自閉症譜係障礙和神經性厭食症:意大利的一項前瞻性研究

背景

神經性厭食症(AN)和自閉症譜係障礙(ASD)的精神病理特征可能存在重疊。營養不良對AN患者自閉症特征的影響應該被考慮。本研究調查了一組年輕AN患者的飲食障礙(EDs)的精神病理、ASD特征和BMI之間的可能聯係，使用了飲食障礙量表(EDI-3)測試和ASD的金標準測量。

方法

前瞻性研究涉及到意大利兒科ED中心的23名住院患者。通過自閉症診斷觀察表2 (ADOS-2)、自閉症商(AQ)和ED -3測試評估自閉症特征和ED精神病理。使用不同版本的AQ來調查現在和過去的自閉症特征，並根據BMI、強迫症(OCD)共病和同時進行的抗精神病治療進行相關性調整。

結果

22%的患者可以診斷為ASD。ASD特征與ED精神病理之間有顯著的相關性:總人際問題(IPC) (p= 0.041);整體心理失調(GMPC) (p= 0.027);社會技能-無效(IC) (p= 0.018);AQ社交技能- ipc (p= 0.019);社會技能-情感問題(APC) (p= 0.025);AQ社交技巧- gmpc (p= 0.007);AQ注意切換- ipc (p= 0.020);ADOS-2 imagination-IC (p= 0.035)。這些相關性獨立於BMI、強迫症和抗精神病藥物治療。

結論

ASD特征在一組年輕的AN患者中有較高的患病率。這些特征與4個特定的edi3分量表顯著相關，且與BMI無關。這是第一個研究ASD特征之間的關係的黃金標準衡量標準，EDI-3分數，和BMI。

• 在患有神經性厭食症的年輕患者中，通過ADOS-2和AQ測量，特定的edi3分量表得分評估飲食障礙的精神病理與特定的自閉症特征相關。

• EDI-3人際問題(IPC)、情感問題(APC)、無效(IC)和整體心理失調(GPMC)與自閉症特征得分顯著相關，主要是AQ總分、社交技能、注意力轉換和ADOS-2想象力得分。

• 進食障礙、精神病理和自閉症特征之間的關係獨立於BMI、強迫症共病和抗精神病藥物治療。

介紹和目標

進食障礙(EDs)是一種病理狀況，其特征為持續的進食障礙或與進食相關的行為，導致進食改變和社會心理功能顯著改變[1］．神經性厭食症(Anorexia nervosa, AN)是一種嚴重的ED，其特點是體重明顯過低，對體重增加有強烈的恐懼，體重和體型對自我評價有不適當的影響。AN在急診科中發病率最高:女性為1.4%，男性為0.2% [5］．在意大利，10-19歲年齡組中需要住院治療的AN發生率為每10萬名女性22.8例，每10萬名男性2.0例[7］．在AN患者的一生中，精神共病的患病率非常高，從45到97% [8］．在共病精神疾病中，自閉症譜係障礙(ASD)或自閉症特征經常被記錄在AN [10］．

ASD是一種始於嬰兒時期的廣泛性神經發育障礙，其特點是難以進行互惠的社會互動，以及重複的、受限的行為和興趣[1］．Ledford和Gast描述了ASD中有問題的進食行為的患病率，從46%到89%不等[14］．食物選擇性是最主要的喂養問題，影響大約70%的ASD患者。選擇性喂養或喂養不足的喂養障礙可能是ASD的早期預警信號，通常與發育遲緩或停滯有關[20.］．ASD患兒喂養困難應與人體測量參數分析一起進行調查和考慮[21］．2013年，Huke及其同事對AN患者中ASD的患病率進行了首次係統回顧和meta分析，報告其平均患病率為22.9% [9］．最近的研究證實了這些發現[19，27］．第二個元分析[27研究發現，與健康對照組相比，AN患者的自閉症特征明顯更明顯，盡管後者不符合ASD的診斷標準。然而，這項研究並沒有報道BMI值對ASD評分的影響。我們查閱的所有綜述似乎都表明，與普通人群相比，AN患者的自閉症特征和ASD患病率更高。

AN和ASD的神經心理特征與情緒和社會功能之間的許多共同方麵使這兩種疾病之間的潛在聯係成為一個有趣的主題[28］．關於共情、幻想和想象，一項綜述報告稱ED患者和ASD患者的特征非常相似[11］．心理理論，即推斷他人心理狀態的能力，已被證明在ASD和AN中有類似的損傷[15］．另一方麵，不同的研究人員也指出，AN患者的營養不良可以決定與ASD症狀非常相似的精神僵化、強迫行為和儀式主義，而這些特征可能會隨著正常的營養而改善[17］．臨床醫生和研究人員應該調查AN患者的自閉症特征是否是急性代謝改變的一種偶發現象，或者確切地說，是特定的神經發育特征。

當EDs與ASD重疊時，其精神病理特征更容易受損，尤其是在思維障礙、認知僵化、儀式行為、情緒障礙、恐懼方麵和社交障礙方麵。這些方麵似乎與營養不良的嚴重程度或BMI無關[25，26］．目前還沒有治療與ASD或自閉症特征相關的ED患者的協議:需要更多的研究來澄清這個話題，並能夠用循證指南治療這組患者[12］．

本研究的目的是在意大利喂養和飲食障礙區域中心的一組年輕的AN住院患者中，調查ASD特征、ED精神病理和BMI之間的關係。

該研究招募了23名住院患者。納入標準:根據DSM-5標準對AN進行初步診斷;住院時的年齡在11至17歲之間;存在一種或多種提示自閉症譜係障礙的症狀，如:強迫性特征、社交退縮、缺乏情感互惠、共同注意力缺陷、狹隘的興趣、儀式化和刻板行為、語言溝通障礙。排除標準是:無法進行全麵的臨床評估，包括所有選定的標準化措施。AN和自閉症特征的診斷程序是由來自同一研究中心的臨床心理學家和兒童神經學家進行的。

對每個參與的患者進行完整的臨床評估，調查其家族史和個人史、精神狀態、人體測量和AN的醫療並發症。收集了關於AN的發病年齡、ASD的症狀、當前ED的自然史和共病條件的信息。

進食障礙量表-3 (edi3) [6]的問卷也被收集:這個自我評估問卷通常用於急診科的診斷，因為它關注的是心理領域，這已經被證明在急診科患者中更受損害。結果以進食障礙風險(EDRC)、無效(IC)、人際問題(IPC)、情感問題(APC)、過度控製(OC)、整體心理失調(GPMC) 6個綜合得分的形式表達。這些分數是12個分量表的組合:苗條的驅動力，暴食症，身體不滿，低自尊，個人疏離感，人際不安全感，人際疏離感，感受缺陷，情緒失調，完美主義，禁欲主義，成熟恐懼。

兩位注冊心理學家(副主席和文學碩士)根據自閉症診斷觀察表2 (ADOS-2，青少年模塊4)對每位ASD患者進行了檢查[16］．ADOS-2是ASD診斷的金標準檢查[18］．模塊四用於評估沒有語言障礙的青少年和成年人。它在語言和交流、互惠的社會互動、想象力、創造力、刻板行為和有限的興趣等方麵都有得分。在語言和交流領域的分數，以及互惠的社會互動，然後得到一個最終的分數，可以對應於“自閉症”，“自閉症譜係”或“非譜係”的診斷。

同日，患者及/或家長接受自閉症譜係商(AQ)測試[3.，23在一位訓練有素、研究可靠的心理學家或兒童神經精神病學家的監督下。該測試探索了五個不同的領域:社交技能、注意力轉移、對細節的注意力、溝通和想象力。這項研究為每個患者使用了兩個不同版本的AQ:一個用於評估當前的症狀和行為(AQ 12-15年，這是一個家長報告測試，或AQ 16+年，這是一個自我報告測試);另一組用於調查兒童時期ASD症狀和行為(4-11歲AQ，一項家長報告測試)。這一選擇使我們能夠在ASD的典型發病年齡之後和重疊an症狀出現之前立即檢測到可能存在的ASD特征。

統計分析

所有統計分析均使用JASP, Windows版本0.13.1進行。采用的alpha誤差率為0.05(雙尾)，保守統計力為95%。考慮均值和標準差，對整個樣本進行人口統計和臨床變量的描述性統計。對ADOS-2、AQ和EDI-3總分和子量表進行描述性分析和比較。對選定的臨床變量(BMI、edi3評分、aq評分、ADOS-2評分)計算Pearson或Spearman的rho相關性。采用Shapiro-Wilk檢驗和Levene檢驗評估數據分布的正態性和方差齊性。采用協方差分析(ANCOVA)和logistic回歸分析(控製BMI、OCD共病和同時使用抗精神病藥物治療)來研究EDI-3得分與ASD測量之間的顯著相關性。

道德的考慮

該研究得到了當地倫理委員會的批準(規程代碼:ASD-AN-18)。獲得書麵知情同意。

人口統計資料

23名患者參加了這項研究。20名女性(87%)。年齡13 ~ 19歲，平均15.8歲+/−1.5歲。評估時的平均BMI為16.8 +/−2.1;入院時平均BMI為14.2 +/−1.7。16例(70%)患者接受精神藥物治療。一名患者(4%)在語言習得方麵有輕微的延遲。3例(13%)患者有AN家族史，而無ASD家族史。強迫症16例(70%)，抑鬱情緒8例(35%)，自殘4例(17%)，焦慮3例(13%)，雙相特征2例(9%)。

ADOS-2

平均ADOS-2總分為4,1(±5,0)。單個分量表的平均得分為:交流:1,3/8(±1,7);互惠社會互動:2,2/14(±3,2);想象力和創造力:0,4/2(±0 5);刻板行為和限製性興趣:0,2/8(±0,7)。3例(13%)被歸為“自閉症”類別，2例為“自閉症譜係”，18例為“非譜係”。總共有5名患者(22%)的ADOS-2得分高於閾值。BMI與ADOS-2總分及各分量表均無顯著相關性。

AQ

根據患者的年齡，在16歲以上的兒童和12-15歲的兒童中都使用了關於目前症狀的自閉症譜係商(AQ)。我們樣本的平均總得分為21.9 /50(±7,8)。單個分量表的平均得分為:社交技能4/10(±2,9);注意切換:5,9/10(±1,9);細節注意:5,6/10(±2,3);交際學:3、6/10(±2,1);想象力:2,9/10(±1 8)。在23例患者中，2例(9%)ASD評分為臨床顯著，4例(17%)ASD評分為臨床邊緣性顯著，17例(74%)ASD評分為非臨床顯著。BMI與iq總分或任何分量表均無顯著相關。

對患者父母進行AQ 4-11年測試，以收集患者童年時期出現的症狀和行為的數據。我們樣本中的平均總分為54,8/150(+/−22,4)。單個分量表的平均分是:社會技能:11.7 /30(+/−7,0);注意切換:13,1/30(+/−5,8);細節注意:14,3/30(+/−4,8);溝通:8,9/30(+/−5,9);想象:8,9/30(+/−4,1)。在23名患者中，6名患者(26%)的ASD評分為臨床顯著，2名患者(9%)的ASD評分為臨床邊緣性顯著，15名患者(65%)的ASD評分為非臨床顯著。BMI與iq -過去總分或任何分量表均無顯著相關。

通過比較現在和過去的AQ版本，所有患者在單項和分量表上的平均得分從過去到現在沒有實質性的改變。除了“社交技能”和“關注細節”分量表外，所有過去和現在的分量表都顯示出極強的顯著相關性(合計:p< 0.001;注意開關:p= 0.009;交流:p= 0.004;想象:p= 0.005)。

ADOS-2和AQ

23名患者中有5名(22%)在ADOS-2上被診斷為“自閉症”或“自閉症譜係”。這些患者中隻有一人在兩份AQ問卷中都獲得了相應的高分。2例患者ADOS-2和AQ評分均高於閾值。

ADOS-2 AQ和EDI-3

對EDI-3得分與ASD測試(ADOS-2和AQ)之間的相關性進行分析，發現一係列具有統計學意義的相關性。ADOS-2總分與EDI-3 IC子量表相關。ADOS-2和EDI-3分量表之間的顯著相關性如表所示1．智力測驗總分及一係列智力測驗分量表(社交技能、注意力轉換、溝通)與3個EDI-3分量表(IPC、APC、GMPC)呈正相關。相關性如表所示2．iq -過去總分與edi3分量表無顯著相關性。通過協方差分析(ANCOVA)和控製潛在混雜因素(BMI、OCD共病和同時使用抗精神病藥物治療)的邏輯回歸分析來評估EDI-3分量表和ASD測量之間的顯著相關性。評估時的年齡和同時使用抗抑鬱藥物治療，這兩個額外的潛在混雜因素，與我們樣本中的edi3、ADOS-2或AQ測試得分沒有顯著相關性。

在控製BMI、OCD共病和同時使用抗精神病藥物治療後，下列相關性顯著:AQ總- ipc (F(1,17)=4.894，p= 0.041);AQ total-GMPC (F (17) = 5.854,p= 0.027);q社會技能- ic (F(1,17)=6.924，p= 0.018);AQ社交技能- ipc (F(1,17)=6.675，p= 0.019);AQ社會技能- apc (F(1,17)=6.086，p= 0.025);社會技能- gmpc (F(1,17)=9.545，p= 0.007);AQ注意切換- ipc (F(1,17)=6.574，p= 0.020);ADOS-2 imagination-IC (OR = 1.062, 95% IC = 0.004-0.116，p= 0.035)。ADOS-2想象力與edc的校正相關性無顯著性差異(OR = 1.960, 95% IC = 0.000-0.125，p= 0.050)。調整BMI、OCD共病和同時使用抗精神病藥物治療後，下列相關性不顯著:ADOS-2總ic、AQ總apc、AQ溝通apc。

這是第一項比較ASD特征的研究，這些特征是用金標準標準(ADOS-2和AQ測試)評估的，在一組因AN住院的年輕患者樣本中，edi3評分和BMI進行比較。使用AQ“過去版本”來調查兒童時期的ASD特征是這一主題文獻的第二個新內容。除了定量測量，我們還考慮了患者的多維臨床評估，因為我們的中心擅長ASD和AN的診斷和治療。

23例患者中有5例(22%)的ADOS-2評分符合ASD的診斷。總體而言，23例患者中有12例(52%)在至少一項測試(ADOS-2，兒童和青少年AQ)中得分高於ASD的臨床閾值。值得注意的是，我們在這項研究中分析的患者之所以被選中，是因為他們表現出了自閉症特征。這種選擇的基本原理是探索和確認在臨床實踐中選擇AN患者篩查ASD的可能標準。

我們用ADOS-2研究EDs患者ASD症狀的患病率的結果與大多數先前發表的研究一致。特別是，最近的一項係統綜述發現急診科患者中有26.5%的ASD患病率[19］．一項針對AN患者ASD症狀患病率的薈萃分析發現了廣泛的結果，範圍從4到52% [28］．

我們發現，在AQ青春期版本中，26%的患者ASD得分高於閾值，這也與之前的研究一致。具體來說，在我們人群中獲得的平均得分(21.9)證實了之前係統審查報告的結果[27］．我們記錄了兩個版本的AQ測試之間的強相關性，即總分數，以及6對分量表中的4個，顯示了兒童版和青少年版測試之間的顯著相關結果。這可能表明ASD特征在ED發生之前就已經存在。在這方麵，ADOS-2和aq -青春期總分和子測試與患者的BMI沒有直接關係。這些發現表明，在臨床評估中，患有AN的青少年患者所記錄的自閉症特征可能不僅僅是由於他們病情的嚴重程度，這證實並擴展了現有的證據[24］．

ASD測試與EDs指標之間的相關測量表明，特定的EDI-3分量表得分，尤其是IPC、APC和GMPC得分與AQ和ADOS-2得分顯著相關:這可能表明EDI-3評估的ED精神病理與ASD特征之間存在關聯。協方差分析(ANCOVA)和校正了BMI、強迫症共病和同時進行抗精神病治療的logistic回歸分析證實了大部分這些發現。這些結果證實並擴大了先前的數據[4]，因為它們顯示ASD亞閾值症狀與所選的edi2亞量表之間存在相關性。特別地，作者發現人際不信任edii -2子測試與成人自閉症亞閾值譜、非語言交流、刻板和堅持常規領域的總得分顯著相關。然而，本研究並沒有采用ADOS-2時間表。更普遍的是，這些結果證實了之前的幾項研究，顯示AN患者社交困難，社交技能水平低[2，13，22］．

本研究有一定的局限性。隻分析了23例;在此基礎上，無法得出深遠的結論。這是一個相對較小的研究樣本，相對於通常在專門的ED中心進行評估的較大人群。這是由於我們的納入標準，因為在這個初步研究中，我們選擇了一組共享ASD特征的臨床證據，並使用一套標準化的措施進行分析。本研究考慮的患者樣本在性別、BMI、精神藥物和從出院到評估的時間間隔方麵是非齊次的。本研究采用自我報告問卷和家長報告問卷，使我們在對患者的評價中納入不同的角度;然而，在臨床觀察中，患者和家長對這些測試都有一些偏見。盡管如此，大多數患者和家長被觀察到是客觀和順從的，ADOS-2給出的臨床視角允許全麵的調查。

雖然與之前的研究一致，我們的結果在文獻中是前所未有的，應該在更大的樣本中調查，考慮到它們對臨床實踐和研究可能的重要性。他們指出，EDI-3——特別是其子量表IPC、APC和GMPC——可以作為一種初步措施，以金標準標準來識別和檢查AN患者的ASD特征。

在當前的研究中使用和分析的數據集可從通信作者在合理的要求。

ADOS-2:

自閉症診斷觀察表第2版

一個:

神經性厭食症

AQ:

自閉症的商

自閉症譜係障礙:

自閉症譜係障礙

體重指數:

身體質量指數

DSM 5:

精神障礙診斷和統計手冊，第五版

EDI-3:

進食障礙Inventory-3

EDRC:

飲食問題

集成電路:

無效

IPC:

人際關係問題

APC:

情感問題

度:

超調現象

GPMC:

全球心理失調

不適用。

這項研究沒有得到任何來自公共、商業或非營利部門的資助機構的具體資助。

作者和聯係

1. 博洛尼亞大學內科和外科學係，意大利博洛尼亞

   Jacopo Pruccoli, Altea Solari, Letizia Terenzi, Duccio Maria Cordelli, Emilio Franzoni和Antonia Parmeggiani

2. 博洛尼亞IRCCS神經科學研究所兒童神經病學和精神病學喂養飲食失調區域中心，意大利博洛尼亞

   Jacopo Pruccoli, Elisabetta Malaspina, Marida Angotti, Veronica Pignataro, Paola Gualandi, Leonardo Sacrato, Duccio Maria Cordelli, Emilio Franzoni和Antonia Parmeggiani

貢獻

AP審閱文獻資料，撰寫稿件，修改稿件。AP、AS、LT、EM、VP、MA、PG、LS收集分析數據，並對稿件進行修改。JP分析和解釋患者資料，並撰寫手稿。EF和DMC修改了稿件。所有作者閱讀並批準最終稿。

相應的作者

對應到安東尼婭Parmeggiani．

倫理認可和同意參與

這項研究得到博洛尼亞大學機構審查委員會的核可，是按照《赫爾辛基宣言》及其後來的修正案進行的。在臨床評估時，家長對個人數據的處理給予知情同意。

同意出版

不適用。

相互競爭的利益

作者聲明他們之間沒有利益衝突。

出版商的注意

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