自閉症譜係障礙患兒預後因素和預後預測因素:兒科醫生的作用

背景

自閉症譜係障礙是一種複雜的疾病，其類型和嚴重程度各不相同，包括在社交、言語和非語言交流、限製性/重複性行為和適應性行為方麵的持續挑戰。近年來，研究深化了對最佳結局預測因素的研究，旨在作為先前被診斷為自閉症的兒童在經過治療後，自閉症“核心”症狀顯著減少，在社交、適應、情感和關係技能方麵出現積極發展的指標。

方法

這項研究包括40名年齡在21到66個月之間的兒童，他們在2015年到2016年期間被納入了臨床可疑的自閉症譜係障礙。在至少2年的治療後，這些兒童被重新評估，他們被分為兩組:ASD-ASD組包括確診為ASD的兒童，而ASD- oo對照組包括不再符合自閉症分類標準的兒童。這項回顧性研究的目的是調查是否存在認知、情感和關係預測因子，這些因子能夠預測自閉症診斷的最佳結果;預測因素包括智商、戲劇、情緒傳染和對他人意圖的理解。通過這種方式，有可能支持臨床醫生定義一個更完整的自閉症診斷框架，使用評估工具，可以快速管理，因此適合於兒科患者的短觀察會議。

結果

研究結果顯示，40名兒童中有15名在至少2年後，不再屬於基於ADOS-2、DSM-5和臨床標準的ASD診斷類別。一開始，ASD-OO組的孩子比ASD-ASD組的孩子智商更高，自閉症症狀的嚴重程度更低，對意圖有更強的理解，更多的情緒感染，以及更好的玩耍質量。結果表明，在第一次診斷評估時，這些領域的技能的初始共存可能使我們能夠預測在2年治療後獲得最佳結果的可能性。

結論

本研究的數據強調了在評估過程中考慮智商、玩耍、情緒感染和理解他人意圖的重要性，這些可能成為臨床醫生和兒科醫生有用的工具。這使得我們可以在診斷和預後階段將注意力集中在情感關係變量上，這些變量可以支持臨床醫生定義更完整的診斷框架和規劃更個性化的治療路徑。

自閉症譜係障礙(ASD)被認為是一種具有不同嚴重程度的複雜疾病，其特征是在社交、交流、情感和適應領域的障礙。臨床症狀的特征在複雜性和嚴重程度方麵可以是非常不同的。此外，自閉症譜係障礙患者通常有不同的神經、精神和醫學合並症。國際流行病學研究報告ASD的患病率普遍增加:目前，患病率的中位數為6.2/1000 (1:160;範圍:1:33 - 1:86)，歐洲為6.5/1000 (1:154;範圍:1:769 - 1:91)，在地理區域之間和地理區域內的估計有很大的差異。疾病控製及預防中心發表的最新報告[1，據估計，約68名(14.6 / 1000)學齡兒童中有1名患有自閉症譜係障礙，其中男性的患病率明顯高於男性(4.5:1)。

美國、西太平洋地區和歐洲之間ASD的患病率沒有差異[2，也沒有關於非洲大陸的官方數據。

意大利沒有全國性的流行率估計，意大利唯一的流行率估計是指埃米利亞-羅馬涅和皮埃蒙特地區。Piemonte 7-11歲年齡組患病率為5%，Emilia-Romagna 0- 17歲年齡組患病率為3.9%(按年齡組分布:0- 2歲:2.9%;3 - 5年:5.5%;6 - 10年:4.3%;17歲年:3%)。

近年來，研究調查了最佳結果的預測因素(OO)的存在，其定義為:在先前被診斷為ASD的兒童中，遵循治療路徑，不僅顯示出自閉症“核心”症狀的顯著減少，而且在社交、適應、情感和關係技能方麵也出現了積極的發展。如費恩等人所述[3.，“最佳結果”或“自閉症康複”的第一個定義可以追溯到20世紀80年代末，當時Lovaas [4研究發現，47%被診斷為自閉症的兒童在經過強化的行為幹預後，能夠定期上小學，並達到正常的認知功能水平。費恩和同事提出的OO定義[3.]預示了自閉症的典型症狀(社交、交流和情感領域的缺陷，以及限製性和重複性行為和興趣)的缺失，以及平均智商的存在，盡管可能仍然存在其他弱點，例如執行功能或焦慮或抑鬱症狀。

多年來，關於自閉症患者是否有足夠的語言和智力功能存在爭議。對於一些作者來說，智商並不能代表自閉症分類中可能出現的診斷變化的預測因子，這在一篇係統綜述中報道[5研究結果顯示，在11項隨機研究中，隻有4項分析了初始智商評估與OO相關。

Kelley等[6研究人員對5到9歲之間的兒童進行了研究，這些兒童之前被診斷患有自閉症，但現在已經不再表現出明顯的症狀，並將他們與一組年齡、性別和詞彙量匹配的正常發育的兒童進行了比較。結果顯示，兩組兒童的語言技能水平相同，但先前被診斷為自閉症的兒童在語言的語義和語用方麵(心智理論、敘事結構等)繼續存在困難。

在最近的一項關於高功能自閉症成年人的研究中，Otsuka等人[7]研究了語言能力和情緒能力作為良好社會和適應性應對技能的預測因子的組合，發現情緒能力代表了語言技能和積極結果之間關係的重要“中介”。

因此，從臨床角度來看，在第一次評估時，獲得更多關於認知因素作為積極結果的預測因素的知識，以及關於兒童情感和關係方麵的知識將是非常有趣的。通過這種方式，研究結果可以越來越多地支持有針對性和個性化治療的規劃，並確定在治療開始時對有特定特征的兒童最有用和最有效的治療方法。

越來越多的治療方法存在於自閉症的管理，特別是減輕症狀對兒童功能的影響[8，9］．例如，對ASD患兒的早期強化行為幹預(例如Lovaas方法，早期開始丹佛模型;應用行為分析(TEACHH，即應用行為分析)是目前最知名和研究最多的ASD管理方法[8，10］．還有另一組關於自然主義和心理發展方法的研究，例如DIR-Floortime發展，個體差異，基於關係的模型[11),),或DERBBI模式(發展、情緒調節及身體幹預[12];);這些模型假設交際、認知、情感和社交技能是通過有意義的關係獲得的，通常是通過身體介導的互動獲得的。

最後，越來越多的研究開始研究在娛樂和治療幹預中加入動物的有益影響[動物輔助幹預，這證明了在多學科治療中加入這些治療的有效性]13，14］．然而，盡管有大量的治療方法，但目前既沒有經過驗證的治療方法，也沒有普遍治療自閉症的預防措施。

在本研究中，我們回顧性調查了情緒-關係因素(情緒傳染和對他人意圖的理解)對經過至少2年治療後出現OO的自閉症診斷兒童的預測價值，從而獲得在社交和溝通技能以及重複行為方麵沒有障礙的結果。

該研究的目的是驗證預測OO的情感關係因素的存在，包括兒童的功能性或象征性遊戲的水平，因為這方麵與執行功能有關[15]並構成與更強的認知和交際發展相關的學習因素[16，17］．

參與者

這項研究包括40名在35.3個月±10.4個月(範圍:21-66個月;中位數:34個月)。在診斷時，所有兒童都表現出了嚴重的語言障礙，與實際年齡相比。

T0時，62.5%的患兒年齡大於30個月，屬於ASD類型。年齡小於30個月的患者占37.5%，屬於ASD風險分類(N= 1，輕度風險;N= 4，中等風險;N= 10，高風險)，由ADOS-2和DSM-5 (APA, 2013)確定。

兒童被分為兩組:ASD-ASD組包括(N25例)在首次評估2年後確診為ASD, ASD- oo對照組患兒(N= 15) 2年後不再符合自閉症分類標準的患者1）.

在ASD-ASD組中，68%的兒童(N= 17)在30月齡以上首次確診，32% (N= 8)未滿30個月。

在ASD-OO組，53.3%的兒童(N= 8)在30月齡以上首次確診，占46.7% (N= 7)未滿30月齡。

兩組男性的比例沒有差異(ASD = 82% vs. OO = 72%)(卡方= 0.32;p= .57)。該樣本的分布與最近的估計一致，這表明男性與女性的患病率為4:1 [18，19］．

大多數孩子(40個中的37個)來自意大利的普通社會文化背景的家庭，25%的樣本是獨生子女(N= 10)。兄弟姐妹是否存在神經發育障礙方麵，ASD-OO組(30%)與ASD-ASD組(35%)無差異，有症狀的兄弟姐妹分布均勻。

過程

研究對象是從鳥類研究所招募的。在這項研究中，我們招募了40名在2015年9月至2016年3月期間住院的臨床可疑自閉症譜係障礙兒童。臨床和心理診斷評估由一組合格的臨床醫生(在自閉症領域至少有5年的經驗)進行，包括心理學家/心理治療師、神經科醫生、兒科醫生、兒童神經精神科醫生和康複治療師。自閉症的診斷是基於DSM-5的標準[20.］．除了臨床觀察外，這些兒童還接受了自閉症診斷觀察表(ADOS-2) [21]，並通過問卷和評分量表與他們的父母進行訪談(所有評估均以錄像方式進行)。

一旦確診，這些孩子就被納入奧爾托fonologia研究所的自閉症治療模式。對兒童進行評估並使用ADOS-2的專家與使用兒童治療的專家不同。

具有以下特征的兒童不包括在研究中:(a)神經障礙或局灶性神經體征;(b)嚴重感覺缺陷(失明和耳聾);(c)有嚴重出生外傷史，如窒息、頭部外傷或癲癇;(d)通過高分辨率核型檢查、脆性X染色體DNA分析或先天性代謝錯誤篩查陽性試驗確定的其他ASD致病原因。

研究小組中的所有兒童在T0(治療開始前)和T1(治療2年後)接受ADOS-2評估自閉症症狀和符號遊戲，TCE測量共情和情緒傳染，leter - r或WPPSI-III評估認知策略，UOI程序測量對他人意圖的理解。

儀器

自閉症診斷觀察時間表-第二版

ADOS-2允許對交流和社會互動(SA)、限製性和重複性行為(RRB)以及對材料有趣/富有想象力的使用方麵進行標準化和半結構化的評估，包括一係列直接引發與自閉症譜係障礙診斷相關的行為的活動[21］．

它由幾個模塊組成。本研究中使用的方法如下。

-幼兒模塊用於12 - 30個月之間不經常使用短語語言的兒童。這個模塊提供了描述自閉症不同臨床風險範圍的分數(無或低風險:0到9分;中等風險:10 ~ 13;高風險:大於13)，使臨床醫生可以量化和形式化臨床印象，以避免在這個年齡組可能不合適的形式化分類。

模塊一的對象為31個月及以上的兒童，他們很少或不會使用短語說話。它由一係列結構化的活動組成，旨在調查與社會影響、限製性和重複性行為相關的方麵。8分以上是自閉症譜係障礙的標誌。

-模塊二是針對30個月以下使用短語語言但語言不流利的兒童。它包括有想象力的遊戲活動和共同的互動和對話。7分以上是自閉症譜係障礙的標誌。

認知能力評估

在T0時，Leiter國際表現量表-修訂(Leiter - R) [22)被用來通過非語言刺激來測量非語言智商，這對有語言障礙的受試者很有用。智商得分的平均值為100，標準差為15。

T1時，WPPSI-III [23]用於已達到足夠語言水平的兒童。WIPPSI-III是一種多維智力評估，它讓我們獲得語言、表現和處理速度商以及總智商。智商得分的平均值為100，標準差為15。

發揮評價

遊戲技巧通過ADOS-2所載的活動進行評估[21］．對不同遊戲水平的遊戲行為進行歸類編碼(ADOS-2全局得分轉換算法中不包含)，分為:象征性遊戲，即在代表性模式下自發、靈活、創造性地使用物品(0分);功能性玩耍，指以常規方式適當使用各種玩具(1分);刻板印象遊戲，包括對物體的刻板印象使用(得分2)。

情緒傳染測驗(TCE)

噸標煤(24]可以通過觀察兒童麵對結構化刺激時的情緒和行為反應(視頻)，從定量和定性的角度(即，兒童情感協調的存在或缺失)評估情緒傳染。

如果孩子沒有重現情緒的運動模式，則認為沒有反應，並以0評價;如果孩子重現了情緒的運動模式，可以用1,2或3來評估，那麼就認為有反應了。1分為情緒傳染原則，情緒傳染反應1次，刺激再生產提示3/4次;2分代表情緒傳染，2 ~ 4個情緒傳染反應;當孩子能夠識別並區分情緒時，3分代表共情。

將整個TCE評價過程進行錄像，在觀察過程中分配分數，然後通過錄像再次確認。服藥和評分時間約為10分鍾。

用於評估TCE的措施首先是由兩個有經驗的專業人員獨立觀察20名自閉症兒童實施的。觀察者之間的可靠性協議是高的(科恩的k = .90)，表明一個優秀的協議水平。

理解他人的意圖(UOI)

為了評估對他人意圖的了解程度，我們采用了行為促進程序意圖條件的修訂版本[25］．UOI過程涉及到4個對象的使用;對於每一個對象，實驗人員展示了目標操作的3次失敗嚐試。孩子們之前沒有看到使用過的物體或完成的目標動作。他們看著實驗者嚐試執行目標動作，但沒有成功(例如，實驗者有一個可以掛在木栓上的尼龍套索;他嚐試執行目標操作，但失敗了)。然後，把這個東西放在孩子麵前的桌子上，告訴孩子:“現在輪到你了。”根據4個目標操作所完成的任務數量分配0到4的分數。產生的目標動作數量編碼如下:0 =沒有能力(沒有任務執行);1 =低容量(完成1個任務); 2 = fair capacity (2 tasks performed); 3 = good capacity (3 tasks performed); 4 = excellent capacity (4 tasks performed).

對整個UOI評估過程進行視頻記錄，編碼器在觀察過程中給出一個分數，然後通過視頻再次確認。服藥和評分時間約為5分鍾。

用於評估UOI的測量由兩個有經驗的專業人員管理(之前接受過20次UOI評估培訓)。觀察者之間的可靠性協議是高的(科恩的k = .92)，表明一個優秀的協議水平。

統計數據

測量結果呈正態分布，因此可以使用參數統計(ADOS得分:Asimm: .77;峰度:−.18。TCE: Asimm:−38;峰度:−點。UOI: Asimm:點;峰度:−1.00)。

為了評估兒童在治療2年期間的得分變化，對重複測量進行了多變量方差分析(MANOVA)。效應量采用偏eta平方計算;因此,η²_p= 0.02被認為是小效應，0.13被認為是中等效應，0.23被認為是大效應[26，27］．以治療為分類變量，進行卡方分析，分析各項指標隨時間的變化情況。進行相關分析，以評估各指標得分之間的關係。采用二元邏輯回歸分析確定麵向對象的預測因素，計算優勢比，估計陽性指標數量較多的被試實現麵向對象的概率。顯著性水平設為p< 0.05。所有統計分析均采用SPSS 19.0軟件進行。

自閉症症狀的變化

初始診斷時(T0)， ASD-OO組< 30月齡(幼兒模塊)的ADOS-2平均值(13.7±4.4)顯著低於ASD-ASD組(20.0±4.9)(P< . 05;η²_p=點)。同樣，ASD-OO組> 30月齡(模塊1)的平均ADOS-2評分(10.5±2.9)明顯低於ASD-ASD組(20.1±4.5)(P< . 01;η²_p= .57)。

2年後T1時發現ASD-OO組幼兒模塊ADOS-2評分明顯降低(P= 0.01;η²_p= .79)，在ASD-ASD組保持不變(P=陳霞)。同樣，ASD-OO組Module 1 ADOS-2評分顯著降低(P= 0.05;η²_p= .17)，在ASD-ASD組保持不變(P= 36)。

ASD-OO組出現的改善與孩子的年齡無關(P= .22)或IQ分數(P=酒精含量)。

除ADOS-2總分外，還分析了社會影響(SA)和限製性和重複性行為(RRB)分量表的得分。ASD-OO組有顯著改善，但ASD-ASD組無顯著改善(AS:時間x組效應:P<措施;η²_p= .35點;RRB:時間x組效應:P< . 01;η²_p=。21)。

認知能力的變化

在智商方麵，ASD-OO組兒童的初始智商平均分顯著高於ASD-ASD組兒童(80.5±20.6 vs. 64.3±14.9)(P< . 01;η²_p=)。2年後，ASD-OO組和ASD-ASD組的智商得分均顯著提高(0.0 = 0.01;η²_p=點)(表2）.

同樣，初始和最終智商分數的變化與孩子的年齡無關(P= .35)或初始ADOS-2評分(P=酒精含量)。

如表所示22年後，ASD-OO組患兒得分在可分類的平均範圍內(99.3±18.5)，而ASD-ASD組患兒仍低於平均水平(83.0±11.6)。

然而，從定性的角度來看，兩組智商分數的廣泛變化應該得到強調。較高的標準偏差表明ASD-ASD組和ASD-OO組都存在嚴重缺陷或T1得分正常的兒童。

社交和情感技能的變化

表格2給出用於評估理解他人意圖能力的UOI程序得分的平均值。容量不足評分為0，容量不足評分為1，容量一般評分為2，容量良好評分為3，容量良好評分為4。

在T0時，ASD-OO組兒童的UOI得分明顯高於ASD-ASD組(P< . 01;η²_p= 36)。2年後，改善隻在ASD-OO兒童中可見(P< . 05;η²_p=收)。

如表所示2ASD-OO組兒童從T0時開始，理解他人意圖能力的平均分(3.3±1.1)，T1時得分為優秀能力(4.0±0.2);相比之下，ASD-ASD組的兒童保持穩定，出現能力缺失或能力低下(T0: 1.2±1.4 vs T1: 1.7±1.4)。

類似的結果也出現在TCE測試中，該測試評估了情緒傳染的存在。0分表示不存在情緒傳染，1分表示存在情緒傳染原則，2分表示存在情緒傳染，3分表示存在共情行為反應。

在T0時，ASD- oo組兒童的TCE得分顯著高於ASD兒童(P< . 01;η²_p= . 21)。即使在2年後，隻有ASD-OO組的孩子表現出顯著的改善(P<措施;η²_p= 53)。

如表所示2ASD-OO組兒童在T0時開始出現情緒傳染的平均得分(1.9±0.2)，在T1時獲得可歸為共情行為反應的得分(2.9±0.2)。相反，ASD-ASD組的兒童在感染原則下保持穩定(T0: 1.0±0.5 vs T1: 1.3±0.6)。

最後，在ADOS-2評估中，通過觀察和編碼兒童對物品和材料的玩耍性使用，評估兒童的玩耍水平:刻板/因果遊戲得分為2分，功能性遊戲得分為1分，象征性遊戲得分為0分。

在T0時，ASD-OO組兒童的遊戲得分明顯高於ASD-ASD組(P< . 01;η²_p=。)。

2年後，ASD-OO組兒童出現了顯著改善(P<措施;η²_p= .34)，在ASD-ASD組(P< . 05;η²_p= .09)，雖然低效應尺寸(η²_p)， asd組將這種改善定義為最小。作為協變量輸入的兒童的實際年齡不顯著(P=。08)。

ASD-OO組兒童從T0時開始，功能性和/或象征性遊戲的平均得分(0.5±0.5)，所有兒童都達到象征性遊戲能力的T1分(0.0±0.0)。相比之下，ASD-ASD組的兒童從T0開始，其刻板和/或功能性遊戲的平均得分(1.1±0.6)，並在相同的遊戲水平上保持穩定(0.9±0.6)。

最佳結局的預測指標組合

考慮到之前的結果，我們創建了一個組合變量，將積極結果的指標進行組合和分類:存在/不存在正常智商(> 85)、存在/不存在情緒傳染或共情行為、存在/不存在理解意圖的良好或優秀能力、存在/不存在複雜功能和/或象征性遊戲。

因此，40名樣本受試者中的每個人都被賦予了combo變量的一個值，從1(僅存在一個陽性結果指標)到4(所有指標都存在)。

計算比值比(Exp-B)，估計T0時陽性指標數量較多的受試者實現OO的概率。如表所示3.，隨著積極指標數量的增加，OO的可能性顯著增加。4.4的比值比表明重新進入ASD-OO組的機會顯著增加。

如表所示4，經卡方分析，ASD-ASD組和ASD-OO組的陽性預測因子數量分布有顯著差異(卡方= 22.14，p<措施)。

11名T0時無陽性指標的患兒仍屬於ASD-ASD組;同樣，5個孩子中有4個有1個指標，9個孩子中有7個有2個陽性指標，仍然屬於ASD-ASD組。7名T0時3項指標均為陽性的兒童中，4名屬於ASD-OO組。4項指標均為陽性的8名兒童均屬於ASD-OO組。

兒童的年齡與麵向對象學習成績沒有相關性。此外，進行定性分析，如表所示5的研究表明，象征性遊戲是在實現麵向對象學習的孩子中始終存在的指標。

我們的數據顯示，40名兒童中有15名接受了至少2年的相同的自閉症治療模式，不再屬於基於ADOS-2, DSM-5和臨床標準的ASD診斷類別。

年齡在30個月以下、通過ADOS-2幼兒模塊(ASD風險兒童)臨床分界的兒童和超過30個月、通過ADOS-2模塊1臨床分界的兒童(ASD兒童)被納入研究。過去二十年的研究表明，自閉症譜係障礙的診斷在兩歲時是非常可靠的[28，29，30.，盡管許多孩子直到長大後才得到最終診斷。這種“診斷延遲”可能會造成風險，因為孩子可能得不到及時的幫助。事實上，美國兒科學會[31]建議兒童在18個月和24個月定期就醫時進行自閉症譜係障礙的專門篩查。

研究30個月以下的樣本，可增加誤診風險;在目前的研究中，我們試圖控製這種風險，包括自閉症譜係障礙的獨生子女臨床可疑，從當地服務機構;隨後，按照DSM-5的要求，由專門小組直接或間接地對兒童進行評估。幾項研究發現，專業診所和研究環境中經驗豐富、訓練有素的臨床醫生可以可靠地診斷3歲以下兒童的ASD [32，33]並且當使用標準化的家長麵談和標準化的觀察措施並結合臨床判斷時，對幼兒的診斷將達到最大的準確性[34］．

在本研究中，在30個月以下的兒童中，在T0時屬於ASD風險類別，2年後，8人(15人)繼續診斷為ASD, 7人獲得最佳結果(ASD- oo);因此，他們失去了最初使他們落入ASD高風險框架的症狀特征(在ADOS-2評分和臨床評估方麵)。這一發現與Helt et同事的研究一致[35他們得出的結論是3 - 25%的ASD患者最終失去了診斷。從治療的角度來看，所有的兒童在接下來的幾年裏繼續治療和監測路徑，正如主要的兒科協會所建議的[31］．

在T0時，ASD-ASD組和ASD-OO組的兒童在年齡、性別和家庭特征上相同，都表現為語言詞彙貧乏。因此，語言技能並沒有被納入本研究的預測變量。

這項研究得出的最相關的結果是，在所有測量的社會認知變量中，兩組人的攝入量(T0)不同;的確，ASD-OO組的孩子一開始比ASD-ASD組的孩子智商更高，自閉症症狀的嚴重程度更低，對意圖有更強的理解，更多的情緒感染，以及更好的玩耍質量。因此，這些因素已被研究作為最優結果的可能預測因素。

關於智商，盡管ASD-OO組兒童的初始分數高於ASD-ASD組，但兩組兒童的認知功能(智商)隨著時間的推移都有改善，而與實際年齡因素和初始自閉症嚴重程度得分無關。這種增長可以被解釋為以前未表達的潛力的出現[36];這意味著，當症狀減少時，計劃和組織技能會更容易出現[25］．還應注意的是，本研究中納入的兒童遵循了基於發展性方法的康複路徑[12這種方法主要將幹預的重點放在心理-生理活動上，而不是認知活動上，因此認知功能的改善不是特定增強的結果。

這些數據似乎與Sutera和同事的結果一致[37，他們研究了在接受2年治療後不再被診斷為自閉症的兒童(作者沒有具體說明是哪種治療)，並在適應行為、視覺接收、運動技能、語言和智商方麵發現了足夠的特征。

關於社會情感變量，特別是情緒傳染，本研究的結果表明，從第一次診斷的那一刻起，經曆積極症狀進化(ASD-OO)的兒童有更好的情緒傳染能力，隨著時間的推移，這一技能不斷提高，直到他們達到正常水平。

此外，最近的一項研究[38]強調了自閉症兒童的情緒傳染的存在，尤其是在與對話者熟悉的情況下。作者指出，雖然典型發育的兒童在所有情況下都能表現出情緒傳染，但ASD兒童受到刺激熟悉程度的強烈影響。如果他們接觸到熟悉的人物(例如，父母或老師)，他們能夠表現出一種與正常發育的同齡人相似的情感感染質量。

然而，在文獻中，將社會因素和情感因素作為OO的預測因素的研究還很少。出於這個原因，我們考慮的變量之一是情緒傳染的存在;感知他人的情緒通常會導致基於情緒和認知過程的共情關注。共情的前兆是情緒傳染，即一個人的情緒和相關行為直接引發他人相似的情緒和行為的現象。情緒傳染對人際關係很重要，因為它能促進個體之間的情緒同步[39］．長期以來，共情減少一直被認為是ASD患者社交困難的一個促成因素。與這些定義相反，最近的一項研究[40研究人員對患有自閉症譜係障礙的高功能青少年進行了一項研究，他們在觀看患有自閉症譜係障礙的人遭受疼痛的短視頻片段時進行了功能性核磁共振成像(MRI)。研究人員認為，自閉症譜係障礙患者和正常發育的個體之間的大腦激活沒有顯著差異。因此，作者認為，情感同理心的相關機製可能在高功能自閉症患者中保留了下來。

至於理解他人意圖的能力，這通常存在於18個月大的典型發育兒童中[41，42，它被認為是認知同理心的另一個先驅。本研究的數據描述了ASD-OO組兒童從第一次診斷起就存在這些能力，而ASD-ASD組兒童沒有。

理解意圖包括認識到物理行為取決於行為者的目標和意圖。研究ASD兒童的這一組成部分的研究通常沒有發現2 - 5歲兒童理解意圖的能力有缺陷。盡管如此，當對意圖的理解也涉及到社會分享時，孩子的表現會更低，比如在共享注意力的情況下[43，44］．

這些發現提供了一個新的視角，來研究情緒傳染，理解他人意圖的能力和共情的先決條件，是否在自閉症兒童中既不缺乏也不完整，而是他們是否可以根據他們所參與的環境和關係來證明它[38］．

關於遊戲的質量，特別是象征性遊戲的存在，在這種遊戲中，孩子被要求把一個物體或一種情況當作其他東西來對待(例如，用香蕉當電話)，我們的研究結果表明，在T0時，ASD-OO組的孩子在質量上比ASD-ASD組的孩子(主要是功能性或象征性的)有更好的遊戲(主要是刻板印象或因果關係)。兩年後，無論實際年齡如何，兩組兒童都出現了顯著的改善。在文學作品中，象征性遊戲被描述為自閉症特有的缺陷，因為患有其他發育障礙的兒童往往表現出與正常發育的兒童相當的遊戲數量[45]，但一些作者發現，符號遊戲與語言或非語言能力的相關性不顯著，與執行功能測量的相關性較弱，而與心智理論測量的相關性較強[46］．他們認為，在符號遊戲中觀察到的缺陷是由於認知機製的缺陷，而不是無法理解語言指令和在遊戲中產生語言反應。因此，更好地理解與象征性遊戲相關的基礎損傷有助於發展有效的幹預和典型發育兒童的遊戲發展。

最後，關於我們研究的主要目標，即確定積極結果的預測指標組合，這些指標是智商、情緒感染、對他人意圖的理解和達到的遊戲水平。結果表明，單獨考慮，沒有一個因素考慮OO預測。在診斷時僅存在一兩個預測指標，與兒童在接受至少2年治療後不再出現自閉症症狀的罕見可能性有關。要有一個很好的機會(57%)達到OO，至少3個預測指標必須存在。隻有在診斷時發現所有4個預測因素同時存在的兒童，100%的病例顯示OO。如果我們考慮到，除了智商之外，所有的指標都具有社會情感性質，這似乎與神經科學、心理動力學和認知領域的研究是一致的[47，48，49，50，51該研究認為，在學齡前，必須認為幹預情感-關係成分是自閉症譜係障礙的治療途徑的基礎，情感-關係成分代表了認知潛能表達的基礎，最終是溝通潛能。早期幹預的有效性根源於神經可塑性的概念，即中樞神經係統的生物能力，經曆成熟，結構和功能的變化，以響應經驗和適應後的損傷。

在健康發育的大腦中，神經可塑性表現出一種異時皮質特異性發育特征，並在產前和產後大腦發育的“關鍵和敏感時期”增強，這使得依賴經驗的結構和功能神經連接的構建和鞏固成為可能。

長期以來，無論是在診斷階段還是在幹預階段研究自閉症的專業人士都在質疑ASD患兒不同的發展軌跡，以及個性化治療和治療項目的方式。正如我們的數據所表明的，在診斷和預後階段，關注情感關係、溝通和社會因素是很重要的，這可以支持臨床醫生定義一個更完整的診斷框架和規劃一個更個性化的治療路徑。通過回顧性分析，我們發現在第一次評估中，情緒傳染、對意圖的理解和功能性和/或象征性遊戲的共存可以代表OO的預後積極因素。本研究中使用的儀器可以快速給藥，因為它們需要5分鍾(UOI和Play)到10分鍾(TCE)，因此適合於兒科患者的短觀察期。臨床醫生(兒科醫生、神經精神科醫生和心理學家)通常在嬰兒和兒童一歲時進行檢查，現在通常的做法是注意神經行為特征，如吮吸/吞咽反射、睡眠節奏、身體姿勢和凝視模式。大約18個月後，研究人員加入了進一步的觀察，如在自由活動中注視是否固定、重複或分散，以及是否缺乏指示性手勢或共同注意。因此，相對簡單和日益完善的工具為臨床醫生的觀察圖像添加信息，代表了預後目的的重要機會。目前，在間接評估工具中，例如兒科醫生有一個家長報告篩選工具，例如修訂的幼兒自閉症檢查表(M-CHAT-R [52)，適用於16 - 30個月的兒童。

在不影響用於診斷目的的特定評估的強製性性質(例如，通過ADOS-2、ADI和智力評估量表)的情況下，二級評估通常由多學科團隊進行，我們認為，將強調社交關係技能的活動和建議結合起來可能是有用的，例如已達到的遊戲水平，孩子理解他人將要做什麼的能力以及對他人表現出的情緒的敏感性。受過適當訓練的兒科專家可以在短時間內獲得進行重要和合格篩查的技能。本研究表明，早期診斷和治療幹預對係統的可持續性和治療的優化至關重要。

專家之間共享診斷路徑不僅有助於比較兒童發展方麵的“關切事項”，而且有助於比較兒童可獲得的資源和可向父母提供的選擇，特別是在兒童生命的頭幾年，因為這是兒童“可塑”發展的獨特“機會窗口”。早期識別能夠指導治療路徑的指標和各種預後機會的可能性，標誌著兒科醫生在提供適當診斷、正確使用專家服務以及及時調整可能惡化的演變的能力方麵的作用的顯著增強，從而確保衛生係統的可持續性。

本研究的一個局限性是功能重新評估的時間較短(首次診斷後2年)。由於所有參與的兒童都包括在一個4年的治療計劃中，所以監測2年後的任何變化將是很有趣的。

此外，增加不同年齡組的受試者數量將有助於更準確地研究早期診斷(< 30個月)與晚期診斷的效果。

支持該研究結果的數據可從Ortofonologia研究所獲得，但這些數據的可獲得性受到限製，這些數據是在當前研究的許可下使用的，因此不能公開。然而，數據可在作者的合理要求和動物研究所的許可下獲得。

這篇文章是基於羅馬奧爾托fonologia研究所(IdO)的活動。我們感謝心理學家、兒童精神病學家、語言治療師、家長和孩子們的參與，他們的參與使這項工作成為可能。該手稿由SNAS服務(施普林格自然作者服務)編輯，以正確的英語語言、語法、標點符號、拚寫和整體風格。beplay外围下载

作者沒有獲得研究、作者身份和/或發表這篇文章的經濟支持。

作者和聯係

1. 植物研究所(IdO)， Via Salaria 30,00198，羅馬，意大利

   瑪格達迪倫佐·切

2. 植物研究所(IdO)， Via Tagliamento 2500198，羅馬，意大利

   Federico Bianchi di Castelbianco, Elena Vanadia, Massimiliano Petrillo, Trapolino Davide, Lidia Racinaro和Monica Rea

3. Società意大利，羅馬，意大利

   維拉尼·阿爾貝托，德爾·維奇奧·安東尼奧和科塞羅·喬瓦尼

4. 意大利，羅馬，意大利，兒科急診，IRCCS - Ospedale兒科Gesù

   Villani阿爾貝托。

5. 意大利，巴裏，威尼斯，新生兒強化治療中心

   德爾維奇奧安東尼奧

6. 兒科診所Università迪巴勒莫，巴勒莫，意大利

   Corsello喬凡尼

貢獻

Magda Di Renzo, Federico Bianchi Di Castelbianco, Alberto Villani, Antonio Del Vecchio和Giovanni Corsello撰寫了引言，討論，結論部分，並監督整個研究的實施。Elena Vanadia, Massimiliano Petrillo, Lidia Racinaro和Davide Trapolino負責這些測試和評估孩子們。Monica Rea進行了數據分析，並修改了Methodology部分。作者閱讀並通過了最終稿。

相應的作者

對應到瑪格達迪倫佐·切．

倫理認可和同意參與

為了參與研究，需要獲得兒童父母雙方的知情同意(赫爾辛基宣言)。

這項研究符合其開展國家的道德準則和法律要求，以及美國精神病學協會(APA)的道德標準。這項研究得到了羅馬奧爾托fonologia研究所內部審查委員會(IRB)的批準。沒有IRB的參考編號。

同意出版

不適用。

相互競爭的利益

作者聲明他們之間沒有利益衝突。

出版商的注意

beplay外围下载施普林格《自然》對出版的地圖和機構附屬關係中的管轄權要求保持中立。

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