TCN2基因c.1115_1116delCA純合子突變引起的跨鈷胺素缺乏症患者的長期預後:1例報告

背景

轉鈷胺素缺乏症是一種罕見的常染色體隱性先天鈷胺素轉運錯誤(患病率< 1/1000000)，臨床表現在嬰兒早期。

案例展示

我們描述的情況下，31歲的婦女誰在30天的年齡提出了經典的臨床和實驗室跡象的先天維生素B錯誤₁₂新陳代謝。家族史顯示有一個姐妹死於3個月大，有類似的臨床綜合征和全血細胞減少。她開始接受經驗性肌內(IM)鈷胺素補充(羥鈷胺素注射1 mg/天，持續1周，然後1 mg/周兩次)，並多次輸血洗滌和濃縮紅細胞。經過這些治療，症狀明顯改善，嘔吐、腹瀉消失，全血細胞計數恢複正常。8歲時停止注射約兩個半月，導致全血細胞減少。然後重啟IM羥鈷胺，直到死亡。隻有在29歲時，當遺傳評估顯示TCN2基因c.1115_1116delCA純合子突變(p.Q373GfsX38)時，才能確定診斷。

目前她很健康，每周服用1毫克的IM羥鈷胺。

結論

我們的病例報告強調，早期發現TC缺乏和早期開始積極的IM治療可能與疾病控製和總體良好的結果有關。

維生素B₁₂(B₁₂)也稱為鈷胺素，通過腸細胞膜受體介導的內吞作用機製，在回腸末端水平被吸收，與一種來自胃的糖蛋白(內因子)結合[1］．隨後B₁₂在血液中分泌，並與載體蛋白碰鈷素(HC，以前稱為鈷胺素I)結合。在腸細胞中，內因子-鈷胺素複合物解離，鈷胺素到達門靜脈循環，在那裏與鈷胺素(以前稱為鈷胺素II [TC])結合[1］．在這種結合形式中，它被使用細胞(主要是那些具有增殖活性的組織，如骨髓和上皮細胞的萌發層)的表麵受體識別，並通過微胞作用引入細胞內，其中B₁₂被溶酶體酸水解酶從載體中釋放，並被細胞質酶還原[2］．

在這一點上，簡化的B₁₂經過兩個不同的代謝過程，轉化為兩種具有協同酶活性的形式:在胞漿中，以甲基鈷胺素的形式，它成為蛋氨酸合酶催化過程的一部分;在線粒體中經曆一個形成腺苷鈷胺素(甲基丙二酰輔酶a變化酶的輔酶)的腺苷化過程。

先天錯誤的鈷胺素代謝可影響任何階段的吸收、血液運輸和細胞內利用。

唯一的先天性吸收缺陷是由於腸細胞受體的遺傳改變(Imerslund-Grasbeck綜合征)，其特征是血清鈷胺素水平低，一個正常的內因子和巨幼細胞性貧血[3.］．

TC缺乏是一種典型的運輸錯誤，其特征是巨幼細胞性貧血，血清B水平正常₁₂［4］．在這種情況下，甲基鈷胺素(蛋氨酸合成酶輔酶)和腺苷鈷胺素(甲基丙二酰輔酶a變化酶輔酶)的合成都存在缺陷，因此有可能發生同型半胱氨酸尿和甲基丙二酸尿。大量同型胱氨酸尿合並甲基丙二酸尿的特征是共同的B細胞內代謝缺陷₁₂［5］．

腺苷鈷胺素和甲基鈷胺素特異性代謝途徑的缺失分別導致甲基丙二酸尿和同型胱氨酸尿。在第一種情況下，由於輔酶缺乏，會出現甲基丙二酸血症的形式，這在一定程度上對B₁₂(約10-20%)，而甲基鈷胺素缺乏阻斷同型半胱氨酸的甲基化，從而導致大量同型半胱氨酸尿[6］．蛋氨酸合成酶的活性也需要葉酸代謝的一些中間產物的存在。然而，先天的葉酸代謝紊亂是存在的，通過改變這些中間產物的正確合成，導致酶活性的缺乏。

特別是在5 - 10中，甲基四氫葉酸還原酶缺乏，缺乏合成同型半胱氨酸甲基的直接供體- 5甲基四氫葉酸[7］．

蛋氨酸合成酶活性的阻斷導致大量同型胱氨酸尿，但巨幼細胞性貧血從未被發現。

至於B₁₂還有一種葉酸吸收不良，其特征是嚴重的巨幼細胞性貧血，血清葉酸水平極低。雖然罕見，但也有先天的葉酸代謝障礙，如雙氫葉酸還原酶功能缺陷和葉酸的細胞攝取缺陷，其特征是嚴重的巨幼細胞性貧血和全血細胞減少。在血清葉酸水平正常的情況下，這些疾病對高劑量的葉酸治療很敏感。在描述的少數病例中，尚不清楚發病機製是否由於葉酸的原始代謝不足;無論如何，氨基酸尿從未被發現過。

血液中鈷胺素水平通常不低，因為大多數血清鈷胺素與HC結合而不是與TC結合。

TC缺陷(OMIM #275350)是一種罕見的常染色體隱性遺傳病:最常見的突變是TCN2基因的缺失或插入(細胞遺傳學位置:22q12.2)，導致幀移位，預測蛋白質截斷[8，9］．

目前已有文獻報道約60例TC缺乏病例[10不同的表現症狀:從神經係統(無力、張力減退、肌陣樣運動或裏程碑延遲)到精神疾病或典型巨幼細胞性貧血。TC缺乏的其他臨床表現是胃腸道並發症(嘔吐、腹瀉、生長遲緩，很少出現口腔粘膜炎和舌炎)[11］．

TCN2基因中已有25個致病突變被鑒定出來[10］．激活外顯子隱剪接位點的無意義突變和點突變也有報道[12，13，以及多態變異也被描述[8，13］．

我們的病人出生在意大利非血緣父母。她是順產出生的，體重3300克(第50百分位)，頭圍34.5厘米(第50百分位)，體長50厘米(第50百分位)。

新生兒苯丙酮尿症、先天性甲狀腺功能減退和囊性纖維化篩查均為陰性。沒有進行新生兒先天性代謝錯誤篩查，因為在意大利不存在這種篩查:它是在2016年10月13日的部長法令之後才開始的。

她在30天大時首次進行評估，當時她出現每餐反複嘔吐(純母乳喂養)、腹瀉和體重減輕(< 25%百分位)。神經係統檢查正常。

家族史顯示有一個姐妹死於3個月大，有類似的臨床綜合征和全血細胞減少。這個兄弟姐妹被診斷為急性髓係白血病，但在屍檢中沒有確診。

全血細胞計數(CBC)顯示巨幼細胞性貧血(紅細胞計數(加拿大皇家銀行)2040,000 /μL，血紅蛋白7.5 g/dL，平均血細胞體積(MCV) 115.2 fL，白細胞計數(WBC) 5400/μL，血小板計數165,000/μL。外周血膜示低著色的大細胞紅細胞和超節段性中性粒細胞，未見網織細胞增多(修正後的網織細胞數為5%)。血清膽紅素為7 g/dl(< 9.5)。

葉酸、鈷胺素和總蛋白血藥濃度正常(分別為19.2 ng/mL、1940 pg/mL和6 g/dl)。病理氨基酸篩選試驗顯示同型胱氨酸尿。

尿斑點甲基丙二酸(定性:薄層色譜法測定)[14)沒有升高，而同型胱氨酸尿存在。淋巴細胞亞群研究正常(淋巴細胞:T總84%，CD3 T活化0%，T CD4-， CD8+ 22%， T CD4+， CD8+ 0%， T CD4+， CD8 - 62%， total B: DR+ 7%， B CD19 7%)。正常血清免疫球蛋白水平(IgG 610 mg/dl, IgA < 6.67 mg/dl, IgM < 45 mg/dl)。未發現蛋白尿。

腹部直接x線、鋇餐後消化係統及胸部x線均正常。

臨床表現，包括家族史，巨幼細胞性貧血和實驗室結果顯示正常的B12和葉酸水平提示診斷懷疑TC缺乏。

因此，在第45天開始治療，多次輸血洗滌濃縮紅細胞和肌內注射羥鈷胺(1 mg/天，持續1周，然後1 mg/周兩次)。臨床症狀逐步改善，嘔吐和腹瀉消失，血液檢查正常，身體生長。

在5個月大時，經過上述羥鈷胺IM注射治療，嬰兒生長正常:體重6950 g(第50百分位)，頭圍45 cm(第50百分位)，體長61.5 cm(第50百分位)。血液分析:紅細胞計數4270,000 /μL，白細胞計數7900/μL, MCV 85 fl。

神經係統檢查及精神運動發育正常。

在臨床隨訪中，我們可以觀察到正常階段的精神運動發展，語言發展，認知發展和關係和社交技能。

當她8歲時，由於父母要求在臨床監督下進行，她嚐試暫停治療約兩個半月。

引起全血細胞減少(RBC計數3,002,000/μL, MCV 82.5 fl, WBC 2750/μL，血小板111,000/μL, Hb 8.9 g/dL)。因此，IM羥鈷胺素需要一直重新啟動。

初潮開始於10歲半。16歲末次兒科檢查，正常生長發育(體重50 kg，身高150 cm，體重指數21.65)。

心血管和神經係統檢查，包括心電圖和腦電圖均正常。雙能x線吸收儀在正常範圍內。血檢顯示CBC及相關指標持續正常:RBC 4,57萬/μL, Hb 14.8 g/dL, MCV 88 fL,WBC 6600/μL，血小板261,000/μL。

為了清楚地證明TC缺陷，我們分析了TCN2基因來評估可能的突變。29歲時，患者接受了基因診斷。TCN2基因(NM_000355.3)使用從患者血液中純化的基因組DNA進行Sanger測序分析。一個設計為c.1115_1116delCA (rs1355421014)的缺失在第8外顯子的純合度中被鑒定出來。在蛋白質水平上，這種變異預計會導致移碼p.Q373GfsX38導致一個被截斷的蛋白質。該突變的頻率為0.000008 (1/125568,TOPMED數據庫)或0.0000 (0/2188,ALFA項目)，在ClinVar中被評為致病性。

患者父母在雜合狀態下都發現了突變。

2021年目前，該患者為一名31歲的健康女性，擁有大學學位，每周服用1 mg IM羥鈷胺素。

該病例報告的事件發生時間列於表中1．

大多數可以解釋維生素B12濃度變化的基因都來自高加索人群研究[15］．

TC缺乏症是一種罕見的、具有潛在致命性的常染色體隱性疾病，在嬰兒早期發病，具有以下臨床和實驗室特征:生長發育不良、虛弱、腹瀉、蒼白、貧血、全血細胞減少、無氨球蛋白血症。

此綜合征可能類似於新生兒白血病或嚴重的聯合免疫缺陷病[11，16］．這兩種疾病的鑒別診斷是必要的，因為當積極治療時，TC缺乏似乎與總體良好的結果相關。

TC缺乏症患者通常表現為不同嚴重程度的巨幼細胞性貧血。延誤診斷和治療與危及生命的神經和造血並發症有關，這也可能是致命的[11，17］．

患者可能表現為甲基丙二酸尿(MMA)單獨升高，而其他患者則表現為循環MMA和同型半胱氨酸聯合升高[18］．

我們的患者有類似全血細胞減少綜合征的家族史。血液中葉酸和鈷胺素的濃度是正常的，除了這些類型的缺陷，它們是低的(缺乏吸收B₁₂葉酸吸收不良)。氨基酸尿突出了同型半胱氨酸的存在和甲基丙二酸的缺乏，導致排除甲基丙二酰輔酶a突變酶的缺陷。這些發現和貧血的存在，並不是單純由同色尿引起的，使我們假設對TC缺乏的診斷懷疑最初描述於1971年[19］．

我們的假設在29歲時在TCN2基因中發現了c.115_116delCA同源突變，並在父母遺傳分析中進一步證實了我們的假設，在雜合狀態中發現了相同的突變。

文獻報道了約60例TC缺乏症。TCN2基因中已有25個致病突變被鑒定出來[10]，我們在第8外顯子的c.115_116delCA突變就是其中之一，事實上，隻有一名患者報告了該突變與第4外顯子的c.501_503delCCA相關[11］．在矽分析中證明外顯子8是參與鈷胺結合位點的區域，而外顯子4的突變應該影響TC-TC受體的相互作用[16］．

我們首次報道了c.115_116delCA同源突變的臨床意義，而不是與其他TCN2突變的臨床意義。事實上，另一個已經描述過的病例報告是一個7個月大的女性，她出現了我們的患者(c.1115_1116 delCA)和c.501_503delCCA的相同突變[11］．與我們的病例報告不同的是，她表現出神經係統惡化，如發育遲緩、肌陣樣運動和張力減退，而我們的患者神經係統發育正常，不存在這些症狀。與我們的病例報告相似，她表現出蒼白、血小板減少和巨幼細胞性貧血[11］．治療開始於8個月時，氰基鈷胺素(CN-Cbl) 1 mg IM每月，葉酸口服改為羥鈷胺素(OH-Cbl) 1 mg IM每周3次。

據報道，她活到32歲，生活正常，但在學習上遇到了困難，在6歲、7歲和13歲時，她的智商(IQ)在韋氏滿分量表中達到62。她在21歲時出現進行性視力模糊，並在32歲時出現視網膜病變伴部分失明、智力殘疾和抑鬱症[11]。

在我們的患者中，在29歲進行基因篩查之前懷疑TC缺乏，從45天開始每周一次IM羥鈷胺的經驗性治療有明顯反應，引起嘔吐、腹瀉消失和血清學圖像恢複正常，間接證實了TC缺乏。

目前還沒有關於B型TC缺乏症的治療指南₁₂補充使用(即羥鈷胺vs氰鈷胺)、劑量、給藥方式(IM vs口服)、頻率(每周vs每月)和給藥時間、治療監測期和隨訪。

根據對30例患者的一係列觀察數據，每周1 mg羥鈷胺或氰基鈷胺的IM給藥似乎是最合適的治療方案[11]，這也是我們發現對我們的病人有效的治療方法。

這種治療方案是正確的工作假設得到了證實adiuvantibus交貨我們的患者在8歲時嚐試停用IM羥鈷胺後出現全血細胞減少。及時恢複治療(第一周3mg，第二周2mg，隨後每周1mg，直到死亡)使血液學圖像正常化。

TC缺陷是一種罕見的常染色體隱性先天代謝缺陷(患病率< 1/1000000)，當積極治療，似乎與總體有利的結果有關。

總之，我們的病例報告強調，早期發現TC缺乏和早期開始使用羥鈷胺治療侵襲性IM可能與疾病控製和良好的預後有關，暫時停止治療導致全血細胞減少的出現。在停藥約兩個半月後，及時重新開始治療對CBC的恢複是必要的。因此，持續治療似乎是有益的。

最後，應該向受影響的家庭提供遺傳谘詢。新生兒篩查在該綜合征的早期診斷中可能非常有用:一些研究表明，通過測量羊水細胞中TC的產生，產前診斷TC缺乏是可能的[20.］．

該治療易於實施，無不良反應，總體耐受性好，安全性高。

在本研究過程中產生和/或分析的數據和材料可根據合理要求從通訊作者處獲得。

此手稿是為了紀念梅洛·賈迪尼教授。

本研究得到意大利衛生部RF-02362708向AM和AFM電視台22522向AM撥款的部分支持。

作者和聯係

1. 羅馬薩皮恩紮大學兒科學、婦產科，意大利羅馬324,00161

   Francesco Martino, Eliana Martino和Carolina Putotto

2. 意大利國家研究委員會(CNR)，轉化藥理學研究所，Via Fosso del Cavaliere, 100133，意大利羅馬

   亞曆山德拉洋紅色

3. 臨床分析和生物化學實驗室，聖安德裏亞醫院，Via di Grottarossa, 1035/ 1039,00189，意大利羅馬

   瑪麗亞萊蒂齊亞Troccoli

4. 羅馬Sapienza大學心血管、呼吸、腎髒、麻醉學和老年科學係，意大利羅馬Viale del Policlinico 155,00161

   Concetta Torromeo & Francesco Barillà

貢獻

診斷和治療:FM;隨訪期間的臨床檢查:FM, EM, CT, CP。寫作，評論和編輯:FM, AM, MLT, FB。所有列出的作者，都對工作做出了實質性的，直接的和智力的貢獻，並批準出版。

相應的作者

對應到弗朗西斯科·馬蒂諾．

倫理批準和同意參與

患者父母與患者(29歲)簽署了治療知情同意書。

同意出版

患者(29歲)簽署了發表數據的知情同意書。

相互競爭的利益

作者聲明沒有利益衝突。

出版商的注意

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