小兒特發性顱內高壓病例報告及文獻複習

背景

特發性顱內高壓是一種罕見的情況，在兒童，是極其罕見的，隻有26例描述。病因尚不清楚。典型的臨床表現隨著年齡的變化而改變，嬰兒的症狀不典型，因此診斷可能較晚。這是基於腰椎穿刺打開壓力增加，乳頭水腫和正常的大腦MRI。嬰兒腦脊液打開壓力的測量是一個問題，因為影響它的因素很多，而正常值的數據很少。主要的治療方法是乙酰唑胺，如果及時使用，可減輕症狀並避免永久性視力喪失。

案例展示

我們報告一例8個月大的嬰兒入院，因為嘔吐，食欲不振和煩躁;隨後，前囟門也出現鼓脹。大腦核磁共振和腦脊液分析結果為陰性，在兩次腰椎穿刺後他經曆了最初的症狀緩解。確診為特發性顱內高壓後，給予口服乙酰唑胺和皮質激素治療，症狀逐漸緩解。

結論

嬰兒特發性顱內高壓極其罕見，目前還沒有很好的描述。在其他方麵健康且神經影像學正常的嬰兒中，前囟門鼓脹應始終被認為是一種提示，但這可能是一種晚期症狀，而煩躁和厭食，尤其是與嘔吐相關的，可能是一種早期症狀。在這種情況下，應始終進行腰椎穿刺，並希望采用腦脊液打開壓力測量，這是編碼診斷標準之一，但其閾值在嬰兒中存在爭議。早期診斷、及時治療和嚴格隨訪有助於防止受影響嬰兒視力下降或死亡。

特發性顱內高壓(IIH)是一種由腦脊液(CSF)壓力升高引起的臨床綜合征，在神經影像學上沒有發現腫塊的證據。這種情況在兒童時期很少見，在嬰兒時期更是極為罕見[1，2，3.，4，5］．我們描述了一個8個月大的男性影響IIH的病例，隨後簡要回顧了文獻。

一名8個月大的健康嬰兒因非膽汁性嘔吐、煩躁和嗜睡而入院，其個人病史平平，精神運動發育正常;4天前從床上摔下，無明顯急性並發症;那次沒有拜訪。

在體檢時，他很挑剔，哭得很傷心，但沒有觀察到神經係統的跡象。前囟門正常。實驗室檢查包括血細胞計數、紅細胞沉降率、c反應蛋白、肝腎功能檢查和尿液分析，均為陰性。腹部超聲檢查排除腸套疊。頭部超聲示額葉蛛網膜下腔輕度腫大，達5mm。

入院後不久，病情加重，出現前囟門鼓脹和厭食症。頭部計算機斷層掃描顱內病變陰性，腦電圖正常。在鎮靜下行腰椎穿刺(LP)。下肢屈曲，側臥位行LP。用消毒液清洗嬰兒背部後，在第4腰椎間隙插入22號椎管針。在這種情況下，我們無法測量腦脊液打開壓力，無論如何，我們使用了文獻中已經描述過的經驗方法[6，7]，我們觀察到10 s內流過針頭的腦脊液滴數高於常規操作。取出針頭後，清洗該區域，並對針頭部位進行壓縮藥物治療。采集腦脊液標本後靜脈滴注頭孢曲鬆和阿塞洛韋，腦脊液分析顯示蛋白水平略有升高(74、6 mg/dl，正常值20 ~ 45 mg/dl)和白細胞水平(6細胞/mmc)，葡萄糖水平正常，革蘭氏染色和培養陰性，HSV、EBV、CMV、腸道病毒和SARS-CoV-2聚合酶鏈反應陰性。LP後，嬰兒病情明顯好轉，可以正常進食。

眼科評估顯示視盤蒼白、抬高並視網膜靜脈充血。

MRI加釓顯示垂體柄輕度狹窄，扁平蝶鞍．腦脊液血流檢查正常，靜脈造影未見靜脈血栓形成。懷疑為IIH的全血代謝、內分泌、感染訓練均為陰性。

LP後5天，患者再次出現煩躁、厭食;頭圍由46.5厘米增加到47.7厘米。隨後患者被轉送至地區兒科醫院接受神經外科評估和進一步的調查和治療。神經係統及體格檢查除前囟門大小3 × 3cm、完全性、緊張性、搏動性外均正常。新的眼科評估證實了乳頭水腫，並再次使用相同的方法做了LP:再次增加開胸腰椎壓力，CSF分析正常。西尼羅病毒聚合酶鏈反應也呈陰性。神經外科評估未提示任何其他幹預。

然後根據弗裏德曼標準診斷IIH1) [8]，給予乙酰唑胺(10 mg/kg/天)和地塞米鬆(0.2 mg/kg/天)靜脈滴注。第二次LP後開始藥物治療，病情迅速好轉，前囟門變平，所有入院期間生命體征正常。

進一步研究發現鈣代謝正常，維生素D 25-OH水平降低(21 ng/ml，正常值> 30 ng/ml)，維生素A水平升高(1.03 μg/ml，正常值0.14 ~ 0.52 μg/ml)。

10 d後停用地塞米鬆，2個月後逐漸減少乙酰唑胺，無不良反應，完全恢複。

腦假瘤綜合征(PTCS)是一種罕見的疾病，於1893年首次被描述[9]，顱內壓升高，腦脊液分析正常，神經影像學無顱內病變。如果沒有確定病因，PTCS可以是原發性(也稱為IIH)，如果確定了特定病因(如用藥、腦靜脈係統異常或易感的全身性疾病)，也可以是繼發性的。

雖然PTCS可影響兒童和成人，但在臨床譜、危險因素和流行病學方麵存在顯著差異。兒童的發病率為0.6 - 0.9/10萬/年[10，在嬰兒期是非常罕見的。據我們所知，到目前為止隻有26個嬰兒被描述出來;其中僅6例符合所有診斷標準[1，2，3.，4，5］．為了找到關於已經描述的嬰兒PTCS病例的文獻，我們搜索了Pubmed從成立到2021年2月;年齡限製為0-23個月，我們使用以下術語並結合布爾運算符and和OR:特發性顱內高血壓，小兒特發性顱內高壓，可見到大腦，嬰兒．在354篇文章中，143篇是病例報告、審查和係統審查;最後，17篇描述26個嬰兒的論文被納入我們的簡要綜述。

IIH是兒童和成人最常見的PTCS類型[11］．盡管女性、肥胖和多囊卵巢是青春期兒童IIH的危險因素，但在更年幼的兒童，尤其是嬰兒中並沒有表現出來[12］．在文獻中描述的26名IIH嬰兒中，一對雙胞胎受到囊性纖維化和維生素a缺乏的影響，1人是孤立的維生素a缺乏，4人是維生素D缺乏，2人血清人類皰疹病毒-6檢測呈陽性，2人有磷酸酶低下，4人在症狀出現前幾天有局部氫化可的鬆治療史。在我們的病例中，血清維生素A水平升高。

IIH的臨床表現隨年齡而異。頭痛是一個關鍵症狀，描述為隨著Valsalva手法和體位改變而加重的進行性額部疼痛，但隻有36.6%的兒科患者報道過頭痛[13］．其他症狀包括惡心、嘔吐、頸部疼痛、耳鳴、視力受損和繼發於VI腦神經麻痹的複視[14］．

年齡較小的兒童可能出現非特異性症狀，如易怒、低反應性、厭食、睡眠中斷、頭傾斜，較少出現乳頭水腫。嬰兒最常報告的初始症狀可能是囟門鼓脹和易怒，以及嘔吐[1，2，3.，4，5］．顱內高壓的另一個明確征象是乳頭水腫，但文獻報道的26例嬰兒中隻有9例報道。

1937年，丹迪首先製定了診斷標準[15，然後史密斯在1985年再次提出[16]，具體如下:1)顱內高壓的體征和症狀;2)局部性神經體征(VI對腦神經麻痹除外);3)腦脊液開放壓力> 25 cmH₂0，檢查正常，4)頭部CT陰性。

2013年出版了新的修訂版(表1):新標準限製更嚴格，將診斷分為確診型IIH(乳頭水腫及腦脊液壓力增高)、可能型IIH(乳頭水腫及腦脊液壓力正常)和不伴有乳頭水腫的IIH(僅伴有腦脊液壓力增高)[8］．因此，眼科評價眼底眼， LP和神經影像學需要作出診斷。眼科評估的目的是識別乳頭水腫，應由兒科專家進行。通常視盤蒼白水腫，周圍視網膜血管迂曲擴張[17］．

為了排除任何可能產生顱內高壓的病變，必須對大腦進行MRI檢查，並應包括造影劑灌注和血管造影研究[8］．此外，特征性的放射征象有:蝶鞍如我們的嬰兒觀察到的，腦下垂體梗變窄，眼球後極受壓[8］．

LP既是一種診斷手段，也是一種治療手段，在排除可能的禁忌症後，隻要懷疑有顱內高壓，就必須行LP。不僅是開啟壓力，CSF分析對診斷也很重要。在我們的嬰兒，沒有發現異常的腦脊液值，除了蛋白質略高於正常。

即使腦脊液打開壓力的測量可能是一個重要的附加診斷因素，但實際上它並不是常規操作[18］．在我們的病例中，神經外科醫生通過計算在指定時間內流過脊髓針的腦脊液滴數來描述兩種情況下的打開壓力增加，如上文所述[6，7，但是我們不知道精確的壓力測量方法。在已發表的PTCS研究中，並沒有記錄所有患者的腦脊液打開壓力，因為其他因素記錄了腦脊液壓力間接升高(症狀、影像學數據)[8，19］．我們的嬰兒表現為乳頭水腫和前囟門隆起，這是腦脊液高壓的間接征象。的確，關於兒童腦脊液打開壓力的數據很少，主要來自年齡1-18歲的患者[20.，21]，但據我們所知，在1歲以下的嬰兒中尚未建立明確的閾值，其中囟門打開和縫合線可能會影響測量。此外，其他因素也可能影響開壓值:特別是鎮靜相關的高碳酸血症可能使開壓值升高，未鎮靜的兒童哭鬧[8，20.］．由於這些原因，28 cmH的分界點₂O可能用於研究而非臨床目的[20.］．Ellis在他的文章中得出結論，兒童屈曲側臥位時腦脊液打開壓力的正常範圍為10 - 28 cm H₂O (6］．然而，Avery等人提出了一個案例，描述了LP法測量腦脊液打開壓力的不準確性:他們的結論是，單個腦脊液打開壓力值不應被認為是顱內壓升高的唯一決定因素[20.］．另一方麵，如果有典型症狀和乳頭水腫的報道，開閉壓力低不應排除PTCS的診斷[8］．

兒童的治療原則以成人指南為基礎，主要目的是防止永久性失明和減輕症狀(首先是嬰兒的易怒和大一點的兒童的頭痛)。治療的基石是乙酰唑胺，一種碳酸酐酶抑製劑，可減少CSF的生成;在最近的一項研究中，乙酰唑胺對76%的IIH兒童有效[21］．建議起始劑量為10 - 20mg /kg/day，可逐步增加至100mg /kg或2g /day。副作用是輕度代謝性酸中毒、疲勞、味覺障礙和感覺異常。當乙酰唑胺給藥失敗或有禁忌症時，可使用托吡酯，托吡酯對碳酸酐酶抑製作用弱[22］．

靜脈注射皮質類固醇可與乙酰唑胺聯合開處方，以防嚴重的視力損害在發病時。然而，目前在這種情況下，單獨使用乙酰唑胺也是首選，因為其副作用較小[23］．在我們的案例中，考慮到較差的一般情況和明顯的易怒，皮質類固醇用於抗水腫目的與乙酰唑胺聯合使用。

最佳的治療時間尚不明確，但應持續到乳頭水腫完全消失。最近一項對兒科病例的回顧顯示，該病的病程變化很大，通常在7個月以上出現緩解[1］．在我們的病例中，嬰兒使用乙酰唑胺治療2個月，出院3個月後乳頭水腫完全消退，症狀消失。

如果經過充分的藥物治療，視覺功能仍迅速惡化，可能需要進行神經外科幹預，如視神經開窗，或腰腹腔或腦室腹腔分流術[24］．

未經治療的IIH的主要並發症是永久性視力喪失(高達20%的兒童)，因此需要及時治療和嚴格的兒科和眼科隨訪[25］．

消極的預後因素是視力損害和嚴重的乳頭水腫已經開始。最後，複發的風險估計為18 - 20%，在診斷後的前18個月更常見[26］．

總之，嬰兒IIH是一種極其罕見的疾病，目前還沒有很好的文獻描述。當然，受影響的嬰兒無法描述典型的症狀，如視覺障礙、複視、耳鳴、頭痛和惡心，這使得診斷困難，往往很晚。正常神經影像學的健康嬰兒前囟門膨出通常被認為是IIH的先兆，但也可能是晚期體征。根據文獻，我們的病例顯示了煩躁和厭食，尤其是與嘔吐相關的情況[1]，可能是嬰兒期顱內高壓的早期跡象。在這種情況下，應始終進行LP，最好是進行腦脊液開口壓力測量，這是編碼診斷標準之一，但其閾值在嬰兒中存在爭議。早期診斷，及時啟動乙酰唑胺治療，嚴格的兒科及眼科隨訪有助於降低複發風險，維護患者視力。

不適用。

顱內高壓症:

特發性顱內高血壓

CSF:

腦脊髓液

LP:

腰椎穿刺

CT:

計算機斷層掃描

核磁共振成像:

磁共振成像

ptc(列車自動控製係統):

可見大腦綜合症

我們要感謝都靈Regina Margherita兒童醫院的眼科醫生Gabriella D’alonzo醫生、Paola Cannizzo醫生和Miriam Brandozzi醫生，以及亞曆山德裏亞兒童醫院兒童神經病學和精神病學部門的Fabiana Vercellino醫生。以及都靈Regina Margherita兒童醫院兒童和青少年神經病學和精神病學部門的Carlotta Canavese博士——感謝他們對該病例的診斷和管理做出的貢獻。

沒有資金申報。

作者和聯係

1. 都靈大學公共衛生和兒科係，Regina Margherita兒童醫院，A.O.U. Città della Salute e della Scienza di Torino, Piazza Polonia 94,10126，意大利都靈

   弗朗西斯科·德爾·蒙特

2. 意大利諾瓦拉市東方皮埃蒙特大學健康科學係兒科科

   勞拉Bucchino

3. Regina Margherita兒童醫院兒科急診科，A.O.U. Città della Salute e della Scienza di Torino, Turin, Italy

   Antonia Versace, Irene Tardivo, Emanuele Castagno和Antonio Francesco Urbino

4. 意大利亞曆山德裏亞，AO SS Antonio e Biagio e C. Arrigo兒童醫院兒科和兒科急診部

   Giovanni Pieri & Enrico Felici

5. Regina Margherita兒童醫院兒科神經外科，A.O.U. Città della Salute e della Scienza di Torino, Turin, Italy

   會Pilloni

貢獻

FDM和LB對文獻進行了回顧，是撰寫手稿的主要貢獻者。AV、IT、EC、GPie、GPil參與論文起草，並對稿件進行了嚴格的修改。EF和AFU對稿件進行了嚴格的修改。所有作者閱讀並批準最終稿。

相應的作者

對應到弗朗西斯科·德爾·蒙特．

倫理認可和同意參與

不適用。

同意出版

已獲得患者父母的書麵和簽字同意書。

相互競爭的利益

作者聲明他們之間沒有利益衝突。

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