2019年，埃塞俄比亞北部Gojjam區西部和東部轉診醫院糖尿病兒童糖尿病酮症酸中毒的發病率和預測因素

背景

複發的糖尿病酮症酸中毒患者已知糖尿病仍然是一個相關的問題，發病率1-10%的兒科每個患者。兒童可能因腦水腫而死亡，死亡率(24%)和發病率(35%)顯著。

客觀的

我們評估了2019年埃塞俄比亞西北部東、西Gojjam區轉診醫院糖尿病兒童糖尿病酮症酸中毒的發病率和預測因素。

方法

對2014年1月1日至2019年1月1日登記的兒童進行了一項基於機構的回顧性隨訪研究。分別使用Epi數據3.1版本和Stata 14進行數據錄入和分析。

結果

在納入研究的354名兒童中，207名(58.5%)患糖尿病酮症酸中毒。糖尿病酮症酸中毒總發生率為2.27/100名兒童/月觀察。年齡< 5歲(AHR: 3.52, 95% CI(2.25, 5.49)，依從性不強(AHR: 1.54, 95% CI(1.11, 2.14))，胰島素儲存不當(AHR: 1.36, 95% CI(1.008, 1.85))，診斷糖尿病酮症酸中毒時存在上呼吸道感染(AHR: 2.22, 95% CI(1.11, 4.45))和既往胃腸炎(AHR: 2.18, 95% CI(1.07, 4.44))是顯著的預測因子。

結論

年齡< 5歲、不依從、家中胰島素放置不當、既往胃腸炎、糖尿病酮症酸中毒發生時存在上呼吸道感染是顯著的預測因子。因此，應對上述預測因素進行評估、密切監測和加強糖尿病教育。

糖尿病酮症酸中毒(DKA)代表了一種急性代謝應激狀態，當身體由於葡萄糖代謝的絕對或相對胰島素缺乏而遭受的結果[1］．在全球範圍內，已知糖尿病(DM)患者複發性dka仍然是兒科的相關問題。根據國際兒科和青少年糖尿病學會，已知糖尿病中DKA的風險在兒童中是每個患者每年1-10% [2］．由於衛生保健服務質量和社會經濟環境的不同，複發性DKA的發病率在世界各地有所不同。在美國，已知糖尿病兒童中DKA的發病率為8 / 100人-年[3.]，在瑞典為3.2-3.6/100患者年[4]，法語0.7% [5]，在印尼41.4% [6，在德國和奧地利為6% [7，在意大利為38.5% [8］．然而在非洲，已知糖尿病中DKA發病率的數據很少，但一些研究報告稱蘇丹DKA發病率高，達92.1% [9，尼日利亞西北部62.2% [10]，在南非69.8% [11］．同樣地，在埃塞俄比亞，據我們所知，已知糖尿病中DKA的發病率還沒有得到研究，而亞的斯亞貝巴的一項研究顯示，診斷為糖尿病時DKA的發病率為35.8% [12］．

DKA是兒童發病和死亡的最常見原因。它會增加腦水腫和認知缺陷的風險[13，14］．一項研究表明，發生腦水腫的風險為12.4 / 1000次DKA，高於非DKA DM患者(3.8 / 1000)。它有顯著的死亡率(24%)和發病率(35%)[15］．最重要的是，DKA在醫療成本、缺勤和上學時間方麵造成了危機。一宗與dka有關的入院費用為4125美元至11196美元。[16］．在已知糖尿病患者中，年齡較低(< 5歲)、感染、胰島素缺失、社會經濟地位較低和父母教育程度較低的患者發生DKA的風險增加[17］．盡管我國糖尿病的發病率在增加，但埃塞俄比亞對兒童糖尿病酮症酸中毒的發病率和預測因素的研究有限;這項研究旨在填補這一空白。

研究背景

這項研究是在埃塞俄比亞西北部阿馬拉州東戈賈姆區和西戈賈姆區的兩家轉診醫院(debree - markos轉診醫院和felegehiwot轉診醫院)進行的。這兩家醫院分別為所在地區的350多萬和500多萬人口提供服務。除了其他服務外，這兩家轉診醫院還提供糖尿病治療服務。

研究設計

以機構為基礎，進行了5年的回顧性隨訪研究。

納入和排除標準

納入年齡在15歲以下、診斷為糖尿病並於2014年1月1日至2019年1月1日隨訪治療的兒童，排除在研究中首次診斷為糖尿病時患有DKA的兒童和研究期間丟失的圖表。

數據收集

首先，我們評估了數據庫中2014年1月1日至2019年1月1日住院患者兒科病房、急診和門診部出院目錄中登記的隨訪圖表/表格中糖尿病的總病例量。然後對所有糖尿病患兒的醫學注冊號進行排序。之後，采用簡單隨機法選取所需樣本量376例糖尿病兒童。最後，訓練有素的BSC護士在糖尿病診所工作，通過使用一個測量兒童的社會人口學、臨床、治療特征和血糖控製信息的檢查表，從醫院登記的患者圖表中收集數據。

結果測量

在高血糖(血糖測量> 200 mg/dl或> 11 mmol/L)和以下任一情況下考慮DKA:血液碳酸氫鹽水平< 15 mmol/L，和/或pH < 7.30，和/或醫療記錄中提到的DKA診斷和/或尿中酮體[2］．將胰島素儲存在2 ~ 8度的冰箱內的患者應考慮適當的胰島素儲存攝氏並遠離熱和光。如果沒有冰箱，將小瓶保存在室溫(20 - 25度)的患者應考慮適當的胰島素儲存攝氏)，並避免陽光和熱量的照射最多6周，4周(如果溫度上升到30度)攝氏或在炎熱季節內)初次使用後，裝入幹淨的塑膠盒內(塑膠盒內裝有棉花)[18］．

道德的考慮

這項建議獲得批準後，亞的斯亞貝巴大學健康科學學院護理和助產學院通過了倫理審查。然後給Debre Markos和Felege Hiwot轉診醫院寫了許可信來收集數據。我們得到了醫院醫務主任的許可，數據是保密的。不需要知情同意，因為數據僅取自圖表審查。

統計分析

將收集到的數據進行編碼，錄入Epi 3.1版本數據，清洗後轉入Stata 14版本進行進一步分析。DKA的發病率估計為每月每100名糖尿病兒童。應用Kaplan Meier估計器估計治療期間形成DKA的中位時間，並進行log-rank檢驗，比較生存曲線。DKA的預測因子采用Cox比例風險模型進行分析，風險比為95% CI。統計檢驗被認為是顯著的在aP數值小於0.05。協變量和比例風險假設使用對數對數圖和Schoenfeld殘差檢驗擬合優度。

Socio-demographic特點

在376名兒童的臨床資料中，有354人參與了這項研究。樣本22(5.8)的其餘部分是不完整的數據。在354名兒童中，159名(55.1%)以上為男性，189名(53.4)以上為農村兒童。診斷為糖尿病時患兒的平均年齡為8.21歲，SD±3.94歲(見表)1)．

臨床特點

295名兒童中大多數(83.3%)體重正常。大約258(72.9%)沒有糖尿病家族史。大多數兒童317(89.5%)被診斷為1型糖尿病，其餘為2型糖尿病。大約三分之一的參與者119(33.6%)之前有感染;其中上呼吸道感染346例(97.7%)，其次是皮膚真菌感染53例(15%)，其中頭癬46例(86.8%)，體癬5例(9.4%)和皮膚念珠菌病2例(3.8%)，肺炎19例(5.4%)2)．

近三分之一(33.9%)的120名兒童在DKA發展時患有急性疾病。其中肺炎53例(14.97%)，其次是尿路感染(UTI) 28例(7.9%)和胃腸炎22例(6.2%)。1)．約92(26.0%)兒童有合並症，其中55(15.5%)兒童有嚴重急性營養不良(SAM)。2)， 105例(29.7%)發生低血糖，4例(1.1%)發生急性腎損傷，1例(0.3%)發生慢性腎損傷。

診斷為糖尿病兒童的治療相關變量

糖尿病護理團隊由一名醫生/全科醫生組成，一名護士和一種糖尿病類型的教學/教育在我們的環境中是一對一的培訓，由護士在第一次診斷糖尿病時進行營養管理、胰島素注射技術、鍛煉和血糖自我監測。171例患兒中有1 / 4(48.3%)有服藥依從史，其中333例(94.5)患兒使用胰島素治療，8例(2.3%)患兒使用降糖藥治療，13例患兒(3.7%)患兒未服用任何藥物。約有247名(69.77%)患兒在家中適當儲存胰島素，約有四分之三(74.9)的患兒血糖控製不良。

糖尿病診斷後糖尿病酮症酸中毒的發生率

在354名入組兒童中，207名(58.5%)發展為DKA，平均隨訪時間為25.72個月，95% CI(24.1, 27.43)。患兒隨訪時間最短為1個月，最長為5年。使用病例/月作為整個隊列的分母來計算DKA的發病率。隊列中DKA的總發病率為每月2.27例/ 100名兒童。整個隊列的中位生存期為35.6個月(IQR: 18.6, 49.2)。隨著時間的推移，發展DKA的危險將變得很高，這可以通過危險評估得到很好的描述(圖。3.)．

長秩檢驗比較生存曲線

檢驗統計結果顯示，不同分類變量的生存函數存在顯著差異。這些變量包括年齡、家族史、未隨訪、既往感染;DKA時急性近期疾病引起的扁桃體炎、腸胃炎和腦膜炎;上呼吸道感染、肺炎、扁桃體炎、胃腸炎和中耳炎、嚴重營養不良的兒童、使用的藥物類型、服藥依從性和家中胰島素儲存。

家中有不當胰島素儲存史的患者中位生存時間為33.3個月，置信區間為25.3,38.1;家中有不當胰島素儲存史的患者中位生存時間為35.8個月，置信區間為95%(30.5,42.3)。兩組間生存時間差異有統計學意義P-值0.0002(圖;4)．此外，那些有藥物依從史的患者的中位生存時間是44.3個月，95% CI(36.9, 50.5)，那些有藥物依從史的患者的平均生存時間是27.5個月，95% CI(23.6, 33.9)。存活時間組間差異具有統計學意義P< 0.001(圖。5)．

糖尿病酮症酸中毒的預測因子

最後建立多變量cox比例風險調整模型揭示了糖尿病酮症酸中毒的危險性隨年齡增長1歲降低13.4% (95% CI(2.34, 5.709))。< 5歲糖尿病酮症酸中毒的危險性是>歲10歲兒童的3.52倍(95% CI(2.25, 5.49))。此外，既往有過腸胃炎的兒童發生DKA的風險是無腸胃炎兒童的2.18倍(95% CI(1.07, 4.45))。同樣，DKA發生時有上呼吸道感染的兒童發生DKA的危險是DKA發生時無呼吸道感染的兒童的2.22倍，95% CI(1.109, 4.45)。有不當家庭儲存胰島素史的兒童發生DKA的風險是有適當家庭儲存胰島素史的兒童的1.36倍95%可信區間(1.008,1.85)。最後，有藥物依從史的兒童發生DKA的風險是有藥物依從史兒童的1.54倍，95% CI(1.11, 2.14)(表)3.)．

在5年隨訪結束時，約207例(58.4%)發生DKA，觀察總發病率為2.27例/ 100名兒童每月(27.24例/ 100名兒童年)。這項研究中DKA的發病率高於美國的研究，後者為8 / 100人-年[3.]，在瑞典為3.2-3.6/100患者年[4，國際兒科和青少年糖尿病學會2014年報告稱每年每個患者1-10% [2]及奧地利每年每10萬人中有8.4至18.4人[19］．關於累積發病率，這一發現與在尼日利亞西北部進行的研究一致，該研究為62.2% [10]及伊朗的55.5% [20.］．然而，這一發現遠遠高於美國的25.5% [21，意大利38.5% [8]，在印尼占41.4% [6，波蘭為28% [22， 40%在伊拉克南部[23］．這種差異可能是由於方法、生活方式、文化、經濟地位、獲得保健設施的機會和一般公眾的教育水平的不同。

缺乏有關家庭自我管理的適當病人(及家庭)教育[24]可能導致埃塞俄比亞DKA發病率的增加。因此，缺乏自我監測和預防DKA的教育和資源，會對許多患者的DKA存在產生很大影響，是導致發病率增加和過早死亡的主要原因[25，26］．此外，在我國，獲得保健設施的機會很差[27]陪伴許多病人尋求替代治療，例如谘詢傳統治療師，使用草藥治療[28祈禱和儀式在治療中遇到延誤，使疾病過程進一步複雜化[29］．

5歲以下的兒童比10歲>的兒童更容易患DKA。這與之前在美國進行的其他研究是一致的[21)、意大利(8，南伊拉克[23］．這可能是5歲以下的兒童可能更依賴於他們的照顧者，更受尊重的藥物依從性。此外，這個年齡段的人可能會在生活方式的改變方麵遇到麻煩，而生活方式的改變是預防DKA發生的支柱，比如堅持飲食、鍛煉和血糖水平的自我監測。此外，在我們的研究中，與堅持服藥的兒童相比，服藥不依從的兒童更有可能發展為DKA。這一發現得到了之前在撒哈拉以南非洲進行的其他研究的支持[30.，北印度[31，沙特阿拉伯[32，南伊拉克[23］．這可能是因為糖尿病是一種慢性疾病，服藥後症狀可能會消失一段時間所以;孩子們可能不能按時服藥。

在這項研究中，在家裏有不適當的胰島素儲存史的兒童更有可能發生DKA。這可能是因為大部分參與者來自農村地區，可能沒有合適的儲存材料，如冰箱。此外，由於我們的糖尿病教育服務很差[24他們可能對胰島素在溫度變化和貯存時間中的貯存了解不足。最後，在本研究中，與未發生DKA的兒童相比，在發生DKA時發生過腸胃炎和上呼吸道感染的兒童更容易發生DKA。這得到了尼日利亞的這項研究的支持[10]，撒哈拉以南非洲[30.)、馬來西亞(33，北印度[31，以及沙特阿拉伯[32］．這可能是感染會導致過度水平的對抗激素，主要是皮質醇和腎上腺素，從而觸發DKA發作。當有腸胃炎時，會出現嘔吐和腹瀉，引起脫水和電解質失衡。這會導致應激激素的增加。

限製

由於數據來源於病曆，導致病曆丟失，數據不完整。這些可能會影響研究結果。此外，這項研究沒有包括糖尿病酮症酸中毒的複發(趨勢)和缺乏一些變量，如父母因素，不能通過圖表審查解決。

總之，DKA在已知糖尿病兒童中的發病率較高。在埃塞俄比亞西北部的東、西Gojjam區轉診醫院中，年齡< 5歲的兒童、藥物依從性不佳、家中胰島素放置不當、DKA發生時存在上呼吸道感染以及之前存在胃腸炎是DKA發生的預測因子。因此，糖尿病護理門診需要加強。糖尿病臨床護理應以評估、密切監測和加強對患者和護理人員/家庭的糖尿病教育為重點，以控製DKA的預測因素。最後，我們建議那些不能通過卡片審查和複發DKA評估的變量將采用另一項研究設計進行研究。

所有資料和數據均可從通訊作者處獲得，不受任何限製。

:氣道高反應性

調整風險比

裝備:

原油的風險比

糖尿病:

有糖尿病

分析:

糖尿病酮症酸中毒

慢性阻塞性肺病:

慢性阻塞性肺病

HTN:

高血壓

SD:

標準偏差

差:

四分位範圍

置信區間:

置信區間

我們:

美國

URTI:

上呼吸道感染

泌尿道感染:

尿路感染

山姆:

嚴重急性營養不良的

我們非常感謝亞的斯亞貝巴大學、衛生科學學院、護理和助產學院的意願和支持。接下來，我們還要感謝Felege-Hiwot轉診醫院和debree - markos轉診醫院的管理者。最後，我們感謝我們的數據收集者、主管和朋友們在整個工作過程中對我們的支持。

這項工作得到了亞的斯亞貝巴大學健康科學學院的支持。內容完全由作者負責，並不一定代表資助者的官方觀點。資助者在研究設計、數據收集和分析、決定發表或準備稿件中沒有任何作用。

作者和聯係

1. 德布雷-馬科斯大學健康科學學院，德布雷-馬科斯，埃塞俄比亞

   Birtukan Assefa & Haymanot Zeleke

2. 埃塞俄比亞亞的斯亞貝巴亞的斯亞貝巴大學聯合衛生科學學院護理和助產學院

   Rajalakshmi Murugan和Kalkidan Wondwossen

貢獻

BA和HZ進行分析和解釋。BA撰寫了初稿，HZ, RM和KW參與了研究的設計和最終稿的實質性修訂。所有作者閱讀並批準最終稿。

相應的作者

對應到Birtukan Assefa．

倫理認可和同意參與

這項建議獲得批準後，亞的斯亞貝巴大學健康科學學院護理和助產學院通過了倫理審查。然後給Debre Markos和Felege Hiwot寫了許可信，用於數據收集。這些資料已被保密。我們已經獲得了醫院醫務主任的許可，由於數據隻是從圖表審查中獲得的，不需要知情同意。

同意出版

不適用。

相互競爭的利益

作者聲明他們之間沒有利益衝突。

出版商的注意

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