心理教育側重於家庭住宿:對兒童和青少年患有強迫症的父母的實際幹預

強迫症(OCD)是一種神經精神疾病，經常被診斷為兒童和青少年。在小兒強迫症中，家庭在疾病的發展和維持中起著重要的作用。在這種關係中，遺傳和行為因素，如父母模式和家庭住宿，都是重要的。父母的模型關注的是患有強迫症的父母每天表現出的功能失調的行為模式，這可能會影響到孩子。相比之下，家庭住宿描述了父母直接參與孩子的強迫儀式，通過修改日常生活習慣或幫助避免強迫症誘因，以減少孩子的痛苦和執行強迫的時間。大約80-90%的強迫症患者的親屬積極參與患者的儀式。文獻表明，高水平的家庭住宿與強迫症症狀嚴重程度、對認知行為治療(CBT)的反應降低以及治療退出的高風險相關。

盡管如此，沒有研究旨在為心理治療師描繪實際指導，以支持父母減少家庭住宿。

本文的主要目的是提出一種以認知-行為策略為重點的心理教育幹預，以幫助家庭管理孩子的強迫症行為，而不需要製定功能失調的家庭安置行為，以支持孩子的成功治療。

強迫症(obsessive -compulsive disorder, OCD)是一種神經精神疾病，其特征是強迫性的想法(即侵入性的、重複的、不想要的想法)，並伴有強迫性行為或精神行為[5］．該疾病的全球患病率為0.25-3.0% [60]，而兒童及青少年的患病率估計為1-3% [59］．在這個人群中，未經治療的強迫症症狀遵循一個慢性過程[22，51，53]並與生活質量、社會、學術和家庭功能的顯著損害有關[3.，12，22，25，52］．在患有強迫症的成年人中，30-50%的人在18歲之前出現症狀[33］．OCD症狀早發於10歲之前[34]，且多見於男性。通常，早發性強迫症兒童報告有注意缺陷多動障礙(ADHD)共病[17，18］．

研究表明，發病年齡可以決定臨床強迫症症狀的差異表達[17，18，26］．例如，與成年強迫症患者相比，兒童和青少年時期的強迫症主要與男性性別、更高頻率的攻擊/災難強迫症(包括對災難性事件的恐懼，如自己或親人的死亡或疾病)、更多的囤積和儲蓄強迫症以及更差的洞察力有關。與患有強迫症的兒童或成人相比，性和宗教強迫在患有強迫症的青少年中更為普遍[17］．特別是，患有強迫症的男性青少年報告了更多的性強迫，而患有強迫症的女性青少年患者則描述了更多的囤積強迫症[27］．相比之下，成年女性強迫症患者報告更多的汙染和清潔症狀[10，23，58]，而成年男性強迫症患者報告更多的有序和對稱症狀，與抽搐有關[28]，以及囤積症[48］．

強迫症兒童和青少年常伴有精神病理障礙或亞臨床症狀[19］．斯托奇等人[57研究發現，74%的強迫症青年符合至少一種共病診斷的標準，至少一種共病診斷的兒童與沒有共病診斷的兒童相比，CBT的治療反應和緩解率較低。根據Peris等人。[40]， 50%患有強迫症的兒童和青少年樣本(N= 322)報告共病性焦慮障礙:32%報告廣泛性焦慮障礙，15%報告社交焦慮障礙，16%報告外化症狀，13%報告多動症。在年齡方麵，圖雷特氏症多見於早期，而情緒和精神障礙則多見於青春期後期[1］．

在小兒強迫症中，家庭在疾病的發展和維持中起著重要的作用。最重要的是，文獻報道了強迫症遺傳成分的證據[38］．然而，傳播方式尚不清楚，有推測認為強迫症是一種異質性、多基因的神經精神疾病[43］．一些研究已經確定了9號染色體上影響穀氨酸攝取轉運體的基因(SLCL1A1)的可能貢獻[6，11］．此外，Waters和Barrett的一項研究[61]研究了家庭特征在兒童和青少年強迫症中的作用。結果表明，17%的父母符合強迫症標準，其中父親(25%)表現出強迫症，幾乎是母親(9%)的三倍。此外，13%的父母報告了OC閾值症狀，20%的父親表現出強迫性人格特征，而母親的這一比例為2%。至於兄弟姐妹，5%的人報告有強迫症，35%的人被認為有患上強迫症的風險。

家庭在兒童和青少年強迫症發展和維持中的作用，不僅與遺傳因素有關，還與行為因素有關，包括父母的榜樣和家庭適應。父母模型關注的是患有強迫症的父母每天表現出的功能失調的行為模式，這可能會影響到孩子。例如，強迫症父母用食物進行的淨化儀式可能會被他們的孩子認為是正常的，他們可能會下意識地學習到，由於汙染的想法，食物在吃之前應該清洗幾次[61］．家庭住宿描述的是父母直接參與孩子的強迫性儀式。例如，父母可能會代表孩子進行一些儀式(例如，檢查，清潔)，修改家庭日常生活，提供安慰，或幫助避免強迫症誘因，以減少孩子的痛苦和執行強迫的時間[1，24，62］．然而，父母為緩解孩子焦慮所做的努力可能會無意中適應和強化OC行為，從而防止孩子習慣於焦慮，並了解到他們所擔心的後果通常不會發生。換句話說，參與強迫症孩子儀式的家庭成員可能會強化孩子的信念，即對強迫症內隱思想做出反應是重要的。通過這種方式，兒童可能會繼續表現出與強迫症相關的強迫行為，但由於家庭的安置，他們可能不會意識到功能的顯著下降，因為他們經曆的痛苦和損傷較少[9，55］．與此同時，家庭整體功能亦可能下降，家庭成員的痛苦會增加，家庭衝突也會增多[4，13，16］．根據艾伯特等人。[2]和吳等人。[62]， 80% - 90%的強迫症患者親屬直接參與患者與症狀學相關的儀式。高水平的家庭住宿與更嚴重的強迫症症狀嚴重程度、增加的內化和外化症狀、對治療的反應降低以及更大的治療退出風險相關[20.，56，62］．基於此，美國兒童青少年精神病學學會(AACAP)在OCD兒童青少年評估和治療的實踐參數中提出:“個體家庭成員在OC症狀維持和管理中的作用是重要的評估。例如，可能需要對日常生活活動提出詳細而具體的問題，以了解OC在家庭中的行為周期”[1］．

國家健康和卓越護理研究所(NICE)提出了"兒童和青少年強迫症和身體畸形障礙治療"的臨床指南[35］．這些指南表明，有指導的自助幹預，結合家庭支持，可能對患有輕度功能障礙的強迫症兒童和青少年特別有效。但對於中度至重度功能障礙的強迫症兒童和青少年，應采用認知行為治療(CBT)，結合暴露和反應預防(ERP) [35］．ERP包括長時間和重複地暴露於強迫性刺激而不表現出強迫行為;這被認為可以減少痛苦和對觸發刺激做出反應的感知必要性[29］．ERP的有效性已在強迫症兒童中得到證實[30.]並已被證明比單一藥物療法更有效[49]和積極的心理治療(例如，放鬆療法)[15，42］．目前，以ERP為核心的CBT是兒童強迫症最成熟、最有效的心理治療方法[14，15，37，44，59］．

非常小的強迫症兒童的標準治療是基於認知行為的家庭治療(CBFT)，它包括與CBT相同的核心組成部分(包括ERP和補充技術，如心理教育、認知訓練和預防複發)，但有顯著的家庭參與，較少關注認知治療[1，15］．出於幾個原因，父母參與強迫症兒童的治療，尤其是年幼的兒童，尤為重要。首先，在強迫症兒童的親屬中觀察到功能低下和高度的痛苦、衝突和指責[29，39］．第二，強迫症症狀的家庭安置預示著較差的治療反應[7，32，41］．最後，父母希望參與孩子的幹預，並學習如何幫助孩子更有效地應對[47，54］．在一項關於兒童強迫症治療有效性的元分析中，較高水平的父母參與治療(即父母參加所有治療課程並接受培訓以協助ERP)比有限家庭參與的CBT治療預測更好的結果[46］．

關於父母參與的類型，Rosa-Alcazar等人[45]比較了兩種治療條件:CBFT治療早發性強迫症，涉及父母和兒童;以及隻涉及父母的家長培訓(PT)。結果表明，在治療後和隨訪中，兩種幹預措施在減輕強迫症兒童和青少年的強迫症狀方麵表現出相同的療效。換句話說，通過父母訓練來改變家庭行為的治療與涉及強迫症兒童/青少年及其家庭成員的CBFT治療同樣有效[45］．根據我們的臨床經驗，CBFT在早發性兒童強迫症中是首選，而OCD青少年可能更適合接受單獨的CBT，他們的父母接受單獨的父母培訓。總的來說，這些發現清楚地表明，在兒童強迫症中，家庭變量在患者對CBT治療的反應中起著重要作用。在我們看來，這些變量也對家長在結構化CBT範式(如ERP)的每個階段的依從性水平有很大的影響。然而，到目前為止，還沒有研究旨在為心理治療師描述實際指導，以支持父母減少家庭住宿行為。

在下一節中，我們提出了一套實用的指導方針，為父母提供心理教育幹預的發展，作為任何結構化的治療強迫症的CBT計劃(CBFT或父母培訓)的核心組成部分。我們建議，如果父母理解CBT治療的基本原理和遵守暴露說明的重要性，如果他們有實際的指導來管理孩子在家裏的強迫儀式，他們的孩子可以從減少治療退出、治療後的家庭住宿和強迫症症狀嚴重程度中受益，並改善他們對儀式的態度，以促進更少的功能障礙行為。

由Skarphedinsson和Weidle提出[50]，對父母進行心理教育幹預的目的是建立一個共同的模型來理解強迫症的症狀和治療，讓各方作為一個團隊一起工作。以下是一套指導強迫症兒童和青少年父母心理教育幹預的基本原則。

父母平均接受12次治療。療程應每周進行一次，並應由一位合格的CBT心理治療師進行。

在1-2階段，幹預應尋求在心理治療師和父母之間建立治療關係。建立這種關係的一個策略是心理治療師調查並告知父母他們孩子的特殊優勢。在此過程中，心理治療師會幫助父母以孩子的技能和心理資源為中心，形成一個更積極的孩子形象;這有助於營造輕鬆的氛圍。在建立治療關係後，在3-5階段，心理治療師應立即向父母提供有關強迫症的基本信息，包括疾病的原因、兒童和青少年的患病率、可能的表現、症狀學和治療方案。這一階段的基本目的有兩個:一是調查和修正父母對強迫症可能存在的誤解(例如，“強迫症隻是一種壞習慣，或者是我的孩子正在變得瘋狂的標誌”);第二，提供符合家庭對話風格的信息(例如，用外行語言)。此外，心理治療師應該傳達希望、樂觀，並期望強迫症症狀會因治療而減輕。最後，為了確保家長充分接受這些信息，應該重複最相關的信息(例如，通過帶回家的小冊子)，應用於不同的情況，並從不同的角度加以說明。在這個階段，父母參與識別強迫症的表現，並將症狀歸因於強迫症本身，而不是孩子，這是很重要的。 It is essential that parents do not blame their child at this stage, as this would increase their child’s sense of ineffectiveness in dealing with obsessive thoughts and compulsive rituals; this might result in the emergence of depressive symptoms, which could decrease the child’s level of compliance with OCD treatment.

在提供有關強迫症及其表現的信息後，會議6-10心理治療師應該幫助父母認識到他們對孩子症狀的影響。在這裏，心理治療師可以通過向父母解釋這種行為如何在維持障礙中發揮基本作用來明確提及家庭包容的概念。因此，直接提到兒童或青少年患者每天進行的儀式，心理治療師應該解釋說，盡管父母可能會參與這些行為來減輕孩子與強迫症相關的痛苦，減少花在執行儀式上的時間，這樣做隻可能會加強孩子的信念，即對他們的強迫症隱含的想法做出反應是重要的。通過這種方式，兒童或青少年可能會繼續表現出與強迫症相關的強迫行為，但由於家庭的安置，他們無法意識到任何明顯的功能下降，因為他們將經曆較少的痛苦和損傷。

在這一階段的幹預，目的是減少父母對孩子的批評和敵對態度，鼓勵他們相信，通過采取更適當的行為，他們可以有助於減輕孩子的強迫症症狀。心理治療師應該與父母分享可以應用在日常生活中的有用行為，以便在家庭日常生活中更有效地管理孩子的強迫症症狀。父母應該學會如何避免卷入孩子的強迫儀式，並促進對孩子的這些行為持批評態度。在這個階段，不建議家長介入儀式;相反，父母應該盡可能地保持熟悉的日常生活。例如，使用角色扮演技巧，心理治療師可以向父母展示如何對孩子表現出的特定強迫儀式做出反應。例如，父母可能會被鼓勵管理孩子對“安慰”的要求，解釋說沒有必要給予安慰，因為這隻是儀式本身，在要求這樣做。心理治療師可能會以家庭作業的形式提供新的行為指導，以減少父母的遷就;通過這種方式，父母可以使用治療環境來討論他們在試圖減少參與孩子強迫儀式時遇到的任何困難。最後，心理教育幹預的最終和基本組成部分，在第11-12節，應該是準備和教父母他們的孩子將接受ERP治療。 Parents should understand that the “exposure” component of this therapy means that their child will expose him/herself to feared stimuli, situations, or thoughts. Furthermore, the “response prevention” aspect means that their child will not perform the rituals or compulsions that are typically associated with the feared stimuli. ERP can be done as defined exercises (e.g., asking the child to touch a “dirty” door handle without washing their hands afterward). It is necessary for parents to be adequately informed on this procedure: indeed, it is fundamental, for the efficacy of the intervention, that they follow the psychotherapist’s indications to ensure that they encourage their child to expose him/herself to feared stimuli. This will prevent them from replacing their child in compulsive rituals and enable them to manage moments of crisis when the child must learn to remain in the frightening situation for a sufficiently long time while not performing the rituals. Consequently, the child should experience that his anxiety either diminishes or becomes tolerable even if he does not perform the rituals. Overall, for the entire duration of the child’s treatment, parents must create a positive atmosphere by obtaining child agreement, maintaining simple but essential communication, recognizing improvements, and avoiding comparisons of outcomes [8］．對於強迫症兒童和青少年及其家庭來說，這種幹預應該是CBT的一個組成部分，因為它可以有助於減少家庭中的強迫症症狀，並產生長期的積極影響[14，21，31，36］．

心理教育幹預的階段和CBT會話的更多細節總結在表中1．

需要進一步的研究和臨床試驗來評估這種實用幹預對強迫症兒童和青少年的療效，無論是對整個心理教育幹預，還是對組成它的特定部分。

不適用。

強迫症：

強迫症

認知行為治療：

認知行為療法

注意力缺陷多動症：

注意缺陷和多動症

ERP：

暴露和反應預防

CBFT：

基於家庭的認知行為治療

不適用。

作者聲明沒有利益衝突，也沒有收到與此手稿有關的資金。

1. Francesco Demaria和Maria Pontillo對這項工作做出了同樣的貢獻。

作者及隸屬關係

1. 兒童和青少年神經精神科，神經科學科，兒童醫院嬰兒Gesù， IRCCS, Viale Ferdinando Baldelli 41,00146，意大利羅馬

   Francesco Demaria, Maria Pontillo, Maria Cristina Tata, Prisca Gargiullo和Stefano Vicari

2. Psicoterapia Cognitiva, Viale Castro Pretorio, 116,00185，羅馬，意大利

   弗朗西斯科·曼奇尼和斯特凡諾·維卡裏

3. 聖心天主教大學生命科學和公共衛生係，意大利羅馬00168

   斯特凡諾Vicari

貢獻

FD和MP對工作的概念和設計做出了實質性的貢獻。MP、MCT和PG撰寫了手稿。FM和SV對最終版本的手稿進行了修訂，並監督了該項目。所有列出的作者都已批準了所提交的手稿版本。所有作者都閱讀並批準了最終的手稿。

相應的作者

對應到瑪麗亞Pontillo．

倫理批準並同意參與

不適用。

發表同意書

不適用。

相互競爭的利益

作者宣稱他們之間沒有利益衝突。

出版商的注意

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