脫脂母乳飲食治療先天性乳糜胸

背景

先天性乳糜胸(CC)是一種罕見但可能危及新生兒生命的疾病。它被定義為胸膜腔內乳糜的堆積。關於醫療管理和治療性飲食幹預的少數出版物促使我們分享我們的經驗。

方法

2013年至2020年期間在因斯布魯克醫科大學醫院確診並治療的先天性乳糜胸新生兒(n= 6，胎齡:36 3/ 7,32 5/ 7,36 4/ 7,35 0/ 7,35 4/ 7,37 3/7周)符合本報告的條件。

乳糜胸治療的基礎通常包括胸管引流(CTD)、呼吸支持、長鏈甘油三酯飲食限製(LCT)或全腸外營養(TPN)。在進一步的過程中，嚐試引入基於中鏈甘油三酯(MCT)的配方，然後重疊切換到低LCT和高MCT的配方，包含必需的長鏈脂肪酸(LCFA)。在三個患者中，我們使用了脂肪改性(脫脂)母乳，以提供高蛋白和低脂肪的飲食，並避免母乳中斷。

結果

乳糜胸消退後，早期以脫脂乳形式引入LCFA的結果各不相同。一名患者預後良好，即無胸腔積液複發，體重增加充分，母親滿意，而另一名患者在服用脫脂牛奶後胸腔積液複發，因此重新改用Basic F®。

患者5因Noonan綜合征，CC困難。在引入脫脂母乳兩周後，母親想停止表達母乳，所以營養改為Basic F®。

結論

乳糜胸的一線治療是呼吸穩定和飲食調整相結合。在CC中使用脫脂母乳是可取的，通過簡單的牛奶脫脂程序是可行的。它為乳糜胸解決後希望恢複母乳喂養的母親提供了好處，並已被證明具有積極的效果，尤其是在早產兒中作為具有優於配方喂養的保護成分的最佳營養。然而，脫脂牛奶的營養分析和與胸腔積液的關係仍然是一個有待回答的問題。

先天性乳糜胸，乳糜(腸源性淋巴液)在胸膜腔內積聚，是一種罕見的情況——1:10 000活產——有可能危及生命，需要多模式管理策略[1］．

治療通常是逐步進行的，首先通過胸管引流(CTD)和呼吸支持穩定呼吸情況。乳糜胸的營養管理包括堅持脂肪來源主要是中鏈甘油三酯(MCT)的方案。由於母乳(BM)含有高濃度的長鏈甘油三酯(LCT)，患者通常過渡到含MCT的配方，如Monogen®，這是一種以牛奶蛋白為基礎的粉末配方，低LCT(16%)和高MCT(84%)，含有必需脂肪酸二十二碳六烯酸(DHA)和花生四烯酸(AA) [2］．或者，Basic F®，一種幾乎不含脂肪(< 0.07克/100毫升)的牛奶替代品也是可能的。mct被直接運輸到門靜脈循環，對乳糜微粒的形成貢獻不大，並使沿胸導管流動的淋巴體積最小化[3.］．然而，母乳(BM)含有適當的營養成分和消化酶，但也有免疫效果和保護成分，如抗體、分泌性免疫球蛋白A (slgA)、溶菌酶、寡糖、生長因子、神經調節素-4、乳鐵蛋白和增強嬰兒主動宿主防禦的細胞成分[4］．乳糜胸兒童完全斷奶意味著失去這些對增強神經發育至關重要的成分[5］．此外，特殊配方奶在發展中國家不能免費獲得，而且價格太高，因此，陳馮富珍在2007年就已經報道了使用無脂人奶的情況[6］．研究發現，使用脫脂奶與專門配方奶相當，甚至更好，可以作為一種治療選擇[7］．奧曲肽是一種合成的長效生長抑素類似物，是治療乳糜胸的另一種策略，因為它通過作用於內髒血管中的生長抑素受體來抑製淋巴液的產生[8］．

先天性乳糜胸缺乏明確的醫療管理和食療性幹預指南。考慮到母乳喂養的重要性，特別是對早產兒的重要性[9]，我們嚐試使用脫脂母乳(SBM)，以避免中斷。我們報告了先天性乳糜胸新生兒在乳糜胸解決後，早期但謹慎的連續引入長鏈脂肪酸(LCFA)形式的脫脂母乳的經驗，結果不同。

2013年至2020年在因斯布魯克醫科大學醫院確診並接受治療的新生兒乳糜胸(n= 6)有資格得到這份報告。

6例患者中的3例，我們使用脫脂母乳進行腸內營養，以提供高蛋白和低脂飲食。其他3例患者的飼料重新建立是通過中鏈甘油三酯牛奶配方。

脫脂奶被定義為母乳中幾乎不含脂肪的部分，可以通過離心或自發分離生產。我們決定使用基於離心的方法，因為它被證明能更有效地分離人乳中的脂肪。BM在0°C - 4°C的冰箱中表達並保存最長24小時，直到在當地人類母乳銀行處理。然後將表達的母乳(EBM)轉移到無菌錐形離心管(Falcon™50 ml聚丙烯錐形管)，在2000 rpm和5°C下離心10分鍾(離心機5810R®，Eppendorf)。脂肪部分和脫脂部分的分離清晰可見(如圖所示)。1)．用注射器和附帶的取樣吸管吸取無脂肪部分。脫脂母乳要麼儲存在0°- 4°C，並在BM表達後24小時內喂養，要麼儲存在≤- 18°C至少24小時後使用。解凍後，SBM在24小時內使用，不再次凍結[10］．

在8年的時間內，我們共確定了6名先天性乳糜胸嬰兒。所有6名新生兒在出生時均有症狀，並表現出嚴重的呼吸窘迫。他們需要通過胸管引流和呼吸支持來穩定呼吸狀況。是否采用無創(CPAP)、常規或高頻通氣取決於呼吸衰竭的嚴重程度。

奧曲肽的飲食治療和試驗在我們的患者中有所不同，包括以下步驟:

患者1(36 + 4周，3080 g)

在生命的第一天(DOL)開始使用Monogen®飲食。然而，即使采用全腸外營養(TPN)，乳糜量也沒有減少。第16天，開始用生長抑素治療，慢慢增加到峰值劑量5 μg/kg/h。臨床改善後，在第26天減少並停用生長抑素(累積劑量2.83 mg)。乳糜量逐漸減少，在第18天重新開始使用Monogen®腸內營養，在第23天達到150毫升/公斤/天，此時停止腸外營養。該嬰兒在40 + 4周時出院，在27日DOL時服用Monogen®和LCFA，每周一次維生素替代，直到第77天她過渡到全脂配方營養。母乳從未被喂過。

患者2(35 + 0周，3200g)

TPN治療1周後，使用Basic F®。在充分的腸內營養，胸腔積液複發和呼吸惡化導致引入生長抑素治療，最大劑量為10 μg/kg/h在第14 DOL。繼續使用Basic F®營養，並在第29天逐漸改為Monogen®，引入一些LCFA。第41天停用生長抑素(累積劑量15.65 mg)。患者於41 + 0周第43天使用Monogen®、LCFA和維生素替代藥物每周一次(直到第84次DOL)出院，劑量為4415 g(第90百分位)。在第56屆DOL時，母乳逐漸被引入。

患者3(32 + 5周，2200 g)

TPN至第13次DOL。此外，生長抑素治療從第3天開始，第5天達到最大劑量10 μg/kg/h，第32天停止(累積劑量12.6 mg)。2周後使用Basic F®，1周後改用Monogen®。LCFA和維生素每周替換一次(直到第54個DOL)。患者於第43天出院，時值38 + 5周，2885克(第10百分位)。在第47個DOL時，母乳逐漸被引入。

患者4(36 + 3周，2520 g)

TPN治療1周後，積液量減少，開始使用Basic F®腸內營養。隨後，積液量和呼吸急促再次惡化。因此，生長抑素在第16天開始使用，最大劑量為15 μg/kg/h，在第56 DOL時停止使用(累積劑量為32.9 mg)。此外，再進行2周的腸外營養。穩定後，在第35天重新開始使用Basic F®，並在2周內轉換為脫脂奶。LCFA和維生素每周更換1次，直到第57個DOL。在這種方法下，體重增加是充分的，乳糜胸沒有複發。從第60天開始，患者完全母乳喂養，在45 + 0周，4105 g(第35百分位)的第二天出院。

患者5(35 + 4周，2700 g)

這是一名確診的女性新生兒RAF1突變(努南綜合症)。28天結紮持續的Botalli動脈導管發現先天性淋巴係統畸形，隨後出現乳糜胸。隨後給予腸外營養5天，同時給予生長抑素最大劑量10 μg/kg/h 24天(累計劑量8.31 mg)。從第42天開始，當胸腔積液解決後，患者開始用脫脂母乳喂養，10天後達到完全腸內喂養。然而，由於潛在的努南綜合征，嬰兒的情況很複雜，兩周後，母親想停止泌乳，所以脫脂奶改為Basic F®和LCFA，每周一次維生素替代品。從第73天開始引入全脂配方營養，有一次胸腔積液複發，所以在第116天終於完全過渡。患者於第128天出院，時值53 + 5周，體重4950 g(第一百分位)。

患者6(37 + 3周，2920 g)

TPN和生長抑素(累積劑量14.38 mg)治療持續至少2周。當積液解決後，開始用脫脂牛奶喂養。然而，2天後我們觀察到胸腔積液的重新積累，所以我們不得不更換Basic F®和LCFA，並每周更換一次維生素。之後，腸內營養沒有任何問題。患者於第27天出院，40 + 4周，3680 g(第50百分位)。

以下是因斯布魯克NICU的患者特征和CC管理的總結(如圖所示)。2)．

先天性乳糜胸是一種罕見但嚴重的新生兒病症。由於這種疾病罕見，對CC的管理缺乏普遍共識，目前的飲食治療建議是基於個別病例報告或病例係列[11］．從2013年開始，8年來，我們共確診和治療了6例先天性乳糜胸患兒。在查閱文獻和分析我們自己的經驗後，我們提出了一種算法來治療這種實體，重點是飲食管理(見圖。3.)．

含有高水平甘油三酯(> 110 mg/dl)、蛋白質(> 20 g/L)和淋巴細胞(> 80%的細胞)的淋巴液的積累意味著營養物質和免疫細胞的大量損失，使患者麵臨營養不良的風險，損害他們的免疫係統[12］．因此，在處理積液時，營養管理是一個關鍵問題，需要在獲得足夠的熱量攝入和盡量減少乳糜產生之間取得平衡。此外，對早產兒來說，迅速轉變為有規律的營養(最好是母乳喂養)尤其重要，因為發育中的大腦非常依賴均衡的脂肪酸營養[13］．MCT的腸內喂養繞過腸淋巴係統，因為它們被直接吸收到門靜脈係統。因此，乳糜胸的治療需要以mcc為基礎的營養和充足的LCFA補充，因為它們是細胞膜和其他代謝過程的必要組成部分和前體。這就減少了乳糜流。然而，即使攝入無菌水也能刺激乳糜流增加20% [14］．因此，在胸腔積液消失之前，應給予全腸外營養[15］．之後，需要在幾周甚至幾個月的時間裏清除飲食中的長鏈脂肪酸。因此，乳糜胸被認為是母乳喂養的絕對禁忌，因為人乳中長鏈脂肪酸含量很高[16］．我們的6例患者的飲食管理包括TPN，直到胸腔積液解決(平均12.6天)。為了避免長時間的腸外營養及其可能的不良影響，包括膿毒症的高風險，營養支持以充足的熱量攝入的形式提供，並逐步采用低脂配方腸內喂養。除患者1立即使用Monogen®外，所有嬰兒均使用Basic F®。LCFA如clin油酸20% (2 g/kg)和維生素如Vitalipid®(4 ml/kg -最大10 ml)和Soluvit®(1 ml/kg)每周替換一次。在進一步的過程中，我們嚐試引入含有少量LCFA(16%的能量)的中鏈甘油三酯(MCT)配方。約80%乳糜胸嬰兒對保守飲食管理有反應[17］．然而，在這種方案下，乳糜胸沒有在我們的任何患者中解決，因此開始使用生長抑素治療。初始劑量為0.5 ~ 1 μg/kg/h，最大劑量為15 μg/kg/h。乳糜胸嬰兒繼續喝人奶時，在人奶中發現高濃度的生長抑素，從而對減少淋巴產生產生直接有益作用[18］．如果繼續母乳喂養，可以避免服用奧曲肽，以及不常見但可能危及生命的副作用，如壞死性小腸結腸炎(NEC) [19]，可預防肺動脈高壓或支氣管肺發育不良(BPD)的加重[20.］．

母乳已被證明具有有益的作用，因此強烈建議所有嬰兒，特別是早產兒，食用母乳具有營養、免疫和心理社會方麵的優勢[21］．不喝母乳會使嬰兒無法得到最佳保護，以防止嚴重的早產兒疾病，如胃腸道感染或NEC。此外，乳糜胸的診斷可能會讓父母感到沮喪，特別是對那些打算為嬰兒提供母乳作為主要營養形式的父母。因此，由於缺少身體接觸，母子之間的互動可能會受到影響。在此背景下，我們旨在成功地引入一種脂肪改性母乳膳食方案，它可以提供母乳的免疫、營養和粘合效益，而不加劇乳糜積液。因此，在患者4、5和6中，分別在第40、42和15天乳糜胸消退後，我們使用脫脂母乳而不是基於mct的配方奶粉。結果是:第四例患者預後良好，無胸腔積液複發，體重增加充足，母親滿意。第五位患者由於診斷為努南綜合征，病情困難。在引入脫脂母乳兩周後，母親想停止表達母乳，所以營養改為Basic F®。6號患者在服用脫脂牛奶後胸腔積液複發，因此再次改用Basic F®。 The literature shows reports on several cases of successful use of fat-free (skimmed) breast milk [6，22，23，24，25］．世界上越來越多的診所正在引進脫脂母乳，而不是特殊的無脂營養。這可以通過離心(至少2500 rcf 15分鍾;這是約。3000-3500轉/分，取決於離心機)或將牛奶放入冰箱，並保持其不受幹擾，直到脂肪部分和透明的液體撇除部分自發分離(約4-6小時後)，這樣在排放後也是可行的。脫脂牛奶去掉了長鏈脂肪酸(脂肪含量低於0.1%)，熱量、必需脂肪酸和脂溶性維生素含量較低，必須通過腸道補充。然而，它保留了與正常母乳相似的電解質、蛋白質和乳糖水平，因此可以認為，母乳中含有的蛋白質中的免疫保護成分在整個過程中得到了很大程度的保存[6］．然而，在未來的研究中，我們計劃對creamatocrit的EBM進行分析，creamatocrit是一種用於估計人乳濃度和能量值的臨床技術。如果脂肪含量高於可接受的限度，就必須重新評估其應用，因為胸腔積液有可能複發——就像我們的上一位患者一樣[26］．同樣重要的是要提到母親的承諾——她必須擠出自己的乳汁——這是撇乳所需要的，但並不總是可能的，就像患有努南綜合征的5名患者一樣。

乳糜胸的一線治療是呼吸穩定和飲食調整相結合。在CC中使用脫脂母乳是可取的，通過簡單的牛奶脫脂程序是可行的。它為乳糜胸解決後希望恢複母乳喂養的母親提供了好處，並已被證明具有積極的效果，尤其是在早產兒中作為具有優於配方喂養的保護成分的最佳營養。然而，脫脂牛奶的營養分析和與胸腔積液的關係仍然是一個有待回答的問題。此外，未來一項針對更多患者的多中心研究將有助於確定脫脂母乳在CC治療中的適用性，並允許製定CC的國際管理指南。

本研究期間和/或分析的數據集可根據合理要求從通訊作者處獲得。

桶:

支氣管肺的發育不良

BM:

母乳

答:

先天性乳糜胸

CPAP:

持續氣道正壓

心肺複蘇:

心肺複蘇術

儀:

胸管引流

痛單位:

一天的生活

循證醫學:

表示母乳

HFOV:

高頻振蕩通氣

四:

入侵通風

LCFA:

長鏈脂肪酸

LCT:

長鏈甘油三酸酯

未經中華人民共和國交通部:

碳鏈甘油三酸酯

NICU:

新生兒加護病房

NT:

頸背的半透明

舞會:

胎膜過早破裂

座:

脫脂奶

托德:

總需氧量

TPN:

全靜脈營養

作者感謝患者及其家屬的友好合作。

我們的研究沒有獲得資助。

作者和聯係

1. 奧地利因斯布魯克醫科大學新生兒兒科二科

   米凱拉Höck，瑪琳·哈默爾，卡琳娜·韋切爾伯格和烏蘇拉·基爾-科爾倫多弗

2. 因斯布魯克醫科大學，奧地利因斯布魯克營養和飲食服務處

   亞曆山大叫喊

3. 奧地利因斯布魯克醫科大學特護病房兒科一科

   Jakob Krosslhuber

4. 因斯布魯克醫科大學先天性代謝紊亂兒科一科，奧地利因斯布魯克Anichstrasse 35,6020

   Sabine Scholl-Bürgi & Daniela Karall

貢獻

MH、KW、MH、JK和UKK在新生兒重症監護室治療患者。DK、AH和SSB提供了營養建議方麵的專業知識。MH, KW, MH, JK, UKK和DK起草了手稿，收集了患者的資料，並查閱了其他已知的先天性乳糜胸患者的資料。所有作者都仔細審閱了手稿並批準了最終版本。

相應的作者

對應到丹妮拉Karall．

倫理批準和同意參與

該研究是根據《世界醫學協會赫爾辛基宣言》進行的。

同意出版

稿件不包含任何形式的個人數據(沒有個人細節，圖片或視頻)。

相互競爭的利益

作者聲明他們在這一節中沒有競爭利益。

出版商的注意

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