那麼，如果不是先天性腎上腺增生呢?處理一個未確診的生殖器模糊的病例

背景

由於21羥化酶缺乏而引起的先天性腎上腺增生是XX性染色體患者生殖器模糊的最常見原因。具有XY性染色體的人的生殖歧義包括多種罕見的病因。17- β -羥基類固醇脫氫酶3型酶(HSD17B3)的缺乏是一種罕見的常染色體隱性遺傳病，由其功能變異引起HSD17B3基因。在這種性別發育障礙/差異中，雄烯二酮轉化為睾酮的過程受到損害。46,XY個體的外生殖器外觀從典型的男性到幾乎女性都有差異。

案例展示

我們報告一個兒童呈現嚴重的曖昧生殖器。由於獲取途徑的限製，專業護理直到孩子10個月大才開始。父母是近親，出生在一個高度同姓的地區，這是一個罕見隱性疾病的群集。在該基因的第10外顯子中發現了一個新的純合子錯義變異c.785G > THSD17B3基因。

結論

研究人員-臨床醫生和研究人員-研究人員的合作努力來闡明這種疾病的遺傳基礎是至關重要的，因為這種病因調查無法通過公共衛生係統獲得。這個案例例證了家庭朝聖的案例生殖器模糊，由於一種罕見的遺傳條件。認識到病因是提供預後和治療方案信息的基礎，並為家庭和兒童的懷疑和希望提供庇護，以便更好地支持他們的決定。

罕見病對病人、他們的家人和衛生專業人員來說一直是一個挑戰。當涉及到那些影響性發育/性分化的因素時，患者還麵臨著其他仍然複雜的脆弱性，比如認為自己與他人不同，在上學年齡成為欺淩的目標，以及難以理解情況[1］．

由於21-羥化酶缺乏導致的先天性腎上腺增生是XX性染色體患者生殖器模糊的最常見原因。XY性染色體患者的生殖歧義包括多種罕見的病因[2］．

17 - β-羥類固醇脫氫酶3型(HSD17B3;OMIM # 264300)就是一個很好的例子。這種46,XY障礙/性發育差異(DSD)是由於中斷HSD17B3該基因(OMIM * 605573)破壞了由HSD17B3酶介導的雄烯二酮向睾酮的轉化。作為一種常染色體隱性遺傳疾病，它的患病率差異很大，從近親婚姻頻繁的加沙地帶的1:100-300，到荷蘭的1:14萬7千[3.，4，5，6，7］．

在HSD17B3缺乏的情況下，外生殖器的外觀可能從男性到幾乎是女性，包括幾個程度的模糊。睾丸通常在腹股溝管或陰唇皺襞。Wolffian管存在，表明低睾酮濃度足以使男性內部生殖器分化[5，6，7，8］．

對生殖器模糊的認識有助於兒童時期的早期診斷。另一方麵，出現輕微生殖器變化並被撫養成女孩的個體可能要到青春期或成年才會被診斷出來。在這個階段，由於外周睾酮的轉化，可能會引起原發性閉經和外生殖器的男性化[6，9，10，11］．在生命的任何階段，這是一個緊張的情況，應該以病人為中心的方式，由一個有經驗的多學科團隊仔細地解決。

一個10個月大的嬰兒，出生時被指定為女性，居住在巴西東北部地區的農村地區，由於後來發現生殖器模糊，我們將其轉到我們的團隊進行基因評估。懷孕和分娩都很順利。父母報告說，當孩子出生30天，即小青春期結束時，陰蒂增大，性腺下降。後來，他們決定把他當作男孩撫養，盡管法律上維持女性的性別。患者是近親婚姻的第二個孩子(雙表兄弟姐妹曾被移除了)，家族中沒有複發(圖。1)．

體格檢查發現陽具25mm × 10mm，陰唇皺褶處可觸摸到性腺(1cm)^3.左側和0.5厘米^3.右側)，和一個泌尿生殖竇與會陰開口(圖。2)．由於這些臨床結果表明男性產前男性化不足，而女性產前男性化過強，我們假定Quigley 4型[12是含糊不清的生殖器的最佳分類。外周血淋巴細胞核型為46xy。基礎FSH和LH水平正常(分別為1.32 mUl/mL和0.34 mUI/mL)，而睾酮水平較低(< 8 ng/dL)。腹部超聲未見繆勒衍生結構。

病因學調查包括雄激素受體(類風濕性關節炎- OMIM * 313700)，甾體5α-還原酶2 (SRD5A2- OMIM * 607306)，核受體亞家族5 A組成員1 (NR5A1- OMIM * 184757)和HSD17B3基因測序和預測分析(附加文件1)．

測序研究顯示，在c.785G > T外顯子上出現了一個新的純合子核苷酸變化HSD17B3基因(附加文件2)，這是遺傳自雙親雜合子。c.785G > T取代導致殘基262中的纈氨酸取代甘氨酸(p.Gly262Val)。

甘氨酸262是一種高度保守的殘留(補充文件3.)，兩者之間的比較並沒有揭示蛋白質內部接觸的變化(附加文件4)．6個預測分析中有4個與具有破壞性的錯義變體兼容，並表明纈氨酸262破壞蛋白質結構的穩定(附加文件5)．

影響家庭的臨床問題

生殖器模糊的主要原因是先天性腎上腺增生，如果不及時診斷和治療，在新生兒期可能會致命。從這個意義上說，新生兒篩查代表著醫療保健的重大進步[2，13］．

另一方麵，由於非危及生命的病因導致的生殖器模糊也是一種緊急情況，因為它可能對家庭和患有這種臨床疾病的人的整個生活產生毀滅性的影響。雖然這些兒童可能在出生時就被認出來，但由於缺乏保健專業人員的知識或沒有進行基因檢測，他們通常不能得到及時診斷。最後一種可能包括從外周核型到外顯子組測序的各種複雜的分子方法[14，15，16，17，18，19］．對於生活在中低收入國家的許多人來說，簡單的核型可能是無法獲得的。

46,XY DSD組尤其具有挑戰性，因為不同的疾病具有相同的臨床特征。這就是HSD17B3缺乏的情況，它與其他影響雄激素合成或作用的情況重疊。在臨床中，由於無繆勒結構的含糊性生殖器是DSD的共同特征，而且基礎激素探針是年齡依賴的，因此很難確定具體的診斷。在HSD17B3缺乏的病例中，睾酮/雄烯二酮比值低於0.8的兒童在6個月以內的診斷敏感性為100%，這說明了早期診斷的重要性。無論如何，與性別相關的發育基因的分子分析不僅是診斷的關鍵工具，也是遺傳谘詢的關鍵工具[6，9，10，11］．

值得注意的是，雖然父母在孩子出生30天時就注意到了生殖器模糊，但我們的患者在第一次基因評估時是10個月大。所經過的時間說明了通過巴西統一衛生係統獲得專門護理的困難。造成這種情況的原因有:新生兒的生殖器官檢查疏忽、從業人員對罕見病的知識缺乏、SUS不同層次之間的不協調、遺傳學家的缺乏以及經濟上的限製[14］．

SUS幫助了大約80%的巴西公民，這是一個重要的成就，考慮到巴西的人口為2.14億，領土延伸850萬公裏²以及地理和多民族的多樣性。服務完全免費，采用金字塔式設計，基礎是初級保健，最頂端是專門的檢測、程序和治療。自30年前實施單一衛生係統以來，巴西的衛生指標有了顯著改善。結果，慢性病，包括遺傳疾病，變得非常重要[15］．

自2014年實施罕見病國家政策以來，遺傳病患者的護理有了顯著改善。與此同時，17個罕見疾病服務中心(大多位於東南部和南部地區)得以提供遺傳評估和谘詢。然而，無法進行基因測試，包括針對DSD的基因測試，仍然是整個國家的一個瓶頸[16，17，18，19］．在巴西這樣的大國，獲得這些服務是一項挑戰，特別是對於占巴西人口多數的低收入者而言。因此，最近提議將住所與專門服務機構之間的距離作為獲得保健服務的全球指標[20.］．

盡管阿拉格阿斯州缺乏罕見疾病服務，但自2004年以來，阿拉格阿斯聯邦大學大學醫院的遺傳統一部門一直在提供遺傳評估和谘詢服務。團結有一個多學科和誌願團隊，為DSD患者提供開放的門護理。這項基因調查主要是與坎皮納斯州立大學的同事合作，作為一項研究協議進行的。這次合作最終使我們得以調查本文所報道的DSD家族的病因。

盡管取得了這一成就，但必須指出，由於人員和財政限製，從與我們的第一次協商到完成基因檢測已經過去了三年。同時，當孩子6歲時，家庭放棄了重新開始的後續治療。目前，他們正在與我們的團隊心理學家合作，繼續把孩子當作男孩撫養，因為他們還沒有決定法律上的性別，仍然是女性，以及手術和激素治療。

提供分子和遺傳研究

本文中描述的變異c.785G > T導致HSD17B3的262殘基中甘氨酸被纈氨酸取代。它與人類基因突變數據庫進行了比對[21], ClinVar [22]、基因組聚合數據庫[23]及巴西基因組變異[24以前從未被報道過。

甘氨酸262是一種保守的殘基。它的側鏈含有氫，具有構象彈性，而纈氨酸是一個Cβ支鏈疏水氨基酸，構象彈性較小[25］．因此，變種纈氨酸262可以影響蛋白質的氨基酸結構。野生型和變異蛋白之間的比對(附加文件4)表明，氨基酸的變化可能會影響蛋白質的結構，雖然內部接觸沒有受到影響。預測算法provan、polyphen2、Mutation Taster和Align GVGD的得分與破壞性錯義變異一致，而SIFT和MutPred2顯示中性效應(附加文件5)．

基於這些預測分析，我們假設p.Gly262Val變異導致了HSD17B3活性的降低。因此，睾酮合成率降低到不足的水平，無法保證患者的生殖器完全男性化。因此，我們認為p.Gly262Val變異具有致病性。為了驗證這些數據，應該進行體外蛋白功能研究。

該變異在雙親中都發現了雜合子，雙親是雙表兄妹，移除了一次如圖所示。1．血緣結合(具有共同祖先的人之間的結合)和內婚製(屬於同一社區或社會/種族群體的人之間的結合)是罕見遺傳條件的公認風險因素。這些關係在巴西已經研究了多年，有證據表明它對東北部地區產生了重大影響。到1990年底，共同姓氏分析(同姓)成為調查移民、異族通婚和隔離的有力方法。這種群體行為可能是導致罕見疾病發生的額外因素[26，27，28，29，30.］．

我們病人的父母，以及幾年前作者報道的另一個HSD17B3缺乏病例的父母[31，是近親，來自巴西同名率最高的地區[30.］．

本個案顯示，照顧罕見的渠務署病患是多麼困難。從患者的角度來看，脆弱性在於尋求正確和早期診斷、分析的數量和所涉及的各種費用(時間、情感，為什麼不包括經濟)，這些費用在通過專家和保健服務機構朝聖之前可能無法達到[32，33］．

此外，患者和家屬需要準確的診斷和預後信息，以便在養育性別、激素和手術治療方麵做出複雜的決定[34，35，36］．在極度不平等的國家，這些挑戰甚至更高，比如巴西，患者的朝聖之旅通常是艱難的。

在報告的病例中，通過參與DSD調查的研究人員的合作，在孩子四歲時診斷為HSD17B3缺乏。然而，時間的流逝留下了印記。這個孩子已經六歲了，被當作男孩撫養，然而，他開始覺察到自己和其他孩子之間的差異。這種情況使家庭的痛苦持續循環，當討論未診斷的罕見疾病的廣泛影響時，應該把它放在桌麵上。

從遺傳學角度看，新純合變異體c.785G >tHSD17B3基因拓寬了對這種罕見的46,XY DSD的分子知識。巴西的家族譜係以及血緣和同姓數據證實了該國東北部作為常染色體隱性遺傳病聚集的重要性。

由於個人隱私問題，在當前研究中生成和分析的數據集不公開，但它們可能會在合理的要求下從通信作者獲得。

DSD:

性別發育障礙/差異

HSD17B3:

17-羥基類固醇脫氫酶3型

NR5A1:

核受體亞科5 A組成員1

類風濕性關節炎:

雄性激素受體

SRD5A2:

類固醇5α還原酶2

SUS:

巴西統一衛生係統

作者感謝患者家屬參與這項研究，感謝阿拉格阿斯州立健康科學大學人類細胞遺傳學實驗室的實驗室人員，特別是Diogo Nascimento和Michel Alves的技術支持，以及聯邦阿拉格阿斯大學醫院的兒科住院醫生Marianne Danielle de Araújo。

一個也沒有。

作者和聯係

1. 阿拉格阿斯州立健康科學大學產婦、兒童和青少年健康中心，阿拉格阿斯聯邦大學生物和健康科學研究所健康科學研究生課程，Maceió，巴西

   Reinaldo Luna de Omena Filho

2. 阿拉格亞斯聯邦大學醫學院醫學遺傳學部門，Maceió，巴西

   Reginaldo José Petroli & Débora de Paula Michelatto

3. 巴西坎皮納斯州立大學人類分子遺傳學實驗室，分子生物學與基因工程中心，坎皮納斯

   Fernanda Caroline Soardi, Taís Nitsch Mazzola, Helena fabbrid - scallet & Maricilda Palandi de Mello

4. 阿拉格亞斯聯邦大學心理研究所，Maceió，巴西

   Susane塞·伐斯岡薩雷斯到他

5. 內部審查委員會，巴拉那聯邦大學，庫裏蒂巴，巴西

   Ida克裏斯蒂娜Gubert

6. 阿拉格阿斯聯邦大學醫院醫學院醫學遺傳學部門臨床遺傳學服務，阿拉格阿斯，S/N，塔布萊羅23 do Martins, 57072-970, Maceió

   伊莎貝拉Monlleo

貢獻

RLOF、RJP和ILM:研究概念和設計;收集、分析和解釋數據;論文起草與評審，患者臨床評審與抽樣。FCS、DPM、TNM、HFS、MPM:患者基因檢測。SVZ、DPM、ICG:起草和審核稿件。所有作者閱讀並批準最終稿。

相應的作者

對應到伊莎貝拉Monlleo．

倫理認可和同意參與

參與者母親提供書麵知情同意，父親口頭同意。經阿拉格亞斯聯邦大學研究倫理委員會批準的知情同意書(# 19144013.5.0000.5013-Comitê de Ética em Pesquisa of The unisidade Federal de Alagoas)指出，該研究的目的之一是達成診斷，為參與者家庭提供治療和遺傳谘詢。由於這個案例是指一種常染色體隱性遺傳病，研究父母雙方的遺傳變異是診斷調查的一個固有部分。沒有這一點，遺傳谘詢是不可能的。

根據巴西法律，對於未成年人(18歲以下的個人)，參加研究方案必須得到父母之一或法定監護人的同意。根據這一規定，這是得到了母親的書麵同意。通過同意孩子的參與，父母同意對其遺傳物質中的致病變異進行調查。

同意出版

參與者的母親提供書麵知情同意，父親的口頭同意遵循上述巴西規定。該同意書明確指出，信息將用於科學目的，不會透露任何個人信息。

相互競爭的利益

作者聲明他們之間沒有利益衝突。

出版商的注意

beplay外围下载施普林格《自然》對出版的地圖和機構附屬關係中的管轄權要求保持中立。

開放獲取本文根據知識共享署名4.0國際許可協議授權，該協議允許以任何媒介或格式使用、共享、改編、分發和複製，隻要您適當地注明原作者和源代碼，提供知識共享許可協議的鏈接，並說明是否進行了修改。本文中的圖像或其他第三方材料均包含在本文的知識共享許可中，除非在材料的信用額度中另有說明。如果材料不包含在文章的知識共享許可中，並且您的預期使用不被法定法規允許或超過允許的使用，您將需要直接從版權所有者獲得許可。如欲查閱本牌照副本，請瀏覽http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．知識共享公共領域轉讓豁免書(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)適用於本文提供的數據，除非在對數據的信用額度中另有說明。

再版和權限