小兒手法綜合療法治療位置性頭斜畸形患兒頸椎運動受限的有效性:一項隨機對照試驗

背景

位置性斜頭畸形(PP)是一種兒童常見的頭部畸形，其頭部形狀扁平且不對稱。PP與長時間仰臥和先天性肌肉斜頸(CMT)有關。很少有研究評估了手工療法在PP中的有效性。這項平行隨機對照試驗的目的是比較在PP兒童樣本中，將手工療法添加到關注主動旋轉活動度(AROM)和神經運動發展的護理人員教育項目中的有效性。

方法

34例小於28周的PP患兒隨機分為兩組。用阿爾伯塔嬰幼兒運動量表(AIMS)測量AROM和神經運動發育。評估由一名審查員進行，對受試者的隨機化一無所知。兒童綜合手工療法(PIMT)組接受10個療程的手工療法和護理人員教育項目。手工治療針對上頸椎，以動員枕骨，寰椎和軸。照顧者教育計劃包括練習減少位置偏好和刺激運動發展。對照組僅接受護工教育。為了比較組間幹預效果，用最終測量值減去基線測量值的差值計算AROM和AIMS的改善指標。若分布為正態分布，則采用獨立樣本的Student t檢驗對改善指標進行比較;如果沒有，則采用Mann-Whitney U檢驗。 The effect size of the interventions was calculated using Cohen’s d.

結果

對所有隨機受試者進行分析。幹預後，PIMT組旋轉度增加(29.68±18.41°)明顯高於對照組(6.13±17.69°)(p= 0.001)。兩組神經運動發育均有改善，但無統計學差異。在研究過程中沒有任何傷害報告。

結論

在提高AROM方麵，PIMT幹預方案比僅使用護理人員教育方案更有效。

該研究已經在clinicaltrials.gov上進行了回顧性注冊，並提供了識別號NCT03659032．報名日期:2018年9月1日。

頭部形狀不對稱在典型健康新生兒中非常常見[1］．位置性頭斜畸形(PP)是一種情況，嬰兒的頭部，有時也包括麵部，是由於產前和/或產後對可鍛壓和生長的頭蓋骨施加的外部成型力造成的畸形[2］．PP的一般特征是頭蓋骨異常扁平和特別不對稱的形狀[3.］．PP可能是產前外力(由於孩子在母親骨盆內的固定方式)和產後外力(由於長時間仰臥)的結果[4］．美國兒科學會(American Academy of Pediatrics)建議讓兒童仰臥後，發現猝死綜合症的發病率顯著降低(高達50%)[5］．然而，也觀察到非愈合性PP的增加[6，7］．雖然患病率數據有限，且取決於地理區域，但最高的估計認為PP發病率在20%至30%之間[8］．

患有PP的兒童更有可能出現一些症狀，如姿勢補償[9，肌肉柔韌性和平衡性改變[10]，視覺功能障礙[11，顳下頜功能障礙[12，下頜和咬合不對稱[13，神經發育改變[14，15，認知和學習成績較低[16和語言習得不足[17］．此外，文獻顯示先天性斜頸是最常與頭斜畸形相關的疾病[18，19]，由此導致的頸椎向一側旋轉受限與躺臥時頭部的位置偏好有關[20.］．Rogers等人(2009)表明，在幾乎所有被研究的斜頭畸形病例中，兒童的主動頸椎旋轉受限，即使之前沒有被診斷為先天性肌肉斜頸(CMT) [21］．

在幾乎所有的PP病例中，至少一側的主動頸椎旋轉受限似乎都存在。根據Hautopp等人。[22]，當對一側的限製達到大於15°CMT的不對稱時，診斷為。多年後，Kaplan等人利用檢測時間和頭部旋轉受限量對不同類型的CMT進行了分類。根據該分類，當6月齡前檢測到CMT時，限製小於15°或優先位置為I級CMT [23］．

然而，導致兒童頸椎旋轉AROM受限以及後來的CMT和PP受限的生物力學因素尚未完全了解。此外，這些情況的病因還不完全清楚，它與分娩創傷等多種因素有關[24]，產前及圍生期室室綜合征[1]，胸鎖乳突肌發育的改變[25使其僵硬和運動受限[26和關節功能障礙[27，28，29，30.，31，32，33，34］．

CMT治療主要包括由物理治療師或家人進行的拉伸練習，以及刺激使頭部朝向受限側。很少有研究評估手工療法對這種宮頸功能障礙的效果。此外，這些研究的質量不允許我們就其有效性得出結論[35］．

本隨機對照試驗的目的是分析手工療法對PP患兒主動頸椎旋轉和神經運動發育的影響。為此，我們采用了一種基於為兒科量身定製的手工療法的綜合方法，並在護理人員教育項目中包含了感覺運動刺激。我們的次要目標是進行頸椎旋轉AROM試驗的可靠性研究。

研究設計

進行了一項前瞻性隨機對照試驗。

主題

34例小於28周且被兒科醫生診斷為非縫閉性位置性頭斜畸形的患者，其顱對角直徑至少相差5毫米[36]，即患有中度或重度PP的嬰兒[37]，從薩拉戈薩(西班牙)的幾個保健中心招募。遺傳性、代謝性或神經性疾病和嚴重的神經發育障礙被視為排除標準。

為了計算樣本量，我們使用了先前一項試點研究的未發表數據，該研究共有41名特征相似的受試者，他們接受了與本研究中使用的類似的手工治療幹預。在這項初步研究中，整個頸椎旋轉AROM增加了40°±17.5。使用GRANMO計算器(https://www.imim.cat/ofertadeserveis/software-public/granmo/)，采用兩種獨立的總體均值，雙側對比，組間的α風險為0.05，ß風險為0.20，組間受試者數量之比為1。每組最少得到4名受試者。

受試者被隨機分為2個幹預組，每組17名受試者。隨機化設計是用聯機計算機應用程序生成的www.random.org/sequences．評估者沒有被告知這個設計。

對於測量頸椎活動範圍的可靠性研究，使用了先前在44名具有相同特征的受試者中獲得的數據。估計樣本中共有44名受試者，足以保證良好或近乎完美的一致程度[38］．

這項研究已經注冊在clinicaltrials.gov，識別號為NCT03659032。

研究人員向家長提供了一份有關研究的信息文件，並在他們閱讀該文件後簽署了知情同意，並回答了他們關於研究的問題。遵守有關自由、無脅迫、披露經濟利益、可理解和完整的信息、保密和接受的條例和準則[39］．該研究得到了阿拉貢衛生科學研究所倫理委員會的批準。c.p. - c.i. pi16/0275)。

測量

從病史和父母提供的信息中提取臨床和人口統計數據:年齡(周)、出生體重(gr)、性別、早產、順產、頭胎、多胞胎、頭部偏好位置、頭斜側、運輸類型、俯臥位1個月(min)和俯臥位2個月(min)的時間。

用卡尺測量以下人體測量值以評估顱骨變形程度:最大顱骨長度(MCL)、最大顱骨寬度(MCW)和顱骨對角直徑(CDD)。根據這些人體測量值，計算顱指數(CI)(顱width÷cranial lengthx 100)、顱穹不對稱指數(CVA)(長顱對角直徑-短顱對角直徑)和顱穹不對稱指數(cai)([長顱對角直徑-短顱對角直徑]/短顱對角直徑× 100)。

本研究的因變量為頸椎主動旋轉和神經運動發育。在各個方向測量頸椎旋轉AROM，並以頸部中心為旋轉軸進行計算。最後的運動角度是根據病人使用的椅子上標記的線來測量的。為了優化評價，使用帶過濾帶的布暈將鼻子水平的最前部分和最後部分連接起來(圖1)。1)．盡管Murgia等人采用仰臥位進行測量[40]，選擇直立位置進行測量，以便能夠觀察頭部在矢狀麵上的控製。

研究對象坐在一張低矮的椅子上，他們的上軀幹由父母中的一人托在肩膀下麵。一位考官站在孩子麵前，用一個聲音玩具繞著孩子做半圓，刺激他們轉動頭部，直到他們在每個方向上達到極限。對每一側進行三次有效的重複，在這三次重複中，動作沒有過早地中斷，以確保最大的旋轉。由上方的攝影圖像記錄兩側的頸動脈AROM [41］．

幹預前進行了兩次攝影:第一天(第一次測量)和24小時後(第二次測量)。第三次頸椎旋轉AROM攝影測量在幹預後進行。考官選擇了那些頭部旋轉幅度最大的照片。然後用GeoCebra v.6程序對這些圖像進行分析，以測量頸椎旋轉AROM。1)．圖像的分析由一名審查員進行，對研究對象的隨機化一無所知。

采用阿爾伯塔嬰兒運動量表(AIMS)對神經運動發育進行測試[42]，在以前的類似樣本研究中使用[43］．AIMS是基於測量嬰兒在運動裏程碑上的表現，從剛出生到獨立行走，它已經被驗證為西班牙語[44］．AIMS包括58個項目，分為4個分量表:俯臥位(21個項目)、仰臥位(9個項目)、坐姿(12個項目)和站立(16個項目)。運動嬰兒表現中每觀察項得分1分。這個總和就是嬰兒的總分。總分和年齡決定百分位排名。

幹預

受試者被隨機分為兩組。這些幹預措施在薩拉戈薩特拉皮亞斯綜合研究所實施。

對照組接受循證教育物理治療方案。該看護者教育計劃通過向父母提供有關嬰兒體位、嬰兒管理和護理方麵的建議，通過練習減少嬰兒體位偏好並促進運動發育[45，46，47］．該議定書還附有一本關於基本建議的內容翔實的小冊子。對照組在10周內召開一次會議，以控製他們的進化，傾聽他們的困難，解決他們的問題，並堅持刺激和位置建議計劃的重要性。

幹預組接受了與對照組相同的教育方法，並接受了基於為兒科量身定製的手工療法的特定方案，這是一種綜合治療概念，將在手稿中確定為兒童綜合手工療法(PIMT)。手工治療方案由幾位受過專門訓練和4年經驗的兒童物理治療師應用，其中包括用於上頸椎和顱骨變形重建的手工治療技術。用於重塑顱骨變形的技術及其結果包括在另一份待定出版的手稿中。

上頸椎的手動治療方案的目的是調動枕骨、寰椎和軸來恢複ROM。應用的技術包括讓嬰兒的頭靠在醫生的手上。無名指和五指均置於枕骨髁突區，中指置於樞椎關節突上，食指置於C2下頸椎關節突上。拇指放在寰椎橫突的前方，使寰椎非常溫和地向後定位。醫生應用肌筋膜誘導術，目的是通過輕柔的牽拉放鬆頸部肌筋膜結構，同時在嬰兒主動和自發的動作後，輕柔地輔助頭部的屈伸、側彎和旋轉動作[48(圖。2)．在所有病例中，均遵循國際骨科手工物理治療師聯合會(IFOMPT)的建議，避免末端定位為頸椎伸展和旋轉[49］．

PIMT組的受試者每周接受一次20分鍾的治療，持續10周。

統計分析

采用Kolmogorov-Smirnov檢驗和Lilliefors校正檢驗定量變量分布的正態性;夏皮羅-威爾克檢驗用於此目的n< 30。對於兩側頸椎旋轉測量的信度分析，采用Bland-Altman圖和分析。

對定性變量進行了描述性分析，提供了絕對和相對頻率，以及定量變量的描述性分析。當變量的分布為正態分布，中位數(Q1;Q3)值，其中Q1指的是第25個百分位的價值，Q3指的是第75個百分位的價值，當分布不是正態分布時。

臨床和人口學定性變量的初步比較分析采用卡方檢驗，當表中出現預期頻率低於5的方框時，采用Fisher精確檢驗。

如果分布為正態分布，則采用獨立樣本的Student t檢驗進行幹預前定量變量的組間比較。當分布非正態時，采用Mann-Whitney U檢驗進行比較。為了比較各組之間的幹預效果，我們使用最終測量值減去基線測量值(測量3-測量1)的差值計算因變量的改善指標。如果分布為正態分布，則使用獨立樣本的Student t檢驗比較改善指標;如果沒有，則采用Mann-Whitney U檢驗。采用Cohen 's d計算評估幹預措施的效果大小。

取初始時刻有差異的變量為協變量，組為因子，變量內改善指數為因變量，進行單向ANCOVA分析。

建立了95%的置信區間進行分析。統計顯著性設定為p< 0.05。統計研究遵循意向治療分析的原則進行，沒有將第二次評估的值歸因於失訪的受試者。

可靠性研究

我們觀察到測量1和測量2之間頸椎右旋AROM的差異為3.8°1)．由於第一次測量結果未顯示正態分布，因此不建議使用類內相關指數。3.)用於評估可靠性。在圖中，平均差異(測量1的平均值-測量2的平均值)為−0.3，接近於0，因此係統測量誤差很低。

此外，測量1和測量2的測量值之間的差異僅在兩個受試者中超過了既定的兩個標準差的一致限(4.6%)，一致性是足夠的。

我們觀察到測量1和2之間頸椎左旋AROM的差異為1.5°1)．由於兩個測量結果均不呈正態分布，因此不建議使用類內相關指數，並采用Bland-Altman圖進行信度評價(圖1)。4)。在圖中，平均差值(測量1的平均值-測量2的平均值)為−0.3，接近於0，因此係統測量誤差很低。

測量1和測量2的測量值之間的差異僅在三個受試者中超過了既定的兩個標準差的一致限製(6.8%)，因此一致性是足夠的。

幹預研究

本研究共納入34名受試者。17名被分配到PIMT幹預組，17名被分配到對照組(隻是一個護理人員教育項目)。幹預組少2名，最終分析幹預組15名，對照組17名。兩組患者的人口統計學特征具有可比性2而且3.)．兩組的人體測量和頭部形狀具有可比性，但在基線評估中，PIMT組的右側AROM更受限製(表3.)．

頸椎旋轉AROM受限

與對照組相比，PIMT組右旋轉AROM增加明顯，分別為13.4±9.1°和- 1.6±9.5°(p= 0.000)4)．右側AROM在幹預組較基線值低。以基線右AROM為協變量，以分組為因素，以右AROM改善指數為因變量的ANCOVA組間差異有統計學意義(p= 0.026)和基線右AROM (p= 0.000)。

pit組左旋AROM升高與對照組差異無統計學意義，分別為16.3±11.7°和7.7±13.7°(p= 0.07)4)．

兩組頸椎旋轉AROM均增加。與對照組相比，PIMT組的改善有顯著性差異(29.7±18.4°和6.1±17.7°)。p= 0.001)4)．

目標

兩組間在AIMS (p= 0.8874)．

信度研究顯示係統測量誤差低，左右頸椎旋轉測量具有充分的一致性。

幹預後，PIMT組右頸椎旋轉AROM和全頸椎旋轉AROM均有明顯提高。左頸椎旋轉AROM和AIMS組間無顯著差異。

可靠性研究

攝影測量被發現是可靠的，測量發現的係統誤差大大低於與PIMT組產生的變化。

其他作者使用靜態攝影測量先天性斜頸兒童的頭部位置，獲得了與我們研究中相似的可靠性值[50］．

Klackenberg等人[51]顯示，在先天性斜頸兒童仰臥位被動頸椎旋轉的測量中，靜態攝影與測角儀相比具有良好的可靠性。這些作者建立了≤6°測量值之間的差異在臨床上是可以接受的。在Klackenberg等人(2005)之後，我們的研究顯示了臨床可接受的一致性程度。

評估活動活動度(AROM)的不同方法[41，52]和被動運動範圍(PROM) [53，54]已經在嬰兒頸部活動的文獻中有所描述。盡管PROM是CMT和PP患兒最常見的評估，在文獻中也有詳細描述，但AROM評估也被用於PP患兒[40］．盡管提出了建議，但AROM評估的程序尚未明確描述，也沒有開展可靠性研究[53，55］．

據我們所知，Murgia等人。40是唯一一項分析頸椎旋轉AROM的研究。盡管存在測量上的困難，這些作者也顯示了斜頭畸形嬰兒良好的生殖能力，但他們的結果無法與我們的結果相比，因為他們使用了功能障礙水平的定性量表(中性位;完整的羅;溫和的限製;適度的限製;嚴重的限製)但不包括旋轉度。此外，他們沒有使用靜態攝影[40］．最近一項關於PP患兒頸椎ROM評估的係統綜述得出結論，靜態攝影改善了測量性能[56］．

幹預研究

我們的樣本包括52.9%的男性和47.1%的女性。平均年齡為17.2±4.3周，略低於其他研究[36，43］．我們樣本中受試者的平均出生體重為3114±544.7 g。，在正常值範圍內。18%的受試者為早產，20.6%為器械分娩。這些比例低於其他類似樣本的研究。此外，其中70.6%是第一胎。

出生後第一個月中位俯臥時間為2 (0;每天5.3)分鍾和5 (1;10)第二個月的分鍾，低於推薦值[57］．

大多數受試者(94.1%)在基線測量中表現出位置偏好。64.7%表現為右側後側扁平，35.3%表現為頭部左側後側扁平。根據文獻，PP患者後側扁平化的左右比為2:1，可能是由於頭部接觸的位置偏向右側，這與大多數新生兒的右頸旋轉運動範圍較大和左頸旋轉受限有關[58］．我們的研究結果還顯示，盡管沒有達到50%，但右側的扁平化占主導地位，並且在整個樣本和對照組中觀察到向左頸椎旋轉的運動有更大的限製。事實上，在這個組中，左頸椎旋轉明顯比PIMT組受限，右側後側扁平化率達到76.5%。

隻有2.9%的受試者主要使用嬰兒背包，而97.1%的受試者使用嬰兒車。因此，我們無法研究這個變量在行動限製中可能產生的影響。

平均CI為87.79±6.71，表現出較強的頭臂性。頭臂指數較高的新生兒與CI較低的長頭畸形兒童相比，在頸旋轉早破中表現出更多的限製[53］．

中位CVA為7.83 (6.29;9.75) mm。根據Mortenson & Steinbok的分類[37]，樣品PP適中(≤12 mm)。

中位cai為6.04 (4.95;8.01) %。斜頭畸形嚴重程度量表，根據亞特蘭大兒童保健中心[59，60]為第2級。量表將斜頭畸形的嚴重程度分為五個級別:1級:當斜頭畸形評分< 3.5時，屬於正常範圍;2級:cai為3.5 ~ 6.25時為輕度;3級:cai為6.25 ~ 8.75時為中度;四級:當cai值為8.75至11時為嚴重，當cai值大於11時為非常嚴重。

我們樣本中的受試者獲得的頸椎旋轉值低於參考值。AROM的總旋轉度中位數為140.3 (129.5;147.8)°，向右71.5±10.7°，65.6 (59.7;70.7)°向左。然而，Aarnivala等人在155個健康新生兒樣本中獲得的胎膜早破平均為189.1°[53］．一般認為，在健康嬰兒中，每個方向的PROM為110°是正常的[25，40］．然而，關於宮頸AROM的相關文獻較少。Arbogast等人使用傾斜儀發現，3 - 5歲兒童的右旋轉AROM向左為68.1°和68.8°。通過視頻拍攝，結果為向右79.5°，向左81.9°，共161.4°。6-8歲的兒童，向右旋轉減少到78.8°，向左旋轉減少到78.2°。9至12歲之間的旋轉略低[61］．3歲兒童的結果可以預期顯示更高的AROM。然而，沒有文獻證實這一點。考慮到Arbogast等人的結果，我們可以假設存在向左大於15°的限製，因此，按照Kaplan的標準，這些受試者將被診斷為II級斜頸，盡管Kaplan的標準最初是為旋轉早斜頸設計的[55］．

與對照組相比，PIMT組右旋AROM有統計學意義的增加。pit組在基線時測量右旋轉AROM，導致該變量的效應量較大，大於左旋轉。右旋轉AROM低於對照組，因此有更大的改善空間，盡管沒有無效的幹預效果，這在ANCOVA分析中仍然是顯著的。兩組在左旋AROM增加方麵無明顯差異。與對照組相比，PIMT組在全頸椎旋轉AROM方麵有統計學意義的提高。pit組甚至超過了Arbogast等人對3歲兒童的正常值。[61］．這些結果可能是由於上頸椎的PIMT方案可調動枕骨、寰椎和軸。一些研究發現與CMT相關的上頸椎關節功能障礙。寰樞椎旋轉固定[62與斜頸有關[27］．一些影像學研究也描述了CMT和C1- c2關節半脫位之間的聯係，這導致C1處於更腹側的位置、旋轉或側側[30.，32］．在Sardhara等人進行的研究樣本中。[32]，在5 - 64歲的患者中，52%的患者有明顯的臨床斜頸，且斜頸患者中有更高比例的患者與各平麵C1移位程度較大相關。Biedermann將新生兒斜頸相關的上頸功能障礙稱為kiss -綜合征(枕下張力引起的動力失衡)[33］．kiss綜合征被描述為枕椎連接處的關節功能障礙，通常用手法治療。然而，還沒有開展臨床試驗來評估他的幹預的有效性。此外，需要考慮與這種幹預措施相關的某些風險[34］．

Keklicek和Uygur對10名斜頸嬰兒采用了軟組織動員技術方案，並將其與對照組的刺激和拉伸方案進行了比較。6周時，頸椎向最受限側的旋轉PROM平均增加了44.8°，而對照組增加了23.1°，支持短期內增加手工治療。兩組都有明顯改善。在隨訪12周和18周時，兩組患者的被動旋轉度相似，約為88°。雖然Keklicek和Uygur測量了PROM，但這些值略大於我們在PIMT組中的值，這限製了這些結果的比較[63］．

關於AIMS測量的運動發展，兩組都處於正常百分位數的基線內，因為百分位數10被確定為大運動發展延遲的極限。運動技能的變化，有利於兩組之間沒有統計學差異，可能歸因於嬰兒背包對運動發展的刺激，對兩個方向的物體的刺激和增加俯臥位的時間，這是在共同教育計劃中為兩組推薦的。從這些結果來看，在我們的樣本中，頸活動受限和頭斜畸形似乎並沒有影響神經運動的發展，這與其他研究的發現並不一致[64，65］．

這項研究有幾個局限性。一方麵，目前尚無文獻研究頸椎旋轉AROM與PROM之間的關係，限製了這些研究結果的比較。此外，對照組本可以包括肌肉拉伸或被動動員方案，但我們的目的是關注以下物理治療領域關於體位和刺激的建議的效果。最後，如果有後續數據來分析長期結果會很有用。

盡管存在上述局限性，但PIMT可被認為是治療先天性斜頭畸形嬰兒頸椎活動受限的一種有效的治療方法。在這一特定人群中，應考慮到頸椎旋轉受限的上頸椎。這種手工方法比快速捏脊手法的危險性和侵略性都要小。66]或外科手術[32在研究中描述，樣本可能與我們的研究樣本具有相同的生物力學條件。

在護理人員教育計劃中加入手工療法與位置性頭斜畸形患者頸部運動的更好結果相關。

在位置性頭斜畸形的照護教育計劃中加入手工療法，神經運動發育的結果無差異。

在當前研究中使用和/或分析的數據集可根據合理要求從通訊作者處獲得。

在這項研究中產生或分析的所有數據都包含在這篇發表的文章中。

AAP:

美國兒科學會

AARF:

寰樞椎旋轉固定

目的:

阿爾伯塔嬰幼兒運動量表

AROM:

活動範圍

CDD:

顱對角直徑

置信區間:

顱指數

CMT:

先天性肌性斜頸

患者:

顱穹窿不對稱

CVAI:

顱穹窿不對稱指數

IFOMPT:

國際骨科手工物理治療師聯合會

吻:

枕下張力引起的動力失衡

製程:

最大顱長

華盛頓:

最大顱寬

PIMT:

小兒綜合手法療法

頁:

位置斜頭畸形

舞會:

被動活動範圍

個隨機對照試驗:

隨機對照試驗

羅:

運動範圍

作者要感謝阿拉貢醫療係統(西班牙薩拉戈薩)第三部分的管理人員和兒科醫生。感謝薩拉戈薩綜合療法研究所(特拉皮亞斯綜合研究所)及其行政人員。尤其要感謝孩子們和他們的家人。

該項研究沒有獲得財政援助。

作者和隸屬關係

1. 薩拉戈薩大學Salud學院Fisiatría y Enfermería, Investigación en fiisioterapia聯盟，薩拉戈薩大學，多明戈·米拉爾，薩拉戈薩50009，西班牙

   Iñaki Pastor-Pons, César Hidalgo-García, María Orosia Lucha-López & José Miguel Tricás-Moreno

2. 特拉皮亞斯綜合研究所，聖米格爾，1650001，薩拉戈薩，西班牙

   Iñaki Pastor-Pons, Marta Barrau-Lalmolda & Iñaki Rodes-Pastor

3. 西班牙聖巴勃羅大學醫學院，Urbanización Montepríncipe, 28925, Alcorcón，馬德裏

   Ángel路易斯Rodríguez-Fernández

貢獻

概念化:IPP;方法:IPP;調查:MBL、IRP;資源:MBL;數據管理:IRP;寫作-初稿:IPP;寫作-評審-評審和編輯:OLL, CHG;形式分析:OLL;可視化:ALRF、JMTM;監管:ALRF, JMTM。 All authors read, agreed and approved the final manuscript.

相應的作者

對應到塞薩爾Hidalgo-Garcia．

倫理批準和同意參與

根據"阿拉貢衛生科學研究所倫理委員會"規定的要求，向家長提供了一份知情同意文件，其中載有有關研究的信息。

阿拉貢衛生科學研究所倫理委員會批準了這項研究(注冊號為;c.p. - c.i. pi16/0275)。

發表同意書

fig .的出版已獲得孩子父母的同意。1而且2．

相互競爭的利益

作者稱沒有利益競爭。

出版商的注意

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