摘要
簡介
神經肌肉疾病包括一大類異質和罕見的病理影響不同的組成部分的運動單位。最重要的是優化資源，以了解最常見人群的共病患病率，以便在專門環境中建立早期多學科方法。
患者和方法
小兒及青少年神經肌肉疾病(NMDs)的回顧性描述性研究。納入標準是運動神經元受累的NMDs患者根據受影響的運動單元成分分為三組。第一組:運動神經元的參與;第二組:周圍神經病變;第三組:肌肉疾病。收集每組的人口統計變量、與共病的關聯、呼吸支持的需要和康複治療。
結果
對符合納入標準的96例患者進行研究。與其他兩組相比，組I的脊柱側彎發生率更高(68.3%，p= 0.011)，胸腔畸形(31.3%，p= 0.0001)、慢性呼吸功能不全(62.5%，p= 0.001)和支氣管誤吸(12.5%，p= 0.03)。在本組中，50%的患者需要無創機械通氣(p= 0.0001)。I組住院呼吸物理治療的要求較高(75%，p= 0.001)。我們觀察到與組II相比，組III的脊柱側彎發生率更高。
結論
累及運動神經元的神經肌肉疾病有更多的合並症，需要在診斷後早期介入以改善預後。
簡介
神經肌肉疾病(NMDs)包括廣泛的綜合征，構成150多種病理，包括運動神經元受累、周圍神經病變、肌病和神經肌肉連接障礙[1］．肌肉無力是所有這些疾病的共同特征。了解每個nmd的自然史對於確保治療幹預的最佳時間和開始康複至關重要。在這些症狀中，有些表現為功能體征或畸形。治療脊柱畸形的時機是至關重要的，因為在生長期間椎管旁肌肉組織張力降低。多學科的方法總是需要的，肌肉和呼吸物理治療是關鍵。
在NMDs中，肌肉骨骼係統早期受到影響，這損害了運動裏程碑的獲得，特別是步態和穩定性的發展[2］．肌肉力量的喪失會對骨骼係統產生負麵影響，產生肌肉變化、脊柱側彎和胸椎畸形，主要是由於胸肌、腹肌和棘旁肌以及膈肌的無力。因此，常發生限製性呼吸功能不全，肺活量、總肺活量、功能殘氣量及所有肺容積減少[3.，4］．在進化過程中，吸氣和呼氣力、峰值流量和咳嗽能力下降。這有助於積聚支氣管分泌物和肺部感染。
隨著阻塞性睡眠呼吸暫停-低通氣綜合征(SAHS)的頻繁發展，這些患者在睡眠時呼吸力和氣道肌張力的下降更為明顯[1，5，6］．肌肉無力也會影響心髒，偶爾會產生擴張性心肌病，導致心力衰竭和心律失常[7］．此外，消瘦往往導致吞咽困難，吞咽障礙，胃食管反流，因此，營養不良。所有這些都促進了晚期NMDs患者的慢性支氣管吸入和反複呼吸道感染[8］．
近年來，對嚴重和進展性nmd的多學科護理有了顯著的發展。新的護理考慮旨在更好地滿足患者的需求;提供目前在評估和幹預方麵的進展，並酌情考慮新興的分子和遺傳療法。目前，在預期診斷和治療策略方麵已經發生了根本性的變化[9］．呼吸康複是解決nmd的關鍵[5］．兩組基本的康複技術已經被描述，一些促進隔膜的功能，消除分泌物，肺順應性，舌咽部呼吸和增加肺容積[10，11，12，13，14，15]，以及其他技術用於動員和預防肌肉骨骼痙攣和僵硬[16，17，18，19］．
我們認為對神經肌肉疾病患者進行描述性研究是有意義的，這表明在發病率和死亡率較高的疾病組中存在著合並症的發生率，需要優先考慮康複。
患者和方法
對三級醫院神經兒科收治的神經肌肉疾病兒童和青少年患者的描述性回顧性研究。根據受影響的運動單元成分，被選中的患者被分為三組，這是我們研究中最常見的三組:第一組:運動神經元受累;第二組:周圍神經病變;第三組:肌肉疾病。
排除標準
累及神經肌肉交界處的患者。同樣，基於基因的神經肌肉疾病分類組2020版[20.］．
入選標準
NMDs患者累及運動神經元，並伴有周圍神經病變和肌病。
在三個研究組中收集的變量是:人口統計學、相關的神經、肌肉骨骼、呼吸、心髒和消化共病，以及住院呼吸和肌肉骨骼物理治療的必要性。優先考慮呼吸物理治療指征的標準是:發生呼吸功能不全，以及存在胸部畸形和/或脊柱側彎。根據每個患者的臨床情況，多學科團隊的康複醫生在相同的標準下，提出了不同的康複方法:1)促進膈肌功能和消除分泌物的技術、人工或機械輔助咳嗽、緩慢呼氣並打開聲門側臥位、緩慢呼氣技術、自體引流、增加呼氣流量、定向咳嗽、強製呼氣技術，主動呼吸循環技術，控製吸氣借記練習，流量肺活量計[10，11，12，13，14])調動和防止肌肉骨骼痙攣和僵硬的技術:運動療法和Vojta，和Le Metayer方法[16，17，18，21，22］．
在患者父母或法定監護人簽署知情同意書後，從每個參與者的病史中獲取數據。該研究得到了醫院生物醫學倫理委員會的批準，並符合1964年《赫爾辛基宣言》確立的倫理標準。數據以平均值±標準差(95%置信區間)、中位數(IQR)或絕對值(相對頻率)表示。對於符合正態分布的數據(Shapiro-Wilk正態性檢驗)采用t檢驗。組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗或方差分析。分類變量采用χ2費雪精確檢驗。所有的測試都是雙尾的，結果在統計上被認為是顯著的p值< 0.05。數據使用SPSS 23.0程序(SPSS公司，芝加哥，伊利諾斯州，美國)進行分析。
結果
我們研究了我院神經兒科收治的103例nmd患者。7例患者因不符合納入標準而被排除。從數據庫分析，96例患者符合納入標準。根據入組的病理情況:I組累及運動神經元:脊髓性肌萎縮(15例):SMA-1: 4例，其中1例使用Risdiplam, 3例SMA -1b使用Nusinersen。他們都是坐著或站著的。SMA-2: 11例。其中7例接受Nusinersen治療，4例接受Risdiplam治療，通過運動量表測量疾病的穩定程度[23，24，25以及呼吸道感染的數量。第二組:周圍神經病變(40例):慢性遺傳性感覺運動神經病變34例，周圍性麵癱2例，顱多神經病變1例，parsonage - turner綜合征1例，Guillain-Barré綜合征2例。III組肌病(41例):肌營養不良34例，先天性肌病4例，Hipokaliemia周期性癱瘓2例，線粒體肌病1例。
年齡(歲)I組:15±9.93歲;第二組:13.33±4.5年;III組:11.82±4.9年(p: 0.06)-。性別(男性):第1組:12人(80%);第二組:17人(42.5%);III組:23例(56.1%)，p: 0.03。比較三個研究組的共病發生率時，I組累及運動神經元有顯著性意義:脊柱側彎(p< 0.05)、胸腔畸形(p< 0.001)、肺部感染(p < 0.001)、支氣管吸入(p< 0.023)、慢性呼吸功能不全(0.001)。比較三個研究組的共病發生率時，I組的差異有顯著性:脊柱側彎(p< 0.05)、胸腔畸形(p< 0.001)、肺部感染(p < 0.001)、支氣管吸入(p< 0.023)、慢性呼吸功能不全(0.001)。在心肌病、吞咽障礙、胃食管反流病、睡眠呼吸暫停-低通氣綜合征和夜間呼吸不足方麵無顯著性差異。消化係統疾病在組I的患病率較高(33.3%)，而組II(10%)和組III (12.2%)1）.
表格2根據受影響的運動單元部件，以及無創通氣(NIV)、氣管造口術和有創機械通氣(IMV)的需要，顯示早期開始呼吸和肌肉骨骼物理治療。在呼吸物理治療的早期適應症方麵，第一組與其他兩個研究組有顯著差異(p< 0.002)和無創通氣(p< 0.001)。
討論
本研究通過對一係列兒童和青少年NMDs的研究發現，累及運動神經元的I組共病發生率較高。建議在多學科研究的背景下，對該組患者進行早期康複治療，以改善其預後。大多數nmd都是罕見的遺傳性疾病，有一個不斷發展的過程。許多情況會因肌肉骨骼、呼吸、消化、營養或心髒問題而惡化。一些nmd與智力殘疾有關。因此，由多學科專業人員組成的團隊共同提供nmd護理更有益。nmd患者的康複應包括身體、日常活動表現以及對輔助器具的需求評估。患者若能得到充分的身體、心理和社會支持，便可維持良好的生活品質[15，17］．
開始積極主動的呼吸係統護理是很重要的，因為各種不同的神經肌肉疾病需要多學科團隊仔細規劃每個病例的治療策略[2，8，22］．在我們的係列中，呼吸物理療法包括不同的手工或機械技術，如輔助咳嗽、緩慢呼氣、增加呼氣流量、定向咳嗽、強製呼氣、呼吸活動循環和流量肺活量計。同時采用運動療法和Vojta法或Le Metayer法來調動和預防肌肉骨骼痙攣和僵硬。由於我們回顧性的一係列兒童和青少年神經肌肉疾病患者根據受影響的運動單元成分被分為三個不同的病理組，因此不可能對所有患者進行相同類型的呼吸和肌肉骨骼物理治療，因為其適應證取決於患者的臨床情況和年齡。這項工作的主要目的是研究每組共病的發生率，以受益於理療和康複的治療資源，並接近這些最嚴重的患者，這應該是標準化的。
伴有呼吸功能障礙的NMDs患者需在手術前進行康複治療[11］．如無呼吸功能障礙，不需早期物理治療;然而，手術矯正可引起急性加重和呼吸功能不全。呼吸功能障礙可表現為呼吸困難、疲勞加重、下呼吸道感染頻率增加和出汗。夜間呼吸不足的症狀表現為睡眠時焦躁不安、頭痛或醒來時惡心，以及白天嗜睡和注意力下降。通過肺功能檢查和多導睡眠圖檢查，可以客觀評價白天和/或夜間慢性肺泡低通氣。根據這些測試的結果，不同的物理治療技術表明考慮到年齡和病理。必要時，建議在夜間和/或白天進行無創通氣(NIV)。另一方麵，對於呼吸功能不全風險高的住院患者，應考慮可能需要進行氣管切開，並根據患者的臨床情況，提示IMV以改善肺擴張[19］．
在處理NMDs時，我們按照Estrup等人的建議考慮[26]，訓練呼吸肌，可以提高肺活量和抗肌肉疲勞能力。在神經肌肉疾病中，呼吸物理療法至關重要，因為它有助於維持肺功能，減少肺部感染的發生率[2］．在我們的研究中，雖然涉及運動神經元的I組比II、III組進行了更密集的呼吸物理治療，但這一組的並發症更多，即需要NIV、氣管切開術和IMV的病例更多。這是意料之中的，因為第一組呼吸道疾病的發病率較高。這些患者早期進行呼吸物理治療的預防指征可以改善肺擴張和體積，防止呼吸功能下降。
重要的是要考慮到NMDs的兒童也有繼發性骨質疏鬆。這些患者的骨量低會導致更大的骨脆性和骨折的風險[27，28］．在我們的研究中，I組肌肉骨骼病理學和消化係統疾病的患病率最高，正如其他作者所報道的[29，30.，31］．肋間肌無力、脊柱側彎、呼吸功能不全和感染是I組患者出現的主要並發症。
在肌肉骨骼物理治療方麵，同樣在I組中，更常見的是肢體攣縮、肌肉骨骼痙攣和僵硬[16，18］．有爭議的作者之間的方法，神經肌肉疾病，睡眠障礙，以及減少發病率的呼吸病理。Chatwin等[6]建議使用NIV;然而，Marques等人[31和Toussaint等[32他們建議使用一個自我膨脹的袋子來進行惡性膨脹，從而增加輔助咳嗽和無輔助咳嗽的最大峰值。在我們的係列中，我們常規使用NIV作為呼吸支持。外周神經病變組II共病發生率低於i組，肺部感染和支氣管誤吸發生率高於III組，但差異無統計學意義。如Pons等人所述[33]， II組患者常出現膈神經麻痹，本身造成呼吸功能不全。為了研究這組患者，Darquennes等人[34和i組一樣，我們也采用了類似的模式。第三組的共病發生率也低於第一組。我們觀察到第三組的脊柱側彎發生率高於第二組。因此，伴隨運動障礙的神經肌肉疾病在兒童和青少年中有更多的合並症，這是由於中樞矯形。相反，在有神經病變和肌病的II和III組，損傷更多是外周和局部的。
本研究很有意義，因為基於我們的研究結果，我們建議開展一項大型多中心前瞻性研究，以了解nmd的共病發生率，並優先考慮這些共病的治療方法。本研究的主要優勢在於它在一個單中心進行，數據收集的可變性最小，建立了限製性和客觀的納入標準。
在研究我們所處環境中兒童和青少年的神經肌肉疾病時，我們觀察到，運動神經元紊亂的I組中也有更多的肌肉骨骼累及、胸腔畸形和脊柱側彎，肺部感染、支氣管誤吸的患病率更高，且更需要NIV。I組患者以呼吸和肌肉骨骼物理治療為主。累及運動神經元的患者，因為他們有更多的共病，需要更狹窄的多學科治療，其中早期康複治療，從診斷開始，是改善預後的關鍵。
數據和材料的可用性
所使用的數據集可根據合理要求從DLTA獲得。
參考文獻
Martínez Carrasco C, Villa Asensi JR, Luna Paredes MC, Osona Rodríguez De Torres FB, Peña Zarza JA, Larramona Carrera H，等。肌肉神經Enfermedad: evaluación clínica y seguimiento desde el punto de vista neumológico。AnPediatr。81:258.e1 2014; 258. - e17。https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2014.02.024．
張誌剛，張誌剛。神經肌肉疾病的診斷與治療。OrthopTraumatolSurg研究》2018;104 (1):s89 - 95。https://doi.org/10.1016/j.otsr.2017.04.019．
陳曉明，王曉燕，陳曉明，等。杜氏肌營養不良患者通氣參數和最大呼吸壓隨年齡的變化。Pediatr Pulmonol。2010;45(6):552 - 9。https://doi.org/10.1002/ppul.21204．
Tangsrud SE, Petersen IL, LØdrupCarlsen KC, Carlsen KH。杜氏肌萎縮症患兒的肺功能。和醫學。2001;95(11):898 - 903。https://doi.org/10.1053/rmed.2001.1177．
Avendaño M, Güell R. Rehabilitación en pacientes confermedades神經肌肉y condechildrenesde la caja torácica。拱Bronconeumol。2003;39(12):559 - 65。https://doi.org/10.1016/s0300 - 2896 (03) 75455 - 6．
查特溫M，布什A，西蒙茲AK。目的導向無創通氣與機械通氣治療脊髓性肌萎縮症ⅰ型的療效觀察。中華兒科雜誌。2011;96(5):426-32。https://doi.org/10.1136/adc.2009.177832．
劉誌強，劉誌強，劉誌強，等。與神經肌肉疾病相關的心髒受累的處理:來自美國心髒協會的科學聲明循環。2017;136 (13):e200-31。https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000526．
佩蘭C, Unterborn JN, Ambrosio CD, Hill NS。慢性神經肌肉疾病的肺部並發症及其處理。肌肉神經。2004;29(1):5-27。https://doi.org/10.1002/mus.10487．
王誌強，王誌強，王誌強，等。杜氏肌營養不良的診斷和治療，第1部分:診斷，神經肌肉，康複，內分泌，胃腸道和營養管理。柳葉刀神經。2018;17(3):251 - 67。https://doi.org/10.1016/s1474 - 4422 (18) 30024 - 3．
張誌強，張誌強，張誌強，等。英國胸科協會神經肌肉無力兒童呼吸管理指南。胸腔。2012;67(增刊。第1 - 40 1):。https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2012-20196．
儀JD。2009年對2004年美國胸科協會聲明“杜氏肌營養不良患者的呼吸護理”的展望。兒科。2009;123 (4):S239-41。https://doi.org/10.1542/peds.2008-2952I．
查特溫·M，西蒙茲·AK。長期機械充氣。神經肌肉疾病輔助呼氣咳嗽:使用模式和應用經驗和護理。2020;65(2):135 - 43。https://doi.org/10.4187/respcare.06882．
Lanza FC, Santos Alves C, dos Santos RL, Alves de Camargo A, Dal Corso S.慢速呼氣時以下側臥位打開聲門:技術描述和重現性。和護理。2015;60:406-11。https://doi.org/10.4187/respcare.03384．
rodiillo E, Noble-Jamieson CM, Aber V, Heckmatt JZ, Muntoni F, Dubowitz V.杜氏肌萎縮症中的呼吸肌肉訓練。《兒童研究》1989;64(5):736-8。https://doi.org/10.1136/adc.64.5.736．
王曉東，王曉東，王曉東，等。兒童神經肌肉疾病康複護理中的醫學和社會心理因素。HandbClin神經。2013;113:1491-5。https://doi.org/10.1016/B978-0-444-59565-2.00019-8．
王曉東，王曉東。兒童神經肌肉疾病的肌肉骨骼並發症。中國醫學康複雜誌2008;19(1):163-94,viii。https://doi.org/10.1016/j.pmr.2007.10.003．
非呼吸物理治療神經肌肉疾病的基本原理。Pneumologie。2008;62 (1):S28-30。https://doi.org/10.1055/s-2007-1016426．
Vivancos-Matellano F, Pascual-Pascual SI, Nardi-Vilardaga J, Miquel-Rodriguez F, de Miguel-Leon I, Martinez-Garre MC，等。西班牙組研究痙攣。痙攣綜合治療指南。牧師神經。2007;45(6):365 - 75。
Khirani S, Bersanini C, Aubertin G, Bachy M, Vialle R, Fauroux B.無創正壓通氣促進神經肌肉兒童脊柱手術後呼吸結果。Eur Spine J. 2014;23(增刊4):S406-11。https://doi.org/10.1007/s00586-014-3335-6．
Benarroch L, Bonne G, Rivier F, Hamroun D. 2020版神經肌肉疾病基因表(核基因組)。Neuromuscul Disord。2019;29(12):980 - 1018。https://doi.org/10.1016/j.nmd.2019.10.010．
Silva IS, Pedrosa R, Azevedo IG, Forbes AM, Fregonezi GA, Dourado Junior ME等人。患有神經肌肉疾病的兒童和成人的呼吸肌訓練。Cochrane Database Syst Rev. 2019;5(9):CD011711。https://doi.org/10.1002/14651858.CD011711.pub2．
兒童神經肌肉疾病的呼吸係統並發症、管理和治療。兒科雜誌。2017;29(3):326-33。https://doi.org/10.1097/MOP.0000000000000498．
Main M, Kairon H, Mercuri E, Muntoni F.脊髓性肌萎縮兒童Hammersmith功能運動量表:一種測試行走受限兒童能力和監測進展的量表。小兒神經病學雜誌。2003;7(4):155-9。https://doi.org/10.1016/s1090 - 3798 (03) 00060 - 6．
Capella-Peris C, Emile-Backer M, Shelton MO, Chrismer IC, Cosgrove MM, Bendixen RM，等。評估嬰幼兒早期神經肌肉障礙運動功能的代理報告量表的發展。中華醫學雜誌。2021;77:1591-608。https://doi.org/10.1111/jan.14687．
Holtebekk ME, Berntsen S, Rasmussen M, jensen RB。神經肌肉障礙兒童和青少年的身體活動和運動功能。兒科體育雜誌。2013;25(4):415-20。https://doi.org/10.1097/PEP.0b013e3182a635f0．
張誌剛，張誌剛，張誌剛，等。呼吸肌訓練對神經肌肉疾病患者和正常人的影響。呼吸。1986;50(1):第36 -。https://doi.org/10.1159/000194904．
張誌強，張誌強，張誌強，等。神經肌肉疾病與骨骼研究。前性(洛桑)。2019; 10:794。https://doi.org/10.3389/fendo.2019.00794．
Yaşar E, Adigüzel E, Arslan M，馬修斯DJ。常見小兒神經肌肉殘疾的骨代謝和骨質疏鬆的基礎。小兒神經病學雜誌。2018;22(1):17-26。https://doi.org/10.1016/j.ejpn.2017.08.001．
Martínez Carrasco C, Cols Roig M, Salcedo Posadas A, Sardon Prado O, Asensio De La Cruz O, Torrent Vernetta A.神經肌肉疾病的呼吸治療。一個Pediatr。2014;81:259.e1-9。https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2014.04.008．
Kolb SJ, Kissel JT。脊髓性肌萎縮。神經。2015;33(4):831 - 46。https://doi.org/10.1016/j.ncl.2015.07.004．
Marques TBC, de Neves JC, Portes LA, Salge JM, Zanoteli E, Reed UC。空氣堆積:對脊髓性肌萎縮症和先天性肌萎縮症患者肺功能的影響。40 JBras Pneumol。2014;(5):528 - 34。https://doi.org/10.1590/s1806-37132014000500009．
Toussaint M, Pernet K, Steens M, Haan J, Sheers N.杜氏肌營養不良患者的咳嗽增強:通過複蘇袋空氣堆疊與機械通氣的比較。和護理。2016;61:61-7。https://doi.org/10.4187/respcare.04033．
Pons Ódena M, Piqueras Marimbaldo I, Colomer Oferil J, Segura Matute S, Palomeque Rico A. Enfermedad respiratoria y parálisis diafragmática en la Enfermedad de charco - marie - tooth。一個Pediatr。2010;72:267 - 71。https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2009.11.017．
達肯斯·K, De Jonghe P, Daems D, De Backer W, Verbraecken J.鼻麵罩間歇氣道正壓治療charco - marie -tooth患者呼吸功能不全。臨床醫學雜誌2006;61(4):176-81。https://doi.org/10.1179/acb.2006.030．
確認
不適用。
資金
不適用。
作者信息
作者和聯係
貢獻
GNJ對數據進行分析，撰寫稿件;FRJA、TBJ進行臨床評價;PNJL, TAMJ設計了這項研究，收集並分析了數據。所有作者都已閱讀並通過了最終版本的稿件。
相應的作者
道德聲明
倫理認可和同意參與
雷納Sofía大學醫院Córdoba(西班牙)的臨床研究和生物倫理委員會批準了該議定書，符合《赫爾辛基宣言》規定的基本倫理原則。測試前獲得每個參與者的父母或法定監護人的知情書麵同意。
同意出版
不適用。
相互競爭的利益
作者聲明他們之間沒有利益衝突。
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關於這篇文章
引用這篇文章
Gascón-Navarro, J.A.， De La Torre-Aguilar, m.j.， Fernández-Ramos, J.A.et al。三級醫院兒童和青少年神經肌肉疾病及其合並症的經驗斜體字J Pediatr47228(2021)。https://doi.org/10.1186/s13052-021-01176-4
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