局部遲發型反應，可廣泛發生在7.5%的患者中。狒狒綜合征、DRESS(伴有嗜酸性粒細胞增多和全身症狀的藥物皮疹)綜合征、AGEP(急性廣泛性發疹性膿皰病)和TEN(中毒性表皮壞死鬆解症)是非常罕見的。即時性超敏反應僅零星發生。不同低分子量肝素的交叉反應是一個常見且不可預測的問題。過敏試驗可用於確定安全的替代肝素。

在經評估的洗必泰過敏患者中，在COVID-19大流行期間禁止使用這種消毒劑。應使用低濃度的洗必泰以防止致敏。

洗必泰用作消毒劑和防腐劑，但僅適用於2個月以上的兒童。過敏反應可由皮膚、粘膜(口腔、結膜、經尿道、直腸、陰道)和腸外暴露引起[35］．經常使用可引起皮炎等接觸延遲反應[35］．此外，洗必泰可立即引起全身反應，如過敏反應[36］．高濃度的洗必泰會刺激皮膚，增加致敏風險[37］．鑒於衛生工作者在COVID-19大流行期間大量使用消毒劑，洗必泰過敏的發生率可能會增加。建議使用低濃度的洗必泰(0.5-2%重量/體積)以防止致敏。

對乳膠過敏的患者不能使用乳膠手套。對於有發生乳膠致敏風險的患者，也建議謹慎:特應性皮炎兒童、任何其他過敏性疾病兒童、脊柱裂患者或其他在早期大量接觸乳膠產品的情況。在所有這些情況下，建議使用無乳膠手套(即PVC手套)。

建議在新冠肺炎疫情期間使用一次性手套作為個人防護裝備。乳膠過敏可引起輕微的皮膚或呼吸反應，嚴重的全身反應[12］．在一般人群中，乳膠過敏的患病率在1%到5%之間。乳膠致敏的風險對象包括特應性皮炎兒童、任何其他過敏性疾病兒童、脊柱裂和泌尿生殖係統畸形患者，或其他在早期大量接觸乳膠產品的情況。當使用低致敏性乳膠手套時也有風險，因為這意味著添加劑含量很低。

蕁麻疹

對於對第二代h1 -抗組胺藥無反應的慢性自發性蕁麻疹(CSU)患者，在COVID-19大流行期間不應停止使用正在進行的奧瑪珠單抗治療。

Omalizumab是首個在兒童人群中可用的人源化單克隆抗ige，被推薦用於治療12歲以上兒童慢性自發性蕁麻疹(CSU)對第二代h1 -抗組胺藥無反應[38］．本療法建議每4周皮下注射300毫克[1］．在COVID-19大流行期間，與健康狀況一致，應建議CSU患者繼續使用他們的常規治療，包括奧瑪珠單抗，以防止疾病惡化、不必要的就醫和住院[39，40］．在這方麵，如果患者有足夠的能力和信心，可以訓練他們自我注射奧瑪珠單抗並待在家裏[5，6］．如有需要，應安排隨訪預約。新患者應在醫院接受前兩次omalizumab注射，因為過敏反應的風險較小;然後，他們可以在家裏繼續治療[39，40］．不建議推遲開始奧瑪珠單抗治療，因為長期給予高劑量皮質類固醇或使用其他免疫抑製藥物可能增加對COVID-19的脆弱性[40］．

對於對第二代h1抗組胺藥和奧瑪珠單抗無反應的CSU患者，在COVID-19大流行期間不應停止環孢素A的持續治療。

環孢素A聯合第二代h1抗組胺藥治療兒童CSU具有良好的臨床療效。然而，由於不良反應發生率較高，環孢素a不推薦作為CSU的標準治療方法。另一方麵，對於對第二代h1抗組胺藥和奧瑪珠單抗無反應的CSU兒童和青少年，環孢素A被建議作為一種治療選擇[38］．與接受免疫抑製治療的患者類似，環孢素A在COVID-19大流行期間不應停止使用，且應與健康狀況一致;然而，由於病毒感染(主要是呼吸道感染)的風險略有增加，建議使用盡可能低的劑量(≤1毫克/公斤/天)[39，41］．對於新的CSU診斷對第二代h1抗組胺藥和奧瑪珠單抗無反應的患者，我們建議根據健康狀況推遲環孢素a的開始治療。

對於COVID-19檢測呈陽性或疑似COVID-19感染的CSU患者，應停止持續使用免疫抑製劑和/或生物製劑的治療。

對於活動性感染患者，禁止使用免疫抑製劑，如環孢素，治療皮膚病[42］．由於現有數據表明，COVID-19患者的病毒免疫反應中有多個細胞因子軸激活，廣泛的免疫抑製可能會增加病毒感染的易感性、持久性和再激活。免疫抑製劑可能會減少細胞因子，而細胞因子可以招募和分化清除感染所需的免疫細胞。此外，炎症介質可能過度激活，導致“細胞因子風暴”，這已被證明與嚴重和危及生命的COVID-19有關[43］．生物製劑是靶向治療，往往較少涉及前麵提到的病毒免疫反應的成分。生物製劑是否會增加感染風險或導致嚴重疾病尚不清楚。

罕見的過敏性疾病

對於有膜翅目蛇毒不孤立於皮膚的全身性反應史的兒童患者，應及時進行評估。此外，應及時開腎上腺素自動注射器，並應及時開始毒液免疫治療(VIT)，如果在適當的診斷檢查後認為有必要。在COVID-19大流行期間，目前正在接受治療的兒科患者應繼續進行VIT。根據個體成本效益比，可考慮在維持期患者中間隔VIT劑量。

膜翅目昆蟲毒液的全身反應可能危及生命[44，45，46］．因此，適當的診斷檢查、腎上腺素自動注入劑的處方和VIT的性能都是關鍵服務，它們不應該被延遲或暫停。

對於有嗜酸性粒細胞性食管炎(EoE)症狀的患者，如果出現嚴重的吞咽困難或伴有警示症狀(如體重減輕)的消化不良，則不應推遲食管胃十二指腸鏡檢查。在食物嵌塞的情況下，必須進行食管-胃-十二指腸鏡檢查。在質子泵抑製劑治療的患者，在臨床緩解，建議逐步暫停治療。如果症狀複發，由兒科醫生/過敏專科醫生通過遠程醫療支持，口服局部類固醇循環，如果可能的話。在口服局部類固醇治療的患者，建議繼續以最小有效劑量。如果可能，應推遲或通過遠程醫療建議重新引入避免的食物。

除了哮喘、過敏性鼻炎、濕疹和IgE介導的食物過敏等特應性共病外，許多EoE患者總體健康，這些疾病必須得到控製[47，48］．EoE患者的大多數護理可以通過遠程醫療處理，但食物嵌塞患者需要緊急內鏡檢查，或吞咽困難或有警報症狀的消化不良患者不應推遲內鏡檢查。

免疫和免疫缺陷

按照國家疫苗計劃建議，必須保持常規免疫活動，包括初級周期免疫和強化免疫，除非轉診中心報告過敏和/或免疫缺陷兒童的具體禁忌症。這一建議也適用於家庭成員。

免疫接種是COVID-19大流行時代的一項優先公共衛生服務，旨在預防疫苗可預防的疾病，造福整個社區。

如果由於COVID-19大流行而不定期接種疫苗，可用疫苗預防的疾病可能再次出現，這將對衛生係統產生巨大影響[49，50］．因此，必須按照國家疫苗接種計劃的建議，維持初級周期和強化期的常規免疫接種活動，除非存在過敏和/或免疫缺陷兒童的特定禁忌症[51］．應采取保護兒童和保健工作者的措施。

當由於COVID-19對衛生保健係統的負擔而無法確保常規免疫接種活動時，免疫服務提供者應建立未接種疫苗的兒童隊列，並啟動召回計劃以進行補充免疫[49，50］．

在可能的情況下，最好在同一次訪問期間同時接種疫苗(例如，MenB疫苗與六價疫苗或抗c /ACWY MenC疫苗;腦膜炎球菌ACWY疫苗與MMRV)。

為減輕免疫服務的負擔，強烈建議在同一次訪問期間共同接種疫苗[49，50］．

應考慮在2020-2021年季節對所有兒童進行常規流感免疫接種，以確保對兒童和衛生保健工作者采取保護措施。所有原發性免疫缺陷(PID)患者也應考慮接種滅活流感疫苗，除非存在醫學禁忌症或患者被認為無法產生有效的免疫反應。強烈建議對與PID患者有家庭接觸的人接種無效的流感疫苗。

美國兒科學會(American Academy of Pediatrics)建議，除非存在特殊禁忌症，否則在2019-2020年季節，從6個月齡開始對所有兒童進行常規流感免疫接種，並更加重視高危群體[52］．COVID-19和流感感染的臨床譜非常相似[53］．然而，一些原發性免疫缺陷(PID)患者，特別是那些伴有慢性肺部疾病的患者，可能有更嚴重的臨床病程[54］．在2019冠狀病毒病大流行期間，意大利兒科學會還建議在2020-2021年加強流感免疫規劃，特別考慮到6歲以下兒童和慢性基礎疾病患者[50］．建議在免疫接種過程中，在辦公室為兒童和保健工作人員使用空氣傳播預防措施。如果認為所有PID患者能夠產生有效的免疫反應，也建議對該患者進行年度免疫接種，除非存在醫學禁忌症[51］．強烈建議對與PID患者有家庭接觸的人接種無效的流感疫苗。

免疫球蛋白替代療法是許多原發性免疫缺陷(ids)的一種挽救生命的治療方法，包括低/無氨球蛋白血症和以合並或複雜表型為特征的免疫缺陷[54，55，56］．從有症狀的COVID-19患者以及無症狀的獻血者收集的血漿或血清中檢測到SARS-CoV-2 RNA [57，58］．然而，到目前為止，尚未確定SARS-CoV-2通過血液製品傳播[53，58，59］．在生產過程中，還通過多個病毒滅活和清除步驟，確保免疫球蛋白不受病毒汙染的安全性[54］．因此，在PID患者中應繼續使用免疫球蛋白替代治療，除非有臨床適應症，否則不應改變給藥時間和劑量。因此，在確保有適當的培訓程序的情況下，鼓勵使用上門服務[58］．

對於PID患者，建議在公共接觸後和出現急性呼吸道或胃腸道症狀時進行SARS-CoV-2檢查。PID患者暴露於SARS-CoV-2後，應與免疫學專家討論繼續免疫抑製或免疫調節治療的風險/益處。

一些PID患者，特別是與慢性肺部疾病相關的患者，發生更嚴重的COVID-19病程的風險可能更高[60，61］．一些免疫學會也提出了風險分層[62］．然而，關於pid患者COVID-19的臨床過程和表型的數據很少[58］．也可以想象，某些免疫抑製療法(如皮質類固醇)可減輕某些臨床症狀[54，56］．根據衛生當局的指導方針，建議在公共接觸嚴重形式的ids後，以及在出現急性呼吸道或胃腸道症狀時，對SARS-CoV-2進行調查[11］．必須記住的是，在一些患者中，由於清除緩慢，病毒脫落可能會延長[54］．在接觸SARS-CoV-2後，應與免疫學家討論是否繼續免疫抑製或免疫調節治療[54，59］．藥物相互作用也必須仔細考慮。

根據COVID-19疾病的表型和嚴重程度，這些PID患者應該容易獲得一次性口罩和其他個人防護設備。它們的使用應根據衛生當局的規定以及從科學報告和國際指南中獲得的最佳信息進行。

根據疾病的表型和嚴重程度，許多PID患者及其家庭應該更容易獲得一次性口罩和其他個人防護設備。然而，如果沒有仔細和經常洗手、保持社交距離和其他一般預防措施的支持，通過空氣傳播的預防措施是不可能充分的[58，59，63］．應按照標準化程序，並根據衛生當局的規定以及從科學報告和國際準則中獲得的最佳信息，使用防護裝備。

最近，意大利發表了三篇關於這一問題的研究[64，65，66］．

過敏原免疫療法

在當前COVID-19大流行期間，可在所有無症狀患者、檢測結果為陰性的健康兒童中繼續進行皮下(SCIT)和舌下(SLIT)免疫治療，這些兒童沒有接觸或最近接觸過有症狀或病毒陽性的受試者，或最近沒有去過高風險地區。特別是，必須定期進行膜翅目昆蟲毒液(蜜蜂、黃蜂和大黃蜂的SCIT)免疫治療，這是一種救命的藥物。毒液免疫療法是一種預防過敏反應的拯救生命的治療方法，對100%接受治療的受試者有效[67］．毒液療法可以避免腎上腺素的單一使用。

在COVID-19大流行期間停止皮下免疫治療是不可取的[67］．在維持階段增加給藥間隔時間的可能性必須在個案基礎上進行評估，當我們不想讓兒童或家庭在前往我們診所的途中不方便轉院或在最近與感染者接觸的情況下，這可能是有用的。給家裏的兒童或青少年注射縫甲氧苯硫醚，非常有利於避免與潛在感染者接觸[67］．絕不建議中斷SLIT，除非在這種情況下，最近曾與感染者接觸，甚至是輕微的，但出現了病毒感染的提示症狀。在臨床上，這些結果表現為變應性鼻炎症狀的更好控製，特別是哮喘的預防，這可能與病毒感染的症狀相混淆。此外，AIT還決定了藥物使用(皮質類固醇和吸入治療)的減少，這可能降低病毒感染(如COVID-19)在其他受試者中的傳播風險，以及患者自身病毒感染可能惡化的風險。

免疫治療(SCIT和SLIT)必須立即中斷:

• 與COVID-19陽性患者接觸過的有症狀患者

• 在無症狀患者中，但檢測結果呈陽性

• 與可能的病毒病相關的呼吸道症狀加重的患者，即使隻懷疑有過敏成分。

對疑似或確診感染COVID-19的個人繼續進行人工呼吸治療被認為是危險的[67］．此外，在進行免疫治療和可能伴隨的病毒感染之後，也可以避免混雜效應，如季節性症狀(過敏性鼻炎和/或哮喘發作)的受試者症狀加重。在這種情況下，有效區分通常同時出現的病毒和/或過敏的臨床表現將更加複雜，這可能會延誤對COVID-19感染的充分診斷和治療。

有氧與環境

廣泛使用個人防護設備是COVID-19大流行期間過敏兒童的主要防禦手段。

口罩，即使是自製口罩，也是恢複社區活動不可缺少的保障，可以雙向防護飛沫[68，69，70］．無過濾的FFP2 / 3型口罩，即使對花粉、蟎蟲和病毒，也能提供最佳的初級和雙向防禦。必須避免與花粉病有關的鼻炎症狀可能與COVID-19感染混淆，產生令人擔憂的情況。口罩的正確尺寸是最基本的，因為它影響到臉上的貼合度和效果。

在家庭和室內社區環境中提倡定期通風

新冠病毒的大小在50-200納米範圍內，處於納米顆粒範圍內，尤其在室內環境下，可達到高度擴散[71，72，73］．事實上，SARS-CoV-2病毒通過咳痰、呼吸和發聲產生了一種氣溶膠，可作為生物氣溶膠在大氣中停留3至16小時，構成潛在危險。因此，過敏兒童在家庭和社區環境中廣泛通風，可以幫助減少接觸室內過敏原和SARS-Cov-2 [74，75］．

減少室外環境中的空氣汙染物，促進“溫和流動”。

室外汙染可能與COVID-19發病率和嚴重程度有關[76］．因此，減少顆粒物(PM_2.5關注汽車和工業排放問題，不僅可以促進呼吸係統健康，還可以促進兒童不易感染SARS-CoV-2 [77，78］．

實際問題

疑似呼吸道過敏及/或食物過敏兒童的門診過敏症會診及皮刺試驗[79］．

不得對2019-nCoV特異性感染的兒童進行過敏症會診和SPT。

對疑似2019-nCoV感染的兒童(如咳嗽、鼻炎、發燒和流行病學標準)不得進行過敏症會診和SPT。

如果兒童和/或隨行父母的2019-nCoV感染狀況不明，有必要:

1. 1）

   空間預約以避免前一個病人和下一個病人之間的接觸，如果沒有負壓房間，在就診之間保持房間通風，消毒兒童前臂進行SPT時的表麵;

2. 2）

   衛生保健提供者、患者和陪同父母必須佩戴經認證的防護口罩(最好是FFP2/N95)，並必須在就診前立即洗手;

3. 3）

   保健提供者、兒童和陪同父母之間的距離必須超過1米;

4. 4）

   對不同病人使用的醫療工具進行消毒。

診斷

在COVID-19大流行期間，過敏患者的過敏診斷程序應推遲，除非出於安全原因必須進行檢查[2］．

到目前為止，科學協會和研究人員還沒有就COVID-19大流行期間應該確保哪種過敏程序提出真正的建議。因此，這裏列出的大多數建議都來自專家的意見。專家應評估每個患者的風險/收益比，以決定哪些檢測不應推遲，即使在大流行期間，仍應盡量減少病毒感染傳播的風險。一般來說，需要快速過敏檢查的不可延遲的臨床模式應包括:

• 兒童近期過敏史，需要診斷導致臨床症狀的過敏原(主要是食物和藥物過敏)，並提供治療方案和自我注射腎上腺素;

• 如果從營養的角度來看，罪魁禍首的食物對蹣跚學步的孩子來說是必不可少的，那麼出現的症狀會喚起食物蛋白誘導小腸結腸炎綜合征(fies)，並避免進一步出現急性症狀;

• IgE介導的食物過敏，如牛奶過敏、小麥過敏或對其他營養必需食物過敏;

• 疑似藥物過敏，需要用可能的罪魁藥物進行治療的患者(包括囊性纖維化患者、結核病患者或免疫功能低下患者的抗生素;免疫缺陷兒童接種疫苗;腫瘤患者的化療藥物);

• 嚴重的濕疹，尤其是身體大麵積感興趣的病例，或有皮膚感染史;

• 對膜翅目昆蟲的嚴重反應，這種反應在春夏季節更為頻繁。

過敏診斷程序應在安全環境下進行，兒童、照顧者和醫務人員接觸的風險最小。

診斷程序應在安全的環境中進行，每個兒童隻有一位家長在場，並配備適當的醫務人員，以減少工作人員、兒童和照顧者的感染風險。

在這些情況下，需要進行診斷性檢查，應首選體外試驗，如特異性IgE，而不是皮膚刺刺試驗。在特定的患者中，診斷過敏或確認過敏反應或探索可能的替代藥物(抗生素、非甾體抗炎藥、圍手術期藥物)的藥物挑戰也是可以接受的。

封鎖的社會後果

COVID-19大流行將所有資源用於管理，並采取了嚴厲的遏製措施，如暫停學校活動。對過敏性呼吸道疾病患者的影響是雙重的。一方麵，進入兒科過敏症科辦公室的困難導致患者、家屬和專家之間的直接聯係中斷。另一方麵，新冠病毒給患者及其家人帶來了極度的焦慮和恐懼。在這種情況下，“治療教育”至關重要。這種方法意味著家庭和專家共同努力，有計劃和有組織地轉移治療技能。目的是在沒有預約就診的情況下向患者和家屬提供實用知識。因此，他們會感到不那麼孤獨，更有準備應對疾病管理。遠程醫療可能為保持遠程聯係提供根本性貢獻，盡管對最脆弱的社會群體來說，獲得技術仍然具有挑戰性[80］．

即使在COVID-19感染期間，也應鼓勵父母繼續接受特定的治療:

• 外用或口服的皮質類固醇藥物，吸入噴霧或粉末的短效或長效支氣管擴張劑，抗白三烯藥物，生物藥物，肌內腎上腺素應根據個人治療方案規定。沒有證據表明，在COVID-19感染的情況下，這些療法可能抑製免疫或導致惡化;

• 應繼續定期口服抗組胺藥，以控製皮膚、眼睛和鼻腔過敏症狀，避免接觸過敏原;

• 對於在皮下或舌下免疫治療(SCIT或SLIT)中未感染(或治愈)COVID-19的受試者，治療計劃不得中斷。SLIT是在家裏使用的，它的優點是避免與感染者接觸。在出現COVID-19感染症狀(或潛在症狀)時，如果檢測呈陽性或懷疑呈陽性，必須暫停SCIT或SLIT;

• 不建議主動和被動吸煙;

• 如果情況進一步惡化，請聯係醫生和/或急救電話，如112。隻有在極端緊急和嚴重的情況下，才應限製直接進入急診室[81］．

當學校重新開學時，過敏兒童必須得到保證:

• 保持社交距離，經常用溫水和普通肥皂洗手(在手的所有部位至少擦30秒)或用消毒凝膠洗手，但不要衝洗。需要注意的是，特應性皮炎患兒不宜過度洗手。

• 對於食物過敏的兒童，排除有問題的食物;

• 根據個人治療計劃，緊急治療、可自我肌肉注射腎上腺素和沙丁胺醇噴霧[82］．

在COVID-19大流行期間，無症狀過敏兒童有權接受所有推薦的兒童疫苗接種。不遵守疫苗接種日曆可能會妨礙免疫接種，而免疫接種對於兒童的防禦和群體免疫是必要的，並助長高風險情況，例如可能的流行病爆發[83］．

遠程醫療

在管理疑似或確定患有過敏或免疫介導疾病的患者時，鼓勵遠程遠程醫療，而不是在緊急求診的危險信號存在時推遲醫院會診[84］．

在2019冠狀病毒病時代，遠程醫療可以在提供免疫和過敏症谘詢和確保保持社交距離方麵發揮關鍵作用。通過免費訪問網絡交流平台提供的機會激活虛擬谘詢實踐，可能有利於疑似或確定過敏或免疫缺陷患者的首次谘詢和隨訪。在家庭和過敏或免疫學專家之間共享臨床資料，如圖像、調查或實驗室數據，可能有助於管理許多簡單的免疫介導疾病，如蕁麻疹或反複呼吸道感染。事實上，在確定父母對過敏或免疫介導症狀的感覺與確定的過敏或免疫缺陷情況相符或先前診斷的免疫疾病惡化時，病史起著關鍵作用。與此同時，當明顯的緊急情況發生時，專家們絕不能忽視一些關鍵的症狀。作為一個例子，在表(table1)報告了一些“危險信號”，這些“危險信號”可以幫助臨床醫生確定疑似過敏或免疫介導疾病的兒童是否需要進行緊急的醫院會診，以及與症狀相關的潛在臨床條件的可能假設。

最近的一項薈萃分析調查了COVID-19對兒科人群的影響[85］．共鑒定出815件物品。最終分析包括18項1065名被確診為SARS-CoV-2感染的研究(444名患者年齡小於10歲，553名患者年齡在10至19歲)。所有的文章都反映了在中國進行的研究，除了一個在新加坡的臨床病例。任何年齡的兒童大多報告有輕微的呼吸道症狀，即發燒、幹咳和疲勞，或無症狀。支氣管增厚和磨玻璃樣影是主要的影像學特征，在無症狀患者中也有報道。在納入的文章中，隻有1例嚴重的COVID-19感染，發生在一名13個月大的嬰兒。0至9歲兒童無死亡報告。有關治療方法的現有數據有限。最近，意大利的一份報告表明，兒童和青少年很少感染COVID-19，其中大多數人不需要護理或低強度護理[86］．另一項研究報告稱，青少年在情感方麵受到COVID-19的影響[87］．

因此，正如意大利最近證明的那樣，COVID-19似乎對兒童和青少年影響甚微[88］．然而，過敏和免疫缺陷的兒童和青少年在這一時期需要適當的護理。治療不應中斷，並應實施遠程醫療。目前的共識聲明可以為兒科醫生和護理人員提供及時和更新的信息。

另一方麵，考慮到當地的特點，如無感染地區、醫務人員長期更換、成本可持續性、醫學教育等，應考慮徹底重組醫療體係。應該考慮進行廣泛的辯論和采取適當的措施。

不適用。

SARS-COV-2:

嚴重急性呼吸係統綜合征-冠狀病毒

COVID-19:

2019冠狀病毒病

SIAIP:

Società Italiana di allerologia ed. Immunologia pediatrics

集成電路:

吸入糖皮質激素

口服避孕藥:

口服糖皮質激素

MDI:

計量吸入器

個人防護用品:

個人防護裝備

ACE2:

血管緊張素轉化酶2

費爾南多-阿隆索:

食物過敏

離岸金融中心:

口腔食物挑戰

OIT:

口服免疫療法

人:

世界衛生組織

廣告:

特應性皮炎

好:

國家健康和卓越護理研究所

DPT:

藥物激發試驗

疤痕:

嚴重的皮膚不良反應

基督教社會聯盟:

慢性自發性蕁麻疹

維特:

毒液免疫療法

PID:

原發性免疫缺陷

狹縫:

舌下免疫治療

SCIT:

皮下免疫療法

下午:

可吸入顆粒物

SIAIP專責小組由以下人員組成:Doriana Amato, Caterina Anania, Elisa Anastasio, Rachele Antignani, Stefania Arasi, Martire Baldassarre, Ermanno Baldo, Andrea Barbalace, Simona Barni, Federica Betti, Annamaria Bianchi, Ezio Bolzacchini, Maira Bonini, Paolo Bottau, Sara Bozzetto, Maria Antonia Brighetti, Davide Caimmi, Silvia Caimmi, Luigi Calzone, Caterina Cancrini, Lucia Caminiti, Giulia Capata, Lucetta Capra, Carlo Capristo, Elena Carboni, Francesco Carella, Riccardo Castagnoli, Elena Chiappini, Fernanda Chiera，Iolanda Chinellato, Loredana Chini, Francesca Cipriani, Flavio Civitelli, Pasquale Comberiati, Daniele孔蒂尼，Stefania Corrente, Claudio Cravidi, Giuseppe Crisafulli, Barbara Cuomo, Enza D’auria, Sofia D’elios, Fabio Decimo, Auro Della Giustina, Rosa Maria Delle Piane, Maria De Filippo, Valentina De Vittori, Lucia Diaferio, Maria Elisa Di Mauro, Marzia Duse, Silvia Federici, Giuseppe Felice, Grazia Fenu, Giuliana Ferrante, Tiziana Foti, Fabrizio Franceschini, Daniele Ghiglioni，Giuliana Giardino, Mattia Giovannini, Giovanni Cosimo Indirli, Cristiana Indolfi, Massimo Landi, Francesco La Torre, Lucia Maddalena Leone, Amelia Licari, Lucia Liotti, Vassilios Lougaris, Nunzia Maiello, Paride Mantecca, Sara Manti, Marco Maria Mariani, Alberto Martelli, Carla Mastrorilli, Violetta Mastrorilli, Davide Montin, Francesca Mori, Roberta Olcese, Giorgio Ottaviano, Claudia Paglialunga, Giovanni Pajno, Giuseppe Parisi, Stefano Pattini, Luca Pecoraro, Umberto Pelosi, Claudio Pignata，Giampaolo Ricci, Silvia Ricci, Stefano Rizzi, Caterina Rizzo, Sara Rosati, Paolo Rosso, Maria Sangerardi, Angelica Santoro, Francesca Saretta, Lucrezia Sarti, Marco Sartorio, Majla Sgruletti, Annarosa Soresina, Ifigenia Sfika, Mayla Sgrulletti, Nuccia Tesse, Valentina Tranchino, Alessandro Travaglini, Malizia Velia, Elvira Verduci, Mario Vernich, Elisabetta Veronelli, Stefano Volpi, Martina Votto和Anna Maria Zicari

該出版物得到了意大利兒科過敏和免疫學協會(SIAIP)的支持。

作者和隸屬關係

1. 兒科，Azienda Ospedaliero-Universitaria " Policlinico- Giovanni XXIII，巴裏，意大利

   法比奧Cardinale

2. 過敏診所，Casa di Cura Villa Montallegro，熱那亞，意大利

   喬治•Ciprandi

3. 意大利MI羅的ast - rho密斯兒科

   薩爾瓦多Barberi

4. 意大利恩波利市恩波利醫院兒科

   羅伯特·伯娜蒂妮

5. 帕爾馬大學母嬰係兒科診所，帕爾馬，意大利

   卡洛Caffarelli

6. 意大利羅馬S. Camillo-Forlanini醫院兒科手術部

   毛羅·Calvani

7. 歐洲過敏學中心-歐洲診斷中心Dalla Rosa Prati，帕爾馬，意大利

   喬凡尼Cavagni

8. 意大利羅馬S. Pietro醫院Fatebenefratelli兒科醫學部小兒過敏症Beplay全站科

   埃琳娜·加利

9. 意大利雷焦卡拉布裏亞大大都會兒科病房

   多梅尼科Minasi

10. 意大利那不勒斯坎帕尼亞·路易吉·凡維泰利大學婦女和兒童及普通和專業外科

    Michele Miraglia del Giudice

11. 意大利羅馬托爾維加塔大學兒科過敏症和免疫學部門

    Viviana Moschese

12. 意大利佛羅倫薩大學梅耶兒童醫院科學健康部過敏科

    埃利奧•11月

13. 意大利克羅托內醫院兒科

    弗朗西斯科·Paravati

14. 比薩大學兒科診所，比薩，意大利

    迭戈·g·佩羅尼

15. 過敏中心，Giannina Gaslini，熱那亞，意大利

    瑪麗亞·安吉拉·托斯卡

16. 意大利米蘭，ASST-Martesana兒科

    喬凡尼Traina

17. 過敏學服務，Policlinico Casilino，羅馬，意大利

    薩爾瓦多Tripodi

18. 意大利帕維亞市帕維亞大學聖馬特奧波利尼科兒科診所

    吉安·路易吉·馬賽利亞

財團

貢獻

這項研究是所有作者的合作。作者(們)閱讀並批準了最終稿。

相應的作者

對應到喬治•Ciprandi．

倫理批準和同意參與

不適用。

發表同意書

不適用。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

出版商的注意

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