小兒感染後神經綜合征的管理

背景

感染後神經綜合征(PINS)是一種異質性神經疾病，以感染後或副感染起病。pin診斷是複雜的，主要與缺乏任何公認的指南和明確的定義有關。

研究目的

製定pin的診斷指南。

材料和方法

我們回顧性分析了2005年12月至2018年3月在羅馬Bambino Gesù兒童醫院接受pin檢查的14歲以下患者。以PubMed為研究平台，對科學文獻進行分析，關鍵詞為“感染後神經綜合征”。

結果

88%的兒童出現多症狀表現。運動體征和視覺障礙是觀察到最多的症狀/體征，其分離程度最高，其次是發燒、語言障礙、困倦、頭痛和視疲症。血液檢查與炎症是一致的，因為在大多數病例中有前驅症狀的疾病記錄。在大多數研究人群中發現了正常的腦脊液(CSF)特征。磁共振成像(MRI)為脫髓鞘病變陽性。抗生素、阿昔洛韋和類固醇已被用於治療。

討論

我們建議診斷pin的診斷標準，考慮以下參數:神經係統症狀、疾病發作時間、血液和腦脊液實驗室檢查、MRI成像。

結論

我們提出了指導臨床醫生診斷pin為確定的，可能的或可能的標準。需要進一步的研究來驗證診斷標準。

獲得性脫髓鞘綜合征(ADS)是一組涉及神經係統的疾病，其中神經元的髓鞘受損[1］．他們被分為兩組:多發性硬化症- ads (MS-ADS)和非MS-ADS [2］．

感染後神經係統綜合征(PINS)被納入非ms - ads [2］．

pin是一種異質性神經疾病，以感染後或副感染起病。"準感染"一詞指特別是在感染事件發生後15天內發生的臨床聯係[3.］．其特征是與大腦、脊髓和視神經白質免疫介導反應相關的神經功能障礙，導致脫髓鞘。

pin可累及中樞和末梢神經係統(CNS)。

它們可分為[4]:

• 中樞性pin(腦炎、腦脊髓炎、脊髓炎)，以典型的急性播散性腦脊髓炎(ADEM)為代表的主要類型;

• 混合pin(腦-脊髓-神經根-神經炎，脊髓-神經根-神經炎)在成人中比在兒童中更常見，其特點是殘疾更嚴重，複發風險更高，對任何治療都有耐藥性。

pin是一種罕見的疾病，每年10萬名兒童中有0.5 - 1.6例發生。約19-32%屬於急性腦脊髓炎[5］．涉及中樞神經係統的不同臨床和影像學表現有:ADEM、伴有可逆性脾損傷的輕度腦炎/腦病(MERS)、臨床孤立綜合征(CIS)、自身免疫性腦炎和壞死性腦炎。

不幸的是，由於進行的研究很少，pin的病因尚不清楚。據推測，這是在症狀出現之前的感染發作期間，通過分子擬態，對髓磷脂或其他自身抗原產生短暫的自身免疫反應的結果，導致腦、脊髓和視神經白質破壞，導致脫髓鞘[6，7］．

然而，關於脫髓鞘的發病機製已經有了很大的進展。一些G型免疫球蛋白(IgG)抗體被研究為脫髓鞘的相關角色:acquaporin-4抗體(AQP4-Ab)，髓磷脂少突膠質細胞糖蛋白抗體(MOG-Ab)和抗gq1b抗體[8］．

根據臨床表現，PINS可分為:急性播散性腦脊髓炎(ADEM)、伴有可逆性脾損傷的輕度腦炎/腦病(MERS)、臨床孤立綜合征(CIS)、自身免疫性腦炎和壞死性腦炎。

亞當

ADEM是一種免疫介導的炎性脫髓鞘疾病，主要影響大腦和脊髓白質，也有少量影響灰質。2007年，國際兒童多發性硬化症協會(IPMSSG)發布了包括ADEM在內的兒童脫髓鞘疾病的共識定義，最後一次更新是在2013年[9]:

1. 1.

   首次多灶性中樞神經係統事件，推測炎性脫髓鞘原因;

2. 2.

   無法用發熱、全身疾病或產後症狀解釋的腦病;

3. 3.

   急性期(3個月)異常腦磁共振成像(MRI):彌漫性、界限差、大(> -2 cm)病變主要累及腦白質;T1白質低信號病變罕見;可發現丘腦或基底神經節的深部灰質病變;

4. 4.

   發病後至少3個月或以上無新的臨床或MRI表現。

估計每年兒科急性腦脊髓炎的發病率為每10萬名兒童0.23至0.4例[10］．

男女比例介於1.2-2.6:1之間[11］．據報道，大多數小兒ADEM病例在發生前均伴有全身性病毒感染[12］．據報告，疫苗接種也可發生在急性脊灰炎之前[13］．組織學上，它的特點是炎症和靜脈周圍脫髓鞘無軸突損傷[14］．

從病毒感染到出現症狀的潛伏期一般約為2周[15］．

急性發作可表現為發熱、嗜睡、頭痛、嘔吐、多灶性和自限性神經功能缺損[16］．

腦病是ADEM的標誌，從行為改變到昏迷不等。對研究ADEM最有用的放射學檢查是MRI:腦MRI顯示FLAIR或t2加權病變多灶性高強度，位於腦白質幕上或幕下區域。灰質常累及，尤其是基底神經節和丘腦。脊髓MRI可突出涉及多個節段的髓內病變，增強程度不同[9］．

ADEM可有單相(兒童多見)、複發或多相。在單相或經典的變型中，臨床事件是獨特的，曆史上沒有其他脫髓鞘發作。在複發型中，在第一次發病後至少3個月或類固醇治療結束後至少1個月後發生新的ADEM，沒有涉及新的臨床和神經放射學區域，MRI沒有顯示新的病變，但以前的病變有可能擴大。在多相變型中，第一次發生ADEM至少3個月後或類固醇治療結束後至少1個月後再次發生ADEM，它涉及新的臨床和神經放射學領域，同時顯示第一次病變的部分或全部消退[17］．

即

以腦病為特征的臨床綜合征，其前驅症狀為發燒、咳嗽、嘔吐和腹瀉。神經係統症狀包括意識障礙、語言障礙、行為改變、視覺障礙、共濟失調、乏力、眼肌麻痹、麵神經麻痹和頭痛[18，19，20.］．

中東呼吸綜合征的主要靶點是胼胝體，胼胝體是最大的神經纖維束，向前額葉、前運動區、初級運動區和初級感覺皮質區提供投射。因此，涉及這些連接的損傷證明了上述報告的症狀圖片。MRI顯示t2加權序列為一過性輕度高信號病變，t1加權序列為等信號或輕度低信號病變。在沒有對比度增強的情況下，彌散也有所減少。根據病變的分布，可將MERS分為兩種類型:僅為可逆性脾病變(型1)和伴對稱性白質病變(型2)[21，22］．

腦電圖(EEG)異常也可被檢測到，特別是彌漫性慢波。臨床改善在1-2天後發生，放射學改善從10天到4個月。ADEM和中東呼吸綜合征是非常相似的綜合征;然而，MRI的差異可能被記錄:ADEM病變是不對稱的，沒有表現出擴散限製，盡管臨床緩解，但持續數月[23］．

獨聯體

CIS識別了那些不能追溯到其他類別的脫髓鞘病理。

它代表了獲得性脫髓鞘疾病的異質性臨床圖片，可以在單相和多相趨勢演變。組織病理學結果顯示病變與多發性硬化症非常相似，其特征是大量T淋巴細胞(CD8 > CD4)、少量B淋巴細胞和其他漿細胞，以及數量不同的巨噬細胞/小膠質細胞的重要血管周圍和實質炎症。其他具體特征包括融合脫髓鞘伴脫髓鞘活性體征、僅限於脫髓鞘病變的急性軸索損傷和星形細胞激活[24］．

臨床上，在無腦病的情況下，CIS可表現為單灶或多灶神經體征和症狀，可急性或亞急性起病。

特別是視神經炎、脊髓炎、幕上綜合征(局灶神經體征、行為改變)、腦幹綜合征或多灶症狀學。

放射圖像呈現“空間傳播”而非“時間傳播”。“空間播散”要求在多發性硬化症4個典型部位(腦室周圍、皮質旁、幕下或脊髓)的至少兩個t2加權序列中有一個以上的高強度病變。與之前的基線MRI掃描相比，“及時播散”需要新的t2 -高強度病變，或在任何MRI掃描中同時存在釓增強病變和非增強t2 -高強度病變[2］．

雖然CIS通常被定義為沒有MS標準的炎症性中樞神經係統疾病的前奏曲，但放射孤立綜合征(RIS)是MRI偶然發現的一個有爭議的病症[25］．在文獻中，30-40%的RIS患者發展為CIS或MS [26，27，28］．

缺乏明確的定義使其診斷、治療和預後非常困難[29］．

自身免疫性腦炎

在所有自身免疫性腦炎中，與NMDA-R相關的自身免疫性腦炎是唯一一種主要發生在兒童且與任何感染事件相關的自身免疫性腦炎。這是一種嚴重但可治療的疾病，與針對腦脊液中n -甲基- d -天冬氨酸受體GluN1亞基的直接IgG存在有關[30.］．

臨床表現為語言改變、運動障礙、自主神經功能障礙和意識改變等精神症狀和神經功能障礙。腦脊液分析常顯示多細胞增多，較少見寡克隆條帶。這表明正常的腦脊液檢測不能排除自身免疫性腦炎。在大多數情況下，可以在腦脊液中發現自身抗體，但在血清中很少發現。MRI可以顯示t2加權序列的高強度病變或廣泛性腦病，但更多情況下是正常的。在大多數受影響的患者中，整個腦電圖可表現為彌漫性或局灶性慢波或癲癇樣改變[31，32］．

壞死性腦炎

這是一種罕見的暴發性和潛在致命的神經綜合征。它發生在健康兒童感染發作後，典型的對稱累及丘腦、腦幹和小腦。臨床表現為神經係統症狀的快速進展:意識惡化、癲癇發作和腦幹功能障礙。在大多數情況下，它是散發性和非複發性的表現;然而，一些複發的家庭病例已被報道，由於RANBP2基因雜合致病變異，以常染色體顯性方式遺傳。盡管這種遺傳條件的外顯性是不完全的和年齡相關的，但高達40%的這些個體將表現出急性壞死性腦病的發作。沒有描述多細胞症，但有可能增加蛋白質。MRI顯示t2加權序列和FLAIR序列高強度，DWA/ADC序列擴散受限(提示細胞毒性水腫)和出血。根據信號強度和程度將腦幹損傷分為三類:無損傷、輕度損傷和明顯損傷[33］．

治療

pin的一線治療以類固醇為代表:靜脈注射甲基潑尼鬆龍，劑量20-30 mg/kg，持續3 - 5天，然後口服潑尼鬆1 mg/kg/天，如果腸外治療不能完全緩解，持續1 - 4周，但許多研究建議持續口服治療3個月[34］．脊髓、外周受累和複發型似乎與類固醇反應較差相關。在類固醇治療禁忌或無效的情況下，可在2 - 5天內靜脈注射免疫球蛋白2g /kg [34］．作為最後的選擇，血漿交換可在10-15天內與5-7次血漿交換一起使用，但這是一種高侵入性治療，使患者麵臨許多風險[34］．對於自身免疫性腦炎，可使用環磷酰胺或單克隆抗體進行免疫治療[5］．

在大多數病例中，經典的ADEM變體預後良好，沒有神經後遺症或向多發性硬化症發展。約32-50%的CIS會發展為多發性硬化症[35］．

1型中東呼吸綜合征預後良好，而2型中東呼吸綜合征可出現更頻繁的神經後遺症或缺乏放射解決能力[23］．

自身免疫性腦炎是一種罕見的使人衰弱的疾病。意識改變、重症監護室住院和免疫治療延遲與預後不良相關，但此時缺乏異質性研究是自身免疫性腦炎預後評估的重要限製因素[36］．

關於壞死性腦炎，腦幹病變與呼吸衰竭、心髒驟停和神經源性肺水腫的不良預後相關。死亡率約為30%，尤其是在第一周。大多數存活的患者有神經方麵的結果，包括有意性震顫、共濟失調、偏癱、構音障礙、視覺障礙;不到10%的人沒有出現任何後遺症[23］．

研究目的

由於缺乏公認的指導方針和標準以及具體的定義，pin診斷可能比較困難。本研究的目的是在參考一組在臨床和影像學途徑方麵具有某些特定特征的疾病時，製定一種診斷指南，以作出正確的pin診斷。

pin診斷的基礎是通過血液測試(血細胞計數、抗體劑量)、腦脊液分析(白細胞增多症、寡克隆條帶、抗體劑量)、MRI (t2加權序列高強度病變)、EEG(慢波)識別每個臨床-放射分類的特殊特征。

通常從實驗室和放射檢查中獲得的非特異性信息，加上這些綜合征的低發生率，使得pin診斷成為臨床醫生麵臨的一個艱難挑戰。

我們回顧性分析了2005年12月至2018年3月在羅馬Bambino Gesù兒童醫院接受pin檢查的14歲以下患者。父母在知情的情況下同意納入研究。pin診斷為"無特異性生物標記的感染後神經係統綜合征，且非直接感染所致" [4］．排除標準為3個月以下，14歲以上和神經係統共病。

Medline檢索關鍵詞:感染後神經綜合征ADEM;即;順式;自身免疫性腦炎;壞死性腦炎;網絡營銷峰會;別針。考慮了2008年至2018年期間發表的關於0至18歲患者的英語和意大利語文章。被排除在分析之外的研究是關於:成年患者、單例報告和其他不包括在研究目標內的疾病。

臨床特征

在研究期間共對39例患者進行了評估。其中，13例有明顯神經係統並發症的患者被排除在外。

最終樣本26例:男14例，女12例(男:女= 1:16);平均年齡5歲(3個月- 13歲)。大部分患者年齡在1 - 5歲之間(50%);1歲以下兒童占8%;23%的兒童在5至10歲之間;其中，10至14歲的青少年占19%。沒有觀察到發病的季節性，但在春季和冬季發現輕微流行(分別為42%和31%)。

前驅症狀的記錄占85%(22名患者)，其中大部分為胃腸道症狀或非特異性發熱性疾病。4例(15%)患者無明顯前驅症狀。神經症狀在1至35天內出現。

考慮到任何記錄在案的感染發作和神經係統症狀發作之間的時間，我們評估了:

• 發作發生在症狀出現24小時內(41%)

• 發病時間在1周內(41%)

• 發病發生在第1周和第2周之間(9%)

• 發病發生在第2周和第3周之間(5%)

• 發病發生在第3周和第5周之間(5%)

在我們的研究人群中，大多數人在發病時患有腦炎。

對樣本的臨床特征進行評估。特別是檢查了視覺障礙、運動症狀、共濟失調、癲癇發作、語言障礙、意識改變、頭痛、精神運動性躁動和頸部僵硬。還對發燒、嘔吐和咳嗽進行了研究。

62%(16例)的嗜睡和幻視精神障礙患者出現意識改變。

16例(61%)患者出現運動障礙:行走障礙和/或坐姿困難和力量不足;自動性、骨腱反射減弱、故意震顫、高張力和去腦姿勢(上肢屈曲和下肢伸展)是發現最多的症狀/體征。

臨床上有54%(14例)出現眼部紊亂。包括:視力缺陷和畏光症;目光偏斜，斜視，複視，眼球震顫，瞳孔低反應和乳頭水腫。

42%(11例患者)檢測到發燒。

35%的病例(9例)出現語言障礙。它們包括:構音障礙、說話慢和不能說話。

23%的病例(6例)出現頭痛。

19%的病例(5例)出現癲癇發作。它們包括:發熱性發作，強直陣攣性發作和失憶。12%的病例(3例)出現共濟失調。15%的病例(4例)存在激惹和精神運動性躁動。8%的病例(2例)出現頸部僵硬。嘔吐和咳嗽分別為19例和4%(分別為5例和1例)。它們被認為是伴隨或緊接神經係統疾病發作的感染發作的一部分。

我們的大多數人群被診斷為副感染腦炎(46%，12例患者);確診ADEM的比例為30%(7例);確診的CIS和MERS分別占8%，而自身免疫性腦炎和壞死性腦炎分別占4%。

考慮到後遺症，運動障礙和認知障礙的發生率分別為42%和25%。報告的其他後遺症包括視覺障礙和癲癇發作，分別占17%(圖1)。1）.

血液檢查

炎症在PINSs中很常見。尤其值得一提的是，25%的患者血液中白細胞計數升高(平均12.2 × 10⁹/l，範圍3.5-79.3 × 10⁹/ l, DS 15)。37.5%的患者中性粒細胞升高(平均6.5 × 10⁹/l，範圍1.3-24.6 × 10⁹/ l, DS 5.4)。相比之下，隻有1例患者淋巴細胞計數升高，25%的患者淋巴細胞減少。

c -反應蛋白(CRP)(正常值:0-0.5 mg/dl)變化率為54%，平均值為3.6 mg/dl(範圍2-20 mg/dl)。

50%的患者血培養結果為相關病原體陰性。

對24例患者的CRP、IgG和IgM進行了評估:58%的患者至少有一種陽性反應(14例)。其中，血液RCP表現為:25%(6例)EBV陽性，拷貝數在173 ~ 65.040拷貝/ml之間;皰疹病毒6 (HHV6)陽性率為21%(5例)，拷貝數在500 - 2289/ml之間;8%(2例)巨細胞病毒(CMV)陽性，拷貝數在877 - 86,520/ml之間。

合並感染3例(12.5%)。對19例患者進行特異性病原體IgM和IgG檢測，其中32%(6例)的IgM陽性，提示存在EBV的抗vca、CMV的抗、HHV6的抗、水痘帶狀皰疹(VZV)和單純皰疹1/2(HVS 1/2)抗。

15例(79%)患者IgG陽性，以EBV - vca和-EBNA、cmv、hh6、vzv和hsv 1/2陽性最多。

9例患者進行自身抗體篩查:陽性占45%(4例)，抗核抗體(ANA)、心磷脂抗體和抗nmdar抗體分別占50%、25%和25%．

腦脊液檢查

所有患者均行腦脊液化學分析。

我們的大多數樣本具有清晰的外觀(92%的病例)。腦脊液無色占89%(23例)，微血占8%(2例)，黃色占4%(1例)。

考慮到腦脊液細胞計數:大多數研究人群(58%的患者，15例)檢測到腦脊液細胞計數正常;腦脊液細胞計數低於50/mm^3.發現比例為19%(5例);腦脊液細胞計數高於50 / mm^3.觀察到23%的比例(6例)(範圍1-180 mmc;中位數5;DS 46.70)。大部分樣本的白細胞計數正常;否則，最高檢測值為420 mmc。

所有患者腦脊液葡萄糖含量均在正常範圍內。大部分樣本人群(85%的病例，22例患者)腦脊液蛋白水平正常。特別是，觀察到的最高蛋白質值為92 mg/dl(範圍為12-92 mg/dl;中位數25.94 mg / dl;平均33.28 mg / dl;DS 21.61)。

對18例患者進行了腦脊液微生物培養:未檢出病原體。

對22例患者進行腦脊液病毒CRP檢測:隻有1例患者HHV 6小於500拷貝/ml呈陽性。

2例患者寡克隆條帶陽性。

診斷成像

24例患者行MRI檢查。

大多數研究人群顯示MRI改變(91%，22例患者):檢測到灰質、白質、腦幹、視神經和小腦改變。

特別是，有62.5%的患者(15例)灰質受損;改變大多是廣泛的，對稱的或不對稱的，涉及基底神經節，丘腦和大腦皮層。42%的患者(10例)腦幹受損，累及中腦、腦橋和延髓的導水管周圍灰質。62.5%的患者(15例)累及白質，33%的患者(8例)表現為淺表病理改變，伴彌漫性皮層下改變;深受累率為58%(14例):半橢圓形中樞、內囊、室周區、腦梗、胼胝體和輻射冠受累最多。

小腦(25%，6例)、視神經(4%，1例)和脊髓背側(2例)均有其他MRI病變。數字2總結了結果。

進行了進一步檢查:MRI光譜顯示17%的患者(4例)代謝紊亂，顯示去甲腎上腺素和肌酸減少，膽堿和乳酸水平升高;2例患者腦電圖表現為慢波;1例為病理性視覺誘發電位，潛伏期增加;計算機斷層掃描(CT)僅2例相關，顯示右側小腦扁桃體經枕骨大孔和腦水腫。

治療

我們的大多數人群(73%的患者，19例)使用了抗生素。特別是第三代頭孢菌素使用最多。54%的患者(14例)使用了阿昔洛韋。

73%的患者(19例)使用類固醇。57.7%的患者(15例)使用高劑量靜脈注射甲潑尼龍(10-20 mg/kg/死亡，3-5天)。其中4例患者隨後接受了漸進式口服強的鬆治療。兩名患者隻口服地塞米鬆，兩名兒童隻口服潑尼鬆。丙種球蛋白在2天內以2 g/kg的劑量使用，比例為30%(8例)。隻有1例患者使用血漿交換。

感染被認為在pin的發展中具有至關重要的作用。據報道，在神經功能障礙之前，大多數ADEM均有與病毒感染相一致的症狀[16，37，38］．

已知有幾種病原體與腦炎和腦病的發生有關。特別是，麻疹、腮腺炎、風疹、柯薩奇、皰疹和流感病毒與ADEM的發病機製有關[39］．否則，鑒別ADEM與急性病毒性腦炎是很重要的。例如，EBV導致了兩種在臨床模式和嚴重程度上存在很大差異的情況:急性腦炎的暴發性病程和ADEM的亞急性發作[39，40，41，42］．

即使發熱和神經係統發病是時間相關的，也沒有在腦脊液中發現感染性因子，證明其可觸發針對大腦抗原的自身免疫反應[39］．在我們的研究人群中，有記錄的感染症狀和神經係統發病之間的潛伏期為24小時(41%);另外，觀察到的最長時間為5周。其他研究報告稱，大多數感染發作發生在[43，44，45］．

根據文獻證據，冬季(42%)和春季(31%)是一個高峰[46]，盡管全年都有病例報告[46，47］．

我們的研究人群大多數在2 - 7歲之間(62%)，平均年齡為5歲，而一些研究報告主要發生在5 - 8歲之間，其他報告描述了更高的平均發病年齡(7.1歲)[39，48，49，50］．

考慮症狀，相當比例的人口在腦病發病前出現發燒(42%)，這與其他報告一致[51］．此外，文獻中已描述了具有多症狀表現的腦病急性發作，發生在我們樣本中88%的兒童中[51，52］．

特別是，運動體征和視覺障礙是觀察到最多的症狀/體征，分別占61%和54%;還檢出語言障礙(35%)、嗜睡(31%)、頭痛(23%)、呼吸障礙(23%)[53，54，55，56，57］．

如文獻所示，血液檢查對診斷pin並不具有特異性[52］．特別是，我們的研究記錄了11.5%的患者白細胞計數升高和23.7%的患者中性粒細胞豐富。隻有1例患者淋巴細胞計數增加;其餘以淋巴細胞減少為主。我們的數據與Dale等人相似。52］．此外，檢測到CRP升高的比例為27%，與文獻相似[52］．

EBV、CMV、HHV6血清學檢測，僅揭示了近期感染的證據，這導致我們假設這些病原體是疾病發作的觸發因子[58］．

與之前的研究一致的是，在22例使用CRP的病例中，CRP在尋找腦脊液中的病毒病原體方麵沒有任何作用[58］．

在我們的研究中，CSF蛋白水平在大多數樣本人群中是正常的，最高值為92 mg/dl。

文獻中，15%的樣本中腦脊液細胞計數發生改變[58］．特別是腦脊液蛋白升高值一直低於100 mg/l [58，59］．

與其他報道一致的是，隻有少數患者腦脊液中有寡克隆帶[58，60］．

考慮到影像學檢查結果，MRI異常檢出率為88%，與Dale等人的結果類似，所有患者均有MRI改變。特別是,T₂加權圖像顯示病變部位的患病率為:皮層下白質(62.5%)、深部白質(58%)、灰質(62.5%)、小腦(25%)、腦幹(42%)[52］．我們的結果與文獻相似。Dale等人，記錄:皮層下白質(44%)，深層白質(91%)，灰質(12%)，腦幹(56%)，小腦(31%)，丘腦(41%)，基底神經節(28%)[36］．然而，正如既往研究所證實的，病變往往位於皮層下白質，心室周圍白質相對保留[52］．

此外，在少數患者中，計算機斷層掃描顯示任何異常的百分比為8%。據我們所知，MRI對急性中樞神經係統白質障礙的診斷至關重要，而CT在pin中通常正常[61，62］．因此，我們建議在缺乏任何臨床或病史信息的情況下，進行MRI檢查以及時診斷。此外，我們沒有描述成像異常與臨床路徑之間的相關性:小腦成像異常患者不存在臨床共濟失調;脊髓病變患者無運動障礙。此外，我們的研究顯示MRI異常與預後之間沒有聯係。考慮到預後，生存率為100% [63，64］．

我們的研究結果描述了46%的長期殘疾和後遺症:運動障礙和認知障礙分別為42%和25%。這些數值高於Dale等人的報告，其中運動障礙和認知障礙的發生率分別為17%和11% [52］．此外，一些研究分別關注了44、32和22%的注意力缺陷多動障礙、行為問題和學習障礙。危險因素為男性、年齡較大和發病時出現嚴重的臨床神經症狀[65］．研究人員描述了大腦皮層和小腦體積減少，表明脫髓鞘攻擊可能會幹擾大腦成熟[66，67，68］．檢測到的其他後遺症包括視覺障礙和癲癇發作，均為17%，高於文獻(分別為11%和9%)[52］．我們觀察到，後遺症發生在更複雜的臨床起病(視覺、運動、行為障礙)的患者中:在這些患者中，隻有少數患者接受了靜脈注射免疫球蛋白。這與文獻一致[69］．

盡管ADEM通常被描述為一種持續2至4周的單相疾病，但也有複發的報道[52，70］．在我們的研究中，我們描述了一個複發的孩子。特別是，複發發生相對較早，可能代表了一個漫長的臨床過程或治療失敗，而不是一個新的發作。其他研究也描述了類似的情況[58］．在該患者中，我們排除了多發性硬化症，因為有深灰質累及和寡克隆條帶;此外，我們觀察到複發後的完全緩解。由於感染初期的症狀與中樞神經係統急性感染相似，常采用抗生素和抗病毒藥物治療[16］．

皮質類固醇是pin的首選治療方法:研究表明，皮質類固醇可在治療後幾天內減少MRI顯示的活動性病變數量，並縮短住院恢複時間[4］．

臨床改善作為治療效果的指標，即使重複神經顯像和腦脊液在特定病例中可能有用[7，71］．

在我們的研究人群中，73%的患者使用了類固醇，其中57.7%的患者每天使用大劑量甲潑尼龍IV (20-30 mg/kg/死亡)，持續3-5天[5］．在文獻中，如果腸外治療無法完全緩解，靜脈注射甲潑尼鬆後再口服潑尼鬆1 mg/kg/天，持續1 - 4周，但許多研究建議持續口服治療3個月[34，72，73］．相反，在我們的人群中，隻有4名兒童隨後接受了減縮療程的口服強的鬆[4，5］．

二線治療，2 - 5天內靜脈注射免疫球蛋白2g /kg即可[35］．在我們的研究中，當類固醇治療禁忌或無效時，靜脈注射免疫球蛋白的比例為30%(8例)，與文獻一致[73］．

即使在我們的樣本中沒有體現，黴酚酸酯和利妥昔單抗已經被發現可以減少兒童ADEM的複發[74］．

根據我們的經驗，我們在一種情況下開了血漿交換的處方。在文獻中，血漿交換已被用於先前常規治療失敗的患者的治療，嚴重或危及生命的發作。順便說一下，重要的是要記住，這是一種高侵入性治療，使患者麵臨許多風險，如感染、電解質改變和凝血因子耗盡[5］．

診斷標準

我們建議診斷標準，以正確診斷pin。特別是，我們必須考慮以下參數:神經係統症狀，疾病發作的時間，血液和腦脊液實驗室檢查，核磁共振成像。

神經係統症狀

至少需要以下症狀和體征中的一種:

• 運動障礙(行走和/或坐姿困難，四肢力量不足，無意識，骨腱反射減弱或抽搐，故意震顫，高張力和失腦姿勢);

• 眼部障礙(視力障礙和畏光、目光偏斜、斜視、複視、眼球震顫、低視和乳頭水腫);

• 共濟失調;

• 抽搐;

• 語言障礙(構音障礙、說話慢和不能說話);

• 意識狀態改變(嗜睡和精神運動遲緩);

• 頭痛;

• 易怒的;

• 頸部僵硬。

發病時間

從感染發作到症狀出現的時間間隔:1-35天。

實驗室測試

除自身抗體外，所有特征都是必需的:

• 血液檢查:

  • 既往感染致病性IgM / IgG陽性;

  • 自身抗體的積極性;

  • 消極的血培養;

• CSF分析:

  • - CSF文化。

核磁共振

MRI呈脫髓鞘病變陽性。t2加權序列的高強度圖像，可能延伸到大腦皮層、基底神經節、丘腦、淺層和深層白質、小腦、腦幹、視神經和脊髓。

根據這些參數，可以定義pin的診斷:明確的，可能的或可能的．需要進一步的研究來驗證診斷標準(表1）.

pin是一組異質性疾病。對於pin的診斷，重要的是進行腰椎穿刺和化學-物理和微生物檢查，以排除腦膜炎或急性感染。影像學是診斷原發性腦炎的必要條件。特別是，即使在沒有臨床或實驗室診斷結果的情況下，也應始終進行MRI檢查以確認診斷。流程圖可能有助於臨床醫生在診斷過程中提供幫助。3.）.

班比諾Gesù兒童醫院，博佐拉醫生的倉庫。

針:

感染後神經綜合症

MS-ADS:

多發性硬化獲得性脫髓鞘綜合征

中樞神經係統:

中樞神經係統

亞當:

急性播散性腦脊髓炎

即:

輕度腦炎伴可逆性脾髒病變

順式:

臨床孤立綜合征

搞笑:

Immunoglobuline

核磁共振成像:

磁共振成像

腦電圖:

腦電圖

c反應蛋白:

蛋白C活性

EBV:

eb病毒

HHV6:

皰疹病毒6

巨細胞病毒:

巨細胞病毒

帶狀皰疹:

水痘帶狀皰疹病毒

HSV1/2:

單純皰疹1/2

安娜:

反核抗體

CT:

計算機斷層掃描

RIS:

放射孤立綜合症

不。

作者和聯係

1. 意大利兒科學會，佛羅倫薩，意大利

   Elena Bozzola, Giulia Spina, Rino Agostiniani, Cristina Mascolo, Chiara Di Camillo, Anna Quondamcarlo, Davide Vecchio, Luigi Memo & Alberto Villani

2. 意大利羅馬，Bambino Gesù兒童醫院頭痛中心神經科學科

   Massimiliano Valeriani, Laura Papetti和Fabiana Ursitti

3. 托爾維爾加塔大學，羅馬，意大利

   瑪格麗塔魯傑羅

4. 薩皮恩紮大學，羅馬，意大利

   路易吉意大利馬泰拉

貢獻

BE計劃研究，SG協調研究，VM、PL和UF收集神經學數據，AR、MC和RM分析文獻，DC、ML和QA收集數據，VD和ML分析免疫數據，VM是撰寫研究稿件的主要貢獻者。所有作者閱讀並批準了最終稿件。

相應的作者

對應到埃琳娜Bozzola．

倫理批準和同意參與

不適用。

同意出版

不適用。

相互競爭的利益

不。

出版商的注意

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