旨在支持新父母的幹預措施的評價嬰兒通訊項目

背景

對父母的預見性指導通常用於提高育兒技能。這項幹預前/幹預後對照研究的目的是評估定期通訊的有效性，提供育兒和發展方麵的建議，以提高育兒自我效能。

方法

這是一項非隨機的幹預前/幹預後對照研究。

所有2014年9月至2015年12月出生在意大利S. Ilario d’enza市的孩子的父母都收到了8份嬰兒通訊。居住在同一衛生區其他市鎮的父母為對照組。有語言障礙或早產兒或住院兒童的父母被排除在外。

在分娩後第一周(t0)和在出生後5個月(t1)和12個月(t2)兩次接種疫苗時，通過TOPSE (Tool to measurement parenting self efficacy)問卷測量父母養育自我效能的改善。對TOPSE調查的八個領域中的每個領域計算了從0到60的分數。

比較兩組分娩至12個月期間各TOPSE評分的變化，調整了性別、教育程度、父母年齡和孩子性別，並按性別和教育程度分層。

結果/結論

136個家庭接受參加這項研究。兩組患者在12個月時的TOPSE評分均高於分娩後1周。通訊組在幾乎所有技能上的進步都略強一些學習與知識[變異均值的差異:-0.48 (95% CI:−3.17;2.21)];差異顯著的隻有玩耍和享受[2.18 (95% ci: 0.12;4.25)]。對於第一個孩子受教育程度較高的父母來說，幾乎所有領域的得分都有明顯的提高。

結論

幹預對提高家長的玩耍能力是有效的。但是，這有可能加劇高、低學曆父母之間的差異。

試驗注冊

臨床試驗注冊:NCT03268408．

育兒由一組相互關聯的核心組成部分組成，包括行為、態度和關於照顧、刺激、反應和安全的知識[1］．養育子女通常被定義為一種主要的社會化機製[2］．教育和支持父母學習和實踐重要的育兒技能，有可能促進支持性行為、育兒信心和兒童福祉[3.］．

許多支持父母的幹預措施都是基於生態[4]，事務性的[5，附件[6]，或生態發展理論[7］．在兒科初級保健中，自我效能理論模型常被應用[8];這是基於父母的信念，他們有能力成為稱職的父母。自我效能型父母對自己成功撫養孩子的能力有信心，因此對自己所做的事情更有信心;這有助於他們與孩子關係的質量[9，10］．育兒自我效能感通常通過自我報告的方法進行評估。一般測量方法關注自我效能，但也關注其他相關結構(能力、自尊、自信、滿意度、自我調節)[11］．在Wittkowski的係統綜述中確定的34個與自我報告的育兒技能相關的結果衡量指標中，“衡量育兒自我效能的工具”[12]，由英國國家衛生服務體係開發，重點關注8個領域[13］．

預見性指導包括臨床醫生向家庭提供的關於兒童發育和成長階段的信息，以及關於健康做法、行為和生活方式的益處的信息。此外，它還根據循證醫學，就如何最好地促進兒童的生長潛力提供指示[14］．預見性指導主題很多，兒科醫生幾乎不可能在短時間內對健康兒童進行全麵的訪問[15］．美國兒科學會的《光明未來指南》確定了可在32次(0歲至21歲)健康兒童訪問期間向父母提供的1200多項預見性指導，分為38個主題，涉及8個主要主題:家庭支持、兒童發展、心理健康、營養、體育活動、口腔健康、性發展和性行為、事故預防和安全[16］．大眾傳播媒介，包括通訊等印刷品，在以人口為基礎的全麵戰略中發揮潛在的重要作用，以提高父母在養育子女方麵的信心、技能和知識。此外，通訊是一種有效和負擔得起的格式，與兒童健康探訪期間對兒科醫生的采訪相結合[17］．有效的預見性指導必須是及時、適當和相關的，以便家庭能夠采納關鍵的建議，從而使其成為改善父母和兒童福祉的形成因素[16，18，19，20.］．有證據表明，關於傷害預防、喂養、疫苗接種、成癮、體育活動、虐待、傳染病預防和護理以及大聲朗讀的一些預見性指導是有效的[21，22，23，24］．

許多調查都強調，很少有父母得到預見性指導[15，25，26，27，28，29，30.，31］．受教育程度高的父母更容易獲得初級保健服務，獲得更多建議，並向醫生詢問更多信息[25，28]，而社會支持較少和更貧困的家庭(例如，新抵達意大利的移民)往往得到的建議較少，而且幾乎肯定在發展裏程碑方麵獲得可理解的預期指導的機會更少[32］．書麵建議是家庭的有用工具[27]但在父母的文化和健康知識方麵可能存在一些弊端[33，34］．使用象形文字和圖像以及簡短的簡單句子可以減少這種缺點。35，36］．患者信息的書寫應符合9歲或10歲兒童(美國4 - 5年級)的閱讀水平[33，盡管即使是受過高等教育的父母也更喜歡簡潔易讀的材料[31］．

2014年，意大利北部雷焦埃米利亞省的一個市實施了一項旨在提高育兒技能的幹預措施。

幹預措施包括向所有新父母郵寄預期指南，即《嬰兒通訊》。《嬰兒通訊》旨在幫助父母為孩子的各個發展階段做好準備。它描述了與正確的發展時刻相關的孩子的技能和能力，並提供了在那個特定年齡如何對待孩子的建議。由於父母對兒童發展的信念是其教學和行為管理實踐的基礎，這些信息有助於父母不要對孩子的技能抱有不切實際的期望，改善他們的關係質量，並防止可能出現的行為問題和家庭壓力。了解感覺、神經運動和社會情感發展的領域可以幫助改善父母與孩子的關係和二元調節過程[16，37，38］．“通訊”特別提供簡單的活動，如文字或歌唱遊戲、閱讀和音樂活動。一些研究發現，這些活動可以改善父母的功能，支持主體間性，減少嬰兒哭鬧的持續時間，並改善調節[39，40，41，42，43］．本研究的目的是通過TOPSE調查的八個領域來評估父母自我效能幹預的有效性:情感與親情；玩耍和享受；同理心和理解；養育子女的壓力；自我接納；學習與知識；控製；紀律和設定界限．

設計

這是一項非隨機幹預前/幹預後對照研究，在意大利北部雷焦埃米利亞省蒙特基奧衛生區(62,800名居民，每年480名新生兒)進行。44(圖。1)．評估研究是在幹預已經開始並建立良好的情況下進行的。

幹預

在孩子出生、1個月、2個月、3個月、4個月、6個月、8個月、10個月時，向父母發送了8份通訊。

在第二和第四個月的通訊中，家長們還被鼓勵從市立圖書館借書。這一建議與國家項目“為閱讀而生-為音樂而生”相輔相成www.natiperleggere.it，www.natiperlamusica.org/)，它們在當地衛生管理局轄區內活動。在這個項目中，兒科醫生就唱歌、音樂和如何閱讀給孩子提供建議，父母被邀請參加由訓練有素的誌願者組織的活動，他們教父母如何閱讀和與嬰兒一起玩聲音。

幹預始於2013年1月，涉及所有居住在S. Ilario d’enza市的新父母，無論他們是否參與了評估研究。通訊的主要內容涉及教育及兒科內容[16]和社區活動。還提供了一個概要表(A3格式)，其中提醒了所有與孩子“要做”的事情(0-3米;3 - 6米;6 - 9米;9 - 12米)。前瞻性指導以最新的科學文獻為基礎([16，28，33，45) (https://www.zerotothree.org/parenting，https://www.childwelfare.gov/topics/preventing/promoting/parenting/，https://www.publichealth.hscni.net/publications/birth-five，https://www.healthychildren.org/English/Pages/default.aspx)，並與意大利非營利性兒科科學和教育協會ACP (Associazione Culturale pediatric, ACP)合作撰寫，該協會在同行評審的科學文獻的基礎上審查了每一份通訊的內容。ACP承擔《嬰兒通訊》的編輯法律責任。

內容用通俗易懂的語言表達，即使是文化水平較低的父母也能理解。通過由助產士和父母組成的焦點小組測試了《嬰兒通訊》的可理解性。我們估計需要9 - 10歲(美國4年級)的平均閱讀水平才能理解通訊。每頁新聞簡報不超過250-300字(附加文件1而且2)．

參與者

符合條件的參與者是2014年9月1日至2015年12月3日在蒙特基奧醫院出生的孩子的父母，居住在蒙特基奧衛生區，以及所有同一時期居住在S. Ilario d’enza市的新父母。對書麵意大利語的良好理解是納入標準。

排除標準為在蒙特基奧醫院以外的其他設施分娩(僅為對照組)、新生兒出生後立即因病理情況轉到另一家醫院的父母和/或早產新生兒的父母。

所有居住在S. Ilario d’enza市的父母都接受了幹預(嬰兒通訊組- BNG)。居住在同一衛生區其他市鎮的父母為對照組(控製組-CG)。

數據收集

在蒙特奇奧醫院分娩的父母在出院前由該醫院兒科門診服務人員告知了這項評估研究。沒有在蒙特基奧醫院分娩的S. Ilario d 'Enza的父母(約33%)在第一次就診時，由其診所的家庭兒科醫生(4名兒科醫生參與)要求參與。如果父母同意參與，則在出生後15天(t0)之前，簽署知情同意書，填寫基線特征和習慣問卷(每戶一份，收集父母的社會人口特征和新生兒護理的基本知識)，填寫或安排(母親和父親各一份)TOPSE問卷(0-6個月版)。

在接種疫苗的第5個月(t1)和第12個月(t2)時，也對參與者進行TOPSE問卷(完整版)。

沒有參加疫苗接種訪問的參與父母通過電子郵件和電話再次聯係，以完成問卷。

在研究結束時，CG組的所有孩子都收到了3本書，作為對他們參與的認可。

結果定義

育兒自我效能感通過TOPSE (Tool to measurement Parenting self efficacy)問卷進行測量[13］．TOPSE已被用於監測育兒幹預措施[46］．它分為八個領域，每個領域有六個項目。這八個領域是情感與親情，玩耍和享受，同理心和理解p養育子女的壓力，自我接納，學習與知識，控製，紀律和設定界限。每個六項領域然後總結為一個從0到60分的分數。0-6個月的問卷不包括關於控製或在紀律和設定界限由於這些被認為與這個年齡組無關[13］．經過與原版本作者的核對，意大利語翻譯帶有反譯。為了檢查問題的清晰度，我們對10位家長進行了試點。在與英文版本作者一致的情況下，發現並更正了一些問題。

主要結果測量

• 分娩時TOPSE問卷6個量表的育兒評分，δ (t2-t0);

次要結果測量

• TOPSE問卷6個量表的育兒評分，δ (t1-t0);

• 育兒評分控製而且紀律和設定界限12個月的domain。

樣本量和研究能力

該研究有六個獨立的主要終點。沒有對假設進行正式檢驗，p-值應該被解釋為連續變量，表示在假設兩組在給定的育兒技能上有相同的變化的情況下，觀察到的差異或更大的差異發生的概率。沒有確定顯著性閾值。如果六項結果的結果始終朝著改善的方向發展，那麼這項研究就可以被認為是積極的。考慮到幹預地區父母居住較少，我們采用1:2幹預:對照比抽樣。為了檢測其中一項育兒評分的δ (t2-t0)在組間有5點的差異，類型alpha誤差為5%，功率為90%，假設標準偏差為15，幹預組的樣本量為70名家長，對照組的樣本量為140名家長，考慮到在一年的隨訪中有30%的輟學率。

數據分析

為了評估外部效度，研究人群與同一時期居住在Montecchio地區的父母進行了教育水平和平等的比較。這種比較僅限於意大利母親，因為在我們的樣本中，有語言障礙的外國母親的代表性不足。

為了評估內部效度，將BNG和CG按基線特征、總體特征和t2問卷填寫者進行比較。

對於t0和t2處的TOPSE域得分，采用差異中差分設計進行主要分析:比較兩組得分的δ (t2-t0)，係數表示組間個體變化平均值的比較。

父母被視為統計單位。主要分析是調整了平等(第一個孩子是/否)，父母的教育水平和孩子的性別。由於我們有父母雙方的數據，因此我們建立了考慮家庭內部相關性的線性回歸模型(在STATA軟件中，這可以通過複雜的調查選項來實現，該選項計算了考慮到集群內相關性的方差)。R²為每個模型報告。

對於TOPSE域控製而且紀律和設定界限，由於沒有這些分數的基線值，對基線特征(包括導致不平衡的其他TOPSE域)進行了t2校正回歸。

根據母親和父親的胎次(第一個孩子是/否)和父母的教育水平(< 13,13，> 13年學校教育)提出了亞組分析。

在檢查該家庭是否被列入通訊郵件列表後，進行意向治療分析。

在529名新父母中，143人在出生後15天內無法聯係上，190人不符合條件，60人拒絕參與;136人接受參與並完成基線問卷(25.7%)(圖5)。2)．

與該地區的居民父母相比，被納入的父母中，不出所料，外國人較少，意大利父母受教育程度更高。我們比較了基線問卷中收集的社會人口學變量分布的BNG和CG，差異與隨機波動相容。(表1)．

基線父母問卷調查時，BNG組兒童平均年齡為8天，對照組為3天(p-value < 0.01)。三份基線TOPSE問卷在出生後30天以上完成，並納入分析。在t2時聯係所有家長;BNG組和CG組分別有53%和68%的人完成了關於日常習慣的最終問卷。完全隨訪的父母和所有入組父母在BNG和CG方麵沒有差異(表1)．在隨訪結束時，29個BNG家庭中有26個家庭報告定期收到通訊，3個家庭報告不定期;28個家庭說他們讀了所有收到的信，1個家庭說他們隻讀了部分信;69%的家庭從公共圖書館獲得了感謝禮物。

母親的TOPSE隨訪完整性(72%)高於父親(67%)。

兩組兒童的育兒技能在基線時是相似的情感與親情(delta−0.2，p-value = 0.8827)，自我接納(delta 0.8, p值= 0.3753)，和玩(δ 1.8, p值=0.2074)，而BNG在養育子女的壓力(delta 5.3, p-value = < 0.001)，同理心和理解(delta 2.3, p-value = 0.0253)學習與知識(δ 1.6, p值= 0.0651)高於CG的得分(表2)．為了測試基線差異是否由於填寫問卷的時間不同，還進行了一項分析，包括出生後第一周完成的問卷。然而，TOPSE評分的差異並沒有減少。

總的來說，育兒技能在所有領域的得分都從t0提高到t2。在BNG中幾乎所有技能的改進都略強，除了學習與知識(線性回歸係數−0.48 [95%CI -3.17;2.21]);差異都與隨機波動相容，除了玩耍和享受(無花果。3.)(線性回歸係數2.28 [95% CI 0.12;4.25])。在所有R2很小的模型中，由解釋變量解釋的響應變量的變化很小。母親和父親的結果是相似的(數據沒有顯示)，而支持BNG的差異在長子長女的父母中更強，所有的係數都是正的，特別是情感與親情而且自我接納(線性回歸係數3.36 [95% CI 0.35;6.37]和4.55[95%置信區間1.01;分別為8.08])。父母受教育程度越高，差異也越大。的確，對於情感與親情而且養育子女的壓力我們觀察到，在受教育程度較低的父母中，該係數的方向相反，即CG比BNG有更大的改善3.:父母受教育少於13年的線性回歸係數:-5.78 [95%CI -9.76;−1.81]和−12.55 [95%CI -22.57;−2.52]。

與基線相比，大部分的變化發生在t0到t1之間，盡管兩組間的差異在t1和t2之間變得明顯情感與親情，玩耍和享受,自我接納，即BNG改善較強的三個區域(圖。4)．

對於t0上不可用的兩個域，控製而且設置邊界，我們用t2值比較各組。結果表明，BNG:學科和學科的線性回歸係數得分較高設置邊界為2.08 [95%CI -0.16;4.32] R²= 0.2102, for控製， 2.09 [95% ci -0.17;4.35] R²= 0.2526。

從出生到12個月，所有領域的整體育兒技能得分都有所提高。在BNG中幾乎所有技能的改進都稍強一些學習與知識(在0到60的範圍內，平均減少0.48分，95% CI−3.17到2.21)，但隻有在玩耍和享受(在0到60的範圍內，平均高出2.18分，95% CI 0.12到4.25)。不足為奇的是，差異隻在老大的父母身上可見。9，47］．教育水平也影響結果:隻有受教育程度較高的父母在所有結果中都有BNG優勢。

書麵建議幹預已被證明在引起積極的健康行為改變方麵是有效的[48]但很少有證據表明書麵建議對改善父母在孩子出生後最初幾年照顧他們的技能和健康行為有效果[45，49，50，51］．育兒計劃通常沒有建立在理論模型上[52］．幾乎所有的兒科育兒項目都提供了焦點小組、麵對麵會議和/或在臨床環境中提供的建議[52，53]或提供家訪及小組或個別輔導[9］．很少有項目通過郵寄的方式為不同年齡的孩子提供書麵建議。45，49］．

本研究評估的幹預措施基於父母的自我效能，是可負擔的和可持續的。此外，使用電子郵件或移動通訊應用程序可進一步降低成本，並可能增加幹預的傳播範圍[49];即使公平對於基於技術的育兒幹預是一個挑戰[54，55］．《嬰兒通訊》使所有父母都能收到本可能得不到的兒科預產期書麵指導，並擴大兒科醫生與家庭的聯係[25，56，57，58］．

最後，衛生當局發布的書麵指南可能在互聯網時代發揮根本作用，因為在這個時代，所有人都可以免費獲取信息，而無需對來源進行任何核實。我們對通訊中的書麵信息進行了定性審查，可能有助於對比質量較差的信息[31，59，60］．

局限性和優勢

由於該研究是非隨機設計的，我們不能排除結果的差異是由於對照組和幹預組的登記人群的差異造成的。

在BNG的父母都住在同一個城市，而在CG的父母住在周圍的其他城市。即使研究區域的小城鎮之間沒有明顯的差異，而且它們有相似的社會經濟背景，這些城鎮仍然可能有一些特點，這可以解釋觀察到的差異，特別是在基線。然而，我們沒有發現家庭組成或父母的社會經濟特征有任何差異;唯一的區別是基線問卷的時間。在BNG中，一些沒有在Montecchio醫院分娩的父母在出院後接受了采訪，導致幹預組比CG組延遲更大。然而，基線評估時間上的差異並不能解釋我們觀察到的0時TOPSE評分的差異同理心而且養育子女的壓力．事實上，即使將分析局限於交付後第一周完成的問卷，差異也完全沒有減少。然而，如果更好的基線分數是由於麵試延遲造成的，我們預計BNG會有較小的增長。此外，雖然家庭兒科醫生沒有預定的集合區域，但同樣是這四名兒科醫生為兒童護理中心的大多數兒童提供護理;而在CG的則由大約10名兒科醫生負責，其中包括負責BNG大部分的4名兒科醫生。然而，差異中的差異設計應該部分解決缺乏隨機化的問題。

非隨機對照試驗研究設計的主要缺點是我們無法控製未測量或未知的混雜變量。然而，這種準實驗設計在評估像我們這樣的社區幹預措施時非常有用。事實上，進行隨機對照試驗通常需要在幾個高度選擇的地點進行實驗設置，通常需要對幹預措施進行輕微修改，以適應隨機設計。

另一個限製是使用已用英文驗證過的問卷[46但不是用意大利語。然而，觀測的結果是一致的，與大多數理論假設。在孩子出生後的第一年，養育技能的提高是可以預料的，這證實了采用的問卷能夠捕捉到預期的變化。

令人驚訝的是，這種差異隻在長子長女的父母身上顯現出來，這是一項旨在告知父母他們的孩子在未來幾周將會發生什麼事情的幹預措施的預期結果。此外，父母受教育程度在幹預效果上的差異與其他旨在改變行為的幹預研究一致[61]，但也證實了我們對低文化水平父母的幹預缺乏有效性的先天擔憂。另一方麵，這些觀察結果支持這樣一種觀點，即觀察到的兩組之間的一些差異與幹預有因果關係。

人們公認，提供新的普遍服務的富裕家庭有效地利用了這種服務，而低收入家庭卻很少采用這種服務，即使它們最終也達到了預期的效益[62，63］．為了改善弱勢家庭對《嬰兒通訊》的使用，未來，家庭兒科醫生可以在對低識字率父母的健康兒童探訪中更多地關注預期指導的討論，並可以邀請資源較少的家庭提供焦點小組。通過這種方式，嬰兒通訊可以從普遍的普遍幹預發展為適當的普遍幹預，從而減少普遍幹預可能造成的不平等[64］．

測量與父母的自信心和自我效能感有關;父母對孩子的實際行為或結果沒有被衡量。書麵指導的一個關鍵限製是父母的素養和健康素養。因此，書麵建議被認為有必要達到四年級閱讀水平[33］．閱讀障礙或語言障礙對一些家長來說是一個挑戰[65]，他們可能會覺得自己的閱讀能力被評頭論足，從而增加壓力。

這項研究的一個優勢在於父親的參與，他們很少被納入有關促進育兒幹預措施的研究中[66］．

關於兒童發展和父母在一歲之內可以與孩子一起做的活動的書麵指導，與父母在與孩子玩耍和享受為人父母的過程中增加自信和自我效能感有關。然而，在教育水平較低的亞組中，壓力增加，情緒控製能力較差。預見性指導，即使是為教育水平低的父母設計的，也可能對這些父母產生不利影響，使公平成為改善育兒技能幹預措施的主要挑戰。

本研究中分析的數據集可根據合理要求從通訊作者處獲得。

TOPSE:

測量育兒自我效能感的工具

BNG:

嬰兒通訊組

重心:

對照組

t0:

入組時間，第一次完成TOPSE問卷時(出生後2 - 15天)

t1:

第一次隨訪時，再次填寫TOPSE問卷(約出生後5個月)

t2:

第二次和最後一次隨訪，第三次填寫問卷(約出生後12個月)

我們感謝意大利聖伊拉裏奧·德恩紮市政府和誌願人員協會。我們感謝傑奎琳·科斯塔編輯和校對文本。

嬰兒通訊項目及其評估由Azienda USL-IRCCS di Reggio Emilia和Sant 'Ilario d 'Enza市政當局資助。這些分析和出版部分由歐洲委員會在CoSIE項目(歐洲服務創新的共同創造)內提供資金。授權協議編號:770492 - CoSIE - H2020-SC6-CO-CREATION-2016-2017/H2020-SC6-COCREATION-2017。

作者和隸屬關係

1. Azienda USL-IRCCS di Reggio Emilia, Reggio Emilia，意大利

   Costantino Panza和Maddalena Marchesi

2. 初級保健服務，Azienda USL-IRCCS di Reggio Emilia, Reggio Emilia，意大利

   伏打

3. 意大利雷焦埃米利亞的Azienda USL-IRCCS流行病學小組

   Serena Broccoli, Laura Bonvicini和Paolo Giorgi Rossi

4. 英國坎特伯雷肯特大學衛生服務研究中心

   莎莉肯德爾

貢獻

CP構思和設計了研究，協調和監督了兒科醫生，起草了手稿的介紹和討論。AV設計研究，協調和監督招募階段，協調和監督數據收集，審核和修改稿件。SB參與了研究的設計，協調和監督數據收集，統計分析，審稿和修改。LB參與了研究的設計，協調和監督數據的收集，進行分析，起草了手稿的方法和結果。SK開發了TOPSE問卷的英文版，並幫助開發了意大利語版，幫助製定了分析計劃，討論了結果，並審查和修訂了手稿。MM參與了研究的設計，審查了手稿。PGR參與了研究的設計、數據分析的規劃、稿件大綱的起草以及對稿件的嚴格審核和修改。所有作者都同意提交的最終稿件。

相應的作者

對應到勞拉Bonvicini．

倫理批準和同意參與

該研究得到了雷焦埃米利亞省倫理委員會的批準。

發表同意書

不適用。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

出版商的注意

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