支氣管鏡診斷與治療小兒氣道異物取出的臨床分析

背景

隨著柔性和剛性支氣管鏡的廣泛應用和技術的發展，氣道異物的取出方法由單一異物鉗向不同異物的具體取出方法發展。

方法

選取2018年1月1日至2021年12月31日山東大學附屬兒童醫院呼吸幹預科診斷為氣道異物的633例患兒，采用支氣管鏡檢查診斷為氣道異物。綜合評估氣道內異物性質後，采用冷凍、激光、電凝、球囊等技術進行異物清除，觀察氣道異物清除成功率、不同方法異物清除百分比、手術時間、術中不良反應發生情況。

結果

單用柔性支氣管鏡清除氣道內異物的成功率為99.2%。柔支氣管鏡檢查後，單純真空吸取異物19例，單純異物鉗取出異物513例，冷凍治療聯合62例，電凝治療2例，網籃治療6例，氣球治療3例，激光治療5例，各種技術聯合處理異物18例。柔性支氣管鏡聯合剛性支氣管鏡聯合取出異物5例。手術時間5 min ~ 1 h，平均20 min。術中發生低氧血症17例(2.7%)，治療後氣道黏膜損傷出血36例(5.7%)，喉水腫70例(11.2%)。不良反應發生率為19.6%，無因異物及治療導致死亡。

結論

根據氣道異物的不同性質，采用柔性支氣管鏡選擇合適的異物取出技術是安全有效的，可提高氣道異物的去除率，減少嚴重並發症的發生。

異物(FB)是指喉、氣管、支氣管內的FB，多見於嬰幼兒及3歲以下兒童，如不及時治療可發生上呼吸道阻塞，嚴重者可危及兒童生命[1］．早期準確的診斷和早期切除FB可顯著減少氣道並發症。隨著柔性支氣管鏡的廣泛應用和技術發展，針對不同的柔性支氣管鏡FB采用了各種有效的方法。近3年來，我們使用柔性支氣管鏡，結合異物鉗、網籃、冷凍、激光、球囊等，成功切除628例患兒氣道內FB，報告如下。

主題

2018年1月1日至2021年12月31日，山東大學附屬兒童醫院呼吸幹預科對633例氣道FB患兒進行胸部CT檢查，經支氣管鏡明確診斷，其中男448例，女185例;年齡6個月~ 14歲(平均1.8歲左右)。

方法

檢查和治療設備

(1)電子支氣管鏡:日本Opus公司生產的Evislucer ABF-260係列電子支氣管鏡:BF-P260F(外徑4.0 mm，工作通道2.0 mm;Bf-xp260f(外徑2.8 mm，工作通道1.2 mm)。(2)激光治療設備。(3)電凝設備:包括德國ERBE VI0200D + APC2呼吸內鏡電手術工作站係統、OlympusCD-6C-1柱式電凝頭。(4)冷凍治療設備:冷凍機:北京庫蘭公司生產，冷凍探頭外徑1.8 mm。製冷劑:二氧化碳。(5)氣球:根據異物堆的位置和可進入的氣球範圍的不同，分別選用波士頓科學公司的氣球、美敦力的氣球和5061高壓槍泵的氣球．

術前準備

檢查治療前行血常規、凝血常規、感染標誌物、心電圖、心髒超聲、胸部CT掃描(發病時間較長患兒增強掃描+氣道三維重建)。檢查前禁止進食和飲水超過6小時，防止術中嘔吐引起誤吸。

過程

• (1)全身麻醉下，支氣管鏡經鼻腔進入，經聲門後經治療通道噴灑稀釋利多卡因進行氣道表麵全麻醉，取出並抽吸氣道分泌物，根據影像學檢查結論進入健康側，檢查患側各葉、節段、亞節段支氣管。

• (2)一旦在氣道內發現異物，就要檢測異物的性質、大小、形狀、位置。根據異物鉗的適當角度，輕拉異物夾緊異物，可指示異物是否明顯嵌頓於腔內。小的不鋒利的FB可通過真空吸附在支氣管頭部，異物鉗和支氣管鏡一起緩慢取出。如果異物嵌頓或有少量肉芽組織包裹，難以取出，應用異物鉗夾住異物，並從不同方向鬆開。若異物周圍肉芽組織較多，可用冷凍或電凝法清理肉芽組織，如有出血，積極局部止血處理。充分暴露異物後，根據異物的形狀、大小、位置選擇異物鉗或網籃。

• (3)異物取出後，根據局部氣道出血、肉芽增生、粘膜損傷情況，冷凍處理。術後及時複查支氣管鏡，清除壞死物質，必要時冷凍或電凝肉芽組織。

臨床觀察指標

記錄633例患者的FB清除成功率、不同方法的百分比、手術時間和不良反應發生率。

異物的種類

兒童氣道FB的633例病例中,564例植物FB,包括花生(殼)、瓜子(殼),核桃內核,栗子(殼)、大豆、紙漿(貝殼、莖),蔥花、鬆子、杏仁、等,塑料產品的7例,5例奶茶的珠子,鋼筆帽的8例,1例的LED燈的燈芯,25例骨突的邊後衛,2例草尖刺、鬆針的2例,1例辣條紋的肉,2例,2例頭發,顆粒不明物體2例，螺紋端頭1例，包裝袋2例，其餘9例為各種不明異物(圖。1)(表1)．628例患者一次性切除上述氣道FBs，單用柔性支氣管鏡手術成功率為99.2%。其餘0.8%的氣道FBs經軟式支氣管鏡聯合硬式支氣管鏡切除。

臨床特征

633例有臨床表現的病例中，咳嗽602例(95.1%)，喘息393例(62.1%)，引起252例(39.8%)，反複呼吸道感染328例(51.8%)，咯血11例(62.73%);不對稱呼吸音567例(89.6%)，可聽性喘鳴482例(76.1%);有異物吸入史467例(75.2%)，並發肺炎399例(63.0%)，肺氣腫538例(85%)，肺不張146例(23.1%)，支氣管炎152例(24.0%)。

異物清除技術及持續時間

負壓吸除FB 19例，單用FB鉗513例，FB鉗聯合冷凍62例，電凝2例，網籃6例，球囊3例，激光5例，多種技術聯合清除FB 18例(圖1)。2)．5例患者聯合硬質支氣管鏡切除FB(表2)．它們是一個核桃仁，兩個筆帽，一個塑料異物，和一個石頭一樣的FB。去除上述FBs約需5 min-1 h，平均20 min。

並發症及預後

軟性支氣管鏡下取FB術中發生並發症123例(19.6%)，其中支氣管鏡術中發生低氧血症17例(2.7%)，術中通過增加供氧流量及暫停手術緩解;氣道黏膜損傷出血36例(5.7%)，局部應用腎上腺素和凝血酶治療，必要時靜脈給予垂體後葉素止血藥物，均得到改善。未見手術相關大咯血;輕度喉水腫70例(11.2%)，經腎上腺素和皮質類固醇治療後好轉。術後未見呼吸困難。無其他嚴重並發症，如術後氣胸和縱隔肺氣腫，無死亡病例。

氣道FB是兒童最常見的呼吸道急症。氣道內異物吸入通常分為三個階段[2］．第一階段是FB進入氣道的突然衝擊，導致急性咳嗽、喘鳴、呼吸窘迫和發紺。這個時期是最危險的。如果異物被困在聲門和氣道內，可能導致窒息甚至死亡。患者通常發展到無症狀階段，隨後氣道fb被困在氣管支氣管樹的固定位置，氣道反射隨著時間的推移逐漸減弱。第三階段包括繼發於慢性氣道FB的並發症，表現為感染，如複發性肺炎、慢性咳嗽、單側喘息或類似哮喘的症狀。氣道FB診斷的進一步延誤可能導致支氣管擴張和肺組織的永久性損傷。因此，反複抗炎治療後出現反複咳嗽、喘息、咯血、肺部炎症等不明原因的患兒，應對氣道FB保持高度警惕，應盡快進行支氣管鏡檢查，確認診斷和治療。

有研究報道，剛性支氣管鏡被用作診斷和治療氣道FB的金標準[3.］．剛性支氣管鏡可在不保留全身麻醉的情況下，通過呼吸回路維持有效的機械通氣，同時探查氣道，確定異物的位置，並可進入葉段的支氣管段，使氣道形成直通道，方便進行剛性支氣管鏡檢查。線性異物鉗可以提高異物取出成功率，尤其對於骨骼、筆帽、花生等形狀不規則的異物，體積大，抗嵌頓性好。本研究中2例筆帽異物、1例核仁異物、1例塑料異物均為體積大、耐嵌頓的異物，故需將柔性支氣管鏡與剛性內窺鏡聯合使用。另一例果核樣異物嵌頓於聲門下氣道，位置特殊，單用剛性內窺鏡或柔性支氣管鏡難以取出。因為異物太大，不會損傷聲門，也避免了遠端氣道殘留的異物。自硬支氣管鏡可以固定在某一位置支氣管形成直氣道,支氣管的內徑在2歲以下的兒童約2 - 5毫米,但異物的位置的深化,尤其是支氣管肺段以下的異物,剛性支氣管範圍隻能選擇3.0內徑(內徑4.3毫米,外直徑5.0毫米),狹窄的管,smallvisual範圍,夾取過程中有盲目性，容易將異物推入更深的位置或用錯誤的鉗咬支氣管。山脊導致局部滲水。近年來，柔性支氣管鏡因其更安全，在臨床手術中得到了廣泛的應用。 With skilled operation by physicians, the flexible bronchoscopy can be conducted under local anesthesia and sedation. Will repeatedly rub the vocal cords to avoid severe edema in the glottis. A small amount of sedation can be tolerated well, and the bronchi or upper lobe bronchi, including subsegmental bronchi, that are not easily visible on rigid bronchoscopy can be clearly seen, usually up to grade 6 or 7. The rigid bronchoscope is limited by the equipment and cannot be used for patients with cervical spine, mandible or head abnormalities, because the neck is not suitable for extension and mandibular fixation; it is also not suitable for foreign bodies in the peripheral airways, especially those in the upper lungs. At the same time, the operation of rigid bronchoscopy is more difficulty, and the qualified personnel is limited, which also impact the application. Furthermore, the flexible bronchoscope can locally flush the inflammatory site during the process of clamping the bronchial foreign body, and if necessary, can remove the abnormally proliferated granulation tissue, thereby helping the absorption, discharge and recovery of local inflammatory exudates. The airway is unobstructed, the disease duration was shortened, and the complications was reduced. Due to the continuous stimulation of the bronchi by exogenous bronchial foreign bodies, the bronchial mucosa is prone to granulation tissue hyperplasia, which can further lead to complications such as atelectasis, bronchiectasis, pneumonia, etc., such as secondary bronchiectasis, which are often local, and non-full lung diffuse, so after flexible bronchoscope treatment, foreign body stimulation can be removed as soon as possible, which may reduce complications, reduce further invasive treatment operations, and prevent surgical treatment maximum. In this study, the complication rate during and after flexible bronchoscopy in children with airway foreign bodies was 19.6%, and there were no deaths due to FB and treatment. This is consistent with many reports in the literature [4，5，6］．因此，柔性支氣管鏡已成為兒童氣道內清除FB的常用方法。

在本研究中，柔性支氣管鏡在氣道內清除的FB主要為可食性植物FB，這可能與兒童吞咽機製不成熟有關[7］．在研究中，柔性支氣管鏡清除FB的成功率是不同的Tang等人使用柔性支氣管鏡從1027名兒童的氣道中清除FB，成功率為91.3% [8］．Rodrigues等報道了33例采用柔性支氣管鏡切除FB的成功率為82.5% [9］．本研究采用柔性支氣管鏡切除FBs 628例，切除成功率為99.2%。正常情況下，柔性支氣管鏡治療口可通過異物鉗順利抓取部分氣道FB，而有些FB由於大小、質地、形狀異常，或由於在氣道內停留時間較長，周圍肉芽組織增生明顯甚至FB完全包裹，用異物鉗難以順利取出異物。柔性支氣管鏡可單獨使用，也可與異物鉗、網籃、冷凍、氣球、激光等技術配合使用，可取出不同性質的氣道FB。對於少數頑固性氣道FB，當存在大量咯血、氣道穿孔等風險時，最終需要手術幹預[10，11］．本組628例氣道FBs除5例經硬支氣管鏡清除外，123例不良反應輕微，經治療後均好轉。無大咯血、呼吸困難、氣胸等情況發生。經驗總結如下:(1)對於滯留時間短、體積特別小的FB，可通過負壓將非鋒利的FB直接吸附在支氣管晶狀體末端，用支氣管鏡將其緩慢移出氣道。(2)形狀不規則，表麵比較粗糙，可移動的FB，可以用異物鉗微調到適當的夾持位置。用支氣管鏡將鉗慢慢移出氣道。(3)光滑、球形或橢圓形、易碎、可移動FB。異物可通過冷凍或網籃取出。(4)嵌頓的異物可以用鑷子取出，球囊會慢慢穿過氣道與異物之間的縫隙，進入異物遠端，膨脹拉扯，使異物鬆動。(5)將肉芽組織包裹和覆蓋的異物用激光、冷凍或電凝等方法去除，清潔周圍的肉芽組織，再用異物鉗或網籃取出異物。

綜上所述，對於消炎治療後出現反複咳嗽、喘息、反複出現呼吸道症狀的患者，高度懷疑異物，應盡快進行支氣管鏡檢查。對於不同性質的氣道異物，應根據嵌頓的類型、位置、大小、嵌頓的牢固程度、肉芽包埋等情況，結合適當的支氣管鏡，既可提高氣道異物的去除率，又可縮短手術時間，減少並發症的發生。

本研究中使用和/或分析的數據集可根據合理要求從通訊作者處獲得。

弗拉維奧-布裏亞托利:

異物

CT:

電腦斷層攝影術

我們要感謝中國濟南山東大學附屬兒童醫院呼吸幹預中心的同事。

不適用。

作者和聯係

1. 山東大學附屬兒童醫院呼吸幹預中心，山東濟南

   韓琳琳，陳孟，張忠孝，唐曉迪，馬靜，李昌曉

貢獻

LLH, ZXZ, XDT, JM, CM和CXL對研究中的所有數據具有完全訪問權限，並對數據的完整性負責。LLH, ZXZ, CM和CXL構思並設計了分析。LLH、ZXZ、XDT、JM、CXL對疑似異物誤吸者行支氣管鏡檢查。LLH和XDT收集患者資料。LLH、ZXZ和CXL對數據進行了分析和解釋。所有作者已閱讀並認可最終稿。

相應的作者

對應到Chang-Xiao李．

倫理批準和同意參與

本研究獲得山東大學附屬兒童醫院倫理委員會批準(批準文號:SDFE-IRB/T-2022006;批準日期:2022年3月11日)。從患者的父母或監護人處獲得知情的書麵同意。本研究的所有方法都是按照1964年《赫爾辛基宣言》及其後來的修正案或類似的道德標準進行的。

同意出版

不適用。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有利益衝突。

出版商的注意

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