驢奶在處理牛奶蛋白過敏兒童中的作用:營養和衛生方麵

背景

對牛奶過敏(CMA)的兒童的治療策略包括從他們的飲食中消除牛奶(CM)。據報道，驢奶(DM)是一個足夠的替代品，主要是因為它的營養與人奶(HM)相似，而且適口性很好。本前瞻性研究的目的是從兒童生長的角度評估DM對CMA兒童飲食的營養影響。

方法

在兒童營養試驗之前和研究期間，對DM的健康和衛生風險以及營養和營養參數進行了監測。CMA患兒通過體內和體外CM測試和隨後口服食物挑戰(OFC) DM耐受性評估確定。最後，我們給選定的一組患者開了6個月的DM，在此期間我們監測兒童的生長。共納入81名兒童，其中70名為IgE介導的牛奶蛋白過敏(IgE- cmpa)， 11名為食物蛋白誘導的CM小腸結腸炎綜合征(CM- fies)。

結果

81例患者中78例伴有糖尿病的患者接受了OFC，隻有1例伴有IgE-CMPA的患者(1.5%)有反應。81名患者中有22人參加了營養試驗。22例患者均服用DM並耐受，且DM未改變患兒正常生長速率。

結論

總之，就健康和衛生風險而言，DM是安全的，營養充足:對兒童正常生長速度沒有負麵影響。因此，如果補充充分，它可能是治療IgE介導的CMA和fies的一種合適的選擇，也適用於生命的前6個月。

母乳(HM)是新生兒出生頭幾個月的唯一或主要來源[1]，但在無法獲得的情況下，提供一個合適的替代方案就變得至關重要。以牛奶(CM)為基礎的配方奶被廣泛用作HM的替代品，然而2-3%的兒童表現出IgE介導的牛奶蛋白過敏(IgE- CMPA) [2，3.]，並且已知在0.34%的兒童中，CM可引起食物蛋白誘導小腸結腸炎綜合征(CM- fies) [4］．

IgE-CMPA或cm - fies兒童的治療策略包括從飲食中完全消除牛奶蛋白(CMP) [4，5，7］．在生命最初的幾年裏，牛奶是重要的營養來源，所以很難從日常飲食中去除。因此，兒科過敏症專科醫生的主要目標之一是找到一種口味宜人、營養價值高、低致敏性且不會與CM發生交叉反應的合適替代品[6］．現行的指引[2，8，9，10，11，12，13]推薦廣泛水解配方(eHFs)作為IgE-CMPA處理的首選，除了更嚴重的反應，自由氨基酸配方(FAAFs)是首選。不幸的是，eHFs和faaf受到了其不愉快的味道的阻礙，不僅與水解本身有關，而且與它們的特殊成分(如脂肪酸組成)和殘餘致敏性的可能性有關[14，15，16，17］．雖然大豆嬰兒配方奶粉可以被認為是一個很好的額外替代選擇，因為它容易獲得，有一個可接受的味道，並確保兒童的適當生長，但它不建議作為IgE-CMPA治療的首選，特別是對6個月以下的嬰兒，因為大豆過敏的主要風險[18，19]，或用於cm - fies治療，因為這些嬰兒中的很大一部分也會對大豆產生反應[20.，21，22］．

驢奶(DM)最近引起了越來越多的興趣，據報道，它是CMPA和cm - fies兒童的適當替代品，主要是因為它的營養與人奶相似[23以及極佳的適口性和耐受性[24，25，26，27，28，29]，不像其他物種的奶，如羊奶和羊奶，會導致它們的蛋白質和CM蛋白質之間的交叉反應[17，30.，31］．事實上，DM的蛋白組分與HM比CM更相似，除此之外，DM的酪蛋白一級結構與其他物種相比存在顯著差異，且與HM的對應物關係始終更密切[18，32，33，34］．這可能有助於解釋DM的致敏性較低，而消化率較高[35］．此外，DM的乳糖含量高，適口性好。

乳糖對腸道鈣吸收的刺激作用——以其在骨礦化中的重要作用而聞名——已在動物模型中觀察到[36，但在人類身上卻有相互矛盾的報告[37］．

除其他積極的特性外，DM還具有高含量的溶菌酶，這種酶與免疫球蛋白、乳鐵蛋白和乳過氧化物酶一起，具有免疫調節和抗腫瘤活性，它還可能通過減少胃腸道感染的發生率而作用於消化道[18，25，31，32，38］．

而DM含有低脂含量，對應低能量值[25］．雖然DM的低脂含量可以被認為是低卡路裏飲食的優勢，或在建議攝入低動物脂肪時，它可能代表著對需要攝入足夠脂類的兒童的限製。事實上，在12個月以下和12個月至24個月之間，脂類占每日熱量需求的50%和40%;因此，如果把驢奶作為唯一的營養來源，就必須充分補充脂類。

關注DM的衛生和健康特征的研究越來越多[39］．有報道顯示溶菌酶和乳鐵蛋白的相互作用可能會影響DM的抗菌性能[40DM的食用危害比CM低，特別是對腸毒素等微生物大腸杆菌和耐熱彎曲杆菌[41］．此外，研究顯示，在糖尿病患者中乳腺炎藥物的患病率較低[39，42］．由於在糖尿病中發現了致病菌和來自原生動物的DNA [42，43]，由於其用於敏感消費者，建議對生奶進行熱處理，以避免食源性疾病的風險。巴氏殺菌既保證了牛奶的營養特性的保存，又消除了原料奶中可能存在的任何致病微生物。

本研究的主要目的是評估適當整合DM對IgE-CMPA和cm - fies患者飲食的營養影響，以促進兒童生長。為此，一項多學科和前瞻性研究測試了DM的營養和營養特性和衛生，以及它的適口性和耐受性。

DM來自意大利中部的一個農場，那裏大約有160頭阿米阿塔驢在戶外半集約化飼養係統中飼養，每天常規機器擠奶兩次。該農場已根據歐盟(EU)第853/2004號法規得到認可。

在兒童營養試驗之前和研究期間，拉齊奧動物研究中心(意大利佛羅倫薩分校)和比薩大學(意大利)獸醫科學係分別對健康和衛生風險以及營養和營養參數進行了監測。安娜梅耶兒童醫院(意大利佛羅倫薩)的過敏科對牛奶的適口性和耐受性進行了評估:在日間醫院對患有IgE-CMPA或cm - fies的兒童進行了包括皮膚試驗、體外試驗和DM口服刺激試驗在內的特定過敏症檢查。過敏和專業飲食股還製定了包括糖尿病在內的營養計劃，以適應年齡、性別和疾病相關的IgE-CMPA和cm - fies患者的需要。同樣的部門監測DM的適口性，以及參與研究的兒童的生長和生活質量，為期6個月。

對食用DM的健康危害進行評估，並進行營養和營養分析

對每月采集的36個散裝牛奶樣品(18個原料奶和18個相應的在65°C下經過30分鍾巴氏消毒的牛奶)進行健康和衛生風險分析，而對巴氏消毒樣品進行營養分析。所有樣品均置於4°C的罐中送入實驗室;不添加防腐劑。對原料奶樣本進行了歐洲(歐共體第853/2004號法規)和意大利國家立法(2007年1月25日聯合國家區域法)要求的微生物分析。特別地，通過測定30°C下的總活菌數(TVC)來研究牛奶的衛生質量[UNI EN ISO(意大利國家統一機構)，4833-1:2013]，並通過食源性感染的主要致病菌的發生來研究食品安全:沙門氏菌(ISO 6579:2002/Cor 1: 2004)，單核細胞增多性李斯特氏菌(UNI EN ISO 11290-1: 2005)、彎曲杆菌屬(UNI EN ISO 11290-1: 2005)和凝固酶陽性葡萄球菌屬(ISO 6888-2: 1999/Amd 1:2003)。此外，TVC和腸杆菌(ISO 21528-2: 2004a) (EC法規2073/2005規定的工藝衛生標準)和凝固酶陽性葡萄球菌對巴氏消毒牛奶樣品進行了檢測。的發生l . monocytogenes亦根據農場的HACCP手冊的規定，在巴氏奶樣本中測定。

通過紅外分析分析所有樣品的幹物質和乳糖含量(Milkoscan，意大利福斯電氣，帕多瓦，意大利);蛋白質、酪蛋白和灰燼[44］．脂肪提取後按Rose-Gottlieb法進行重量測定[45］．根據AOAC(2000)，采用原子吸收光譜法和紫外-可見光譜法測定單礦物(Ca、P、Mg、K、Na、Zn)含量(Mg /L) [46，以及默蒂和瑞亞(1967)[47］．根據Christie(1982)的說法，用甲醇甲氧基鈉製備氣相色譜分析用脂肪酸甲酯[48］．牛奶的氣相色譜分析如Ragona等人的論文所述，2016 [39］．

根據Perales等人(2005)的說法，為了進行維生素D的定量，75毫升DM中的脂質通過直接向牛奶中添加KOH顆粒而被液化。[49]在40°C放置32分鍾。然後向樣品中加入乙醇和雙蒸餾水，以去除極性化合物並防止起泡。然後將溶液轉移到500毫升分離漏鬥中，使用75毫升己烷對不皂化部分進行初始提取。因此，水相被排幹並收集，以便重複兩次提取，每次加入75毫升己烷，並從兩者的有機相收集在旋轉蒸發瓶。最後，有機相在旋轉蒸發器上蒸發至幹燥，提取液再懸浮在500 μl乙腈中，通過直徑0.45 μm的注射器過濾器過濾。將100 μl的提取物注入高效液相色譜中，以乙腈-甲醇97:3為流動相，以1 ml/min的流速進行等分洗脫，如Hagar等人所述(1994)[50］．Kinetex核殼柱(Phenomenex, Inc.)A)為固定相，紫外檢測器設置在254 nm。牛奶樣品中的膽鈣化醇和麥角鈣化醇通過與注射純標準(Sigma Chemical Co.， St. Louis)獲得的校準曲線進行比較來定量。

溶菌酶的活性通過熒光法在微板上進行評估(EnzChek溶菌酶試劑盒，Invitrogen, Carlsbad CA, USA)，用熒光光譜儀(Ascent, Thermo Labsystem FL, USA)測量，並以單位/ml表示。

過敏症檢查和適口性評估

這是一項前瞻性研究，招募了81名轉診到安娜梅耶兒童醫院過敏科的兒童:70名兒童(45名男性，25名女性;年齡6個月~ 18歲，平均5.2±5.3歲)，確診為IgE-CMPA, 11例確診為ige - fies(男4例，女7例;年齡3月齡- 8月齡，平均4.73±1.68月齡)。

過敏症檢查包括:皮膚刺痛試驗(SPT)、特異性血清IgE (s-IgE)和口服食物挑戰(OFC)。OFC是根據drma指南和Leonard等人的方案對IgE CMPA患者進行的，針對IgE- fies患者[29，51，52，53］．

在進行OFC時，我們還評估了DM的適口性:在≥3歲的兒童中，DM的適口性通過特定的Wong-Baker修正疼痛量表進行評估，而在< 3歲的兒童中，DM的適口性通過醫生的判斷進行評估[53］．在研究開始前，事先征得了父母的同意。

製定營養計劃和監測生長情況

安娜·梅耶兒童醫院的過敏科和專業飲食部門製定了包括糖尿病在內的營養計劃，適合70名IgE-CMPA患者中的16名(12名男性:4名女性)和11名cm - fies患者中的6名(4名男性:2名女性)的需要，這些患者都到過敏部門就診。

在DM營養分析的基礎上，根據患者的年齡製定了一些不同的營養計劃，適當的每日卡路裏攝入量(表1)．對於3歲以上的兒童，牛奶所含熱量低於10%，我們估計用右美沙芬替代牛奶不會引起顯著的變化。每日DM的處方劑量因年齡而異1)．Meyer兒童醫院向所有參加6個月研究期的兒童免費提供DM。此外，我們為每個年齡段開出了特定劑量的維生素D(膽鈣化醇、維生素D3)，並在營養計劃中加入了脂肪含量的補充，因為DM的低脂含量(見表1)．脂質補充包括每100毫升驢奶3克脂質，以特級初榨橄欖油的形式提供給6個月以上的兒童，可以添加到奶中或添加到美味的食物中;對於6個月以下的嬰兒，上述的脂類補充劑有一半是特級初榨橄欖油，另一半是與驢奶混合的糖脂補充劑。該糖脂補充劑在其脂類組分中含有40%的MCT脂類。此外，在研究期間免費提供維生素D補充劑。

參與研究的患者在六個月的研究期間與營養師見了三次麵:在研究開始(T0)和研究結束(T1)，以監測營養狀況。患者也在3個月時進行評估，以監測營養計劃及其補充劑的依從性。在第一次探訪期間，營養師向家長講解了特別為孩子設計的營養計劃、阿米亞他那DM的營養、營養和衛生特點、補充脂肪含量和維生素D的重要性、DM的供應方法和在家儲存和食用DM的程序。營養師和兒科過敏專科醫生還解釋了正確的標簽閱讀，以避免意外服用CM。在隨訪期間，父母們都寫了食物日記，記錄每日DM的攝入量以及相關的脂肪和維生素D補充劑，以便在必要時對營養計劃進行調整。

此外，通過血液生化參數和生長學參數評估患者的營養狀況。測量的營養興趣的生化參數包括:血細胞計數(特別是紅細胞和血紅蛋白)、血清白蛋白、25-OH維生素D水平、氮血症和甲狀腺功能測試(TSH、fT4)。在研究開始時(T0)和服用DM 6個月後(T1)在過敏病房抽血。營養狀況也評估與生長學參數，考慮體重和體長的兒童和嬰兒到2歲，以及身高以後。用電子積分秤(SECA 757;德國漢堡:精度±1.0 g)。仰臥位長用Harpenden嬰兒體尺測量，身高用Harpenden體尺測量。體重以公斤(kg)表示，所用的生長曲線為世界衛生組織(世衛組織)為2歲以下兒童和嬰兒提供的生長曲線[54]，以及為兩歲以上兒童而設的中央疾病控製中心[55］．長度/高度以厘米(cm)表示，使用的生長曲線是世界衛生組織2歲以下兒童的生長曲線和美國疾病控製與預防中心2歲以上兒童的生長曲線。在T0和T1時采集生長量參數。

此外，該方法評估了與DM引入相關的人體計量學參數的變化。16例IgE-CMPA患者和6例cm - fies患者在T0和T1時計算了體重和長度/身高增加的z評分。我們還關注了與牛奶攝入量相關的小於1歲的患者在T0和T1時的z評分的體重和長度/身高增加。

統計分析

健康數據和DM的化學成分報告為平均值和標準差(SD)。根據公式Z = x-| x |/|SD|，以2歲以下兒童的Gardner和Pearson生長曲線為參考，以2歲後的Tanner曲線為參考，計算年齡體重和體長/身高的Z得分。用配對t檢驗分析兩次檢查之間獲得的z評分值。用配對t檢驗建立顯著性，用p< 0.05為臨界值。使用市售統計軟件包(SPSS, Chicago, IL, USA)對數據進行分析。

對食用DM的健康危害進行評估，並進行營養和營養分析

在生奶和巴氏殺菌奶樣品中，平均TVC分別為74333.33 CFU/mL(±34416.57)和4332.22 CFU/mL(±3046.78)。在生牛奶樣本中，導致食源性疾病爆發的細菌(沙門氏菌)單核細胞增多性李斯特氏菌(彎曲杆菌屬)從未被檢測到。凝固酶陽性葡萄球菌數量< 1 ~ 190 CFU/mL，平均值為133.83 CFU/mL。根據法規(EC) No 1441/2007，巴氏奶樣品中的腸杆菌計數始終低於1 CFU/mLl . monocytogenes從來不是孤立的。

DM幹物質百分比為9.32，其中主要成分為乳糖，占7.05，酪蛋白占0.81;脂肪和灰分百分比分別為0.31和0.372)．礦物中鈣和鉀含量較高(分別為633.31和653.32 mg/L)，鋅含量為3.16 mg/L。

至於牛奶中的脂肪酸分布，最常見的脂肪酸是棕櫚酸(22.10克/100克脂肪)、油酸(21.58克/100克脂肪)和亞油酸(11.18克/100克脂肪)(表3.)．飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸分別為52和48克/100克脂肪。在不飽和脂肪酸中，n-3脂肪酸約為8 g/100 g脂肪，牛奶中主要的n-3成分為亞麻酸(7.52 g/100 g脂肪)，而主要的n-6脂肪酸為亞油酸;N-3 /n-6比值為0.72。DM的溶菌酶平均活性為1402 + 286.658 U/ml，維生素d總含量為1.97 μg/100 ml，主要來源於維生素D2(表2)2)．

過敏症檢查和適口性評估

DM在IgE-CMPA和cm - fies患者中均表現出良好的耐受性和適口性。特別是,67 70 IgE-CMPA患者接受離岸金融中心,其餘3例的父母拒絕給他們的同意,因為積極的SPT和/或s-IgE DM。67名(1.5%)患者中隻有一個IgE-CMPA反應患者的DM。CM-FPIES, 11 11例(100%)進行了離岸金融中心,所有患者容忍DM。一般來說,77年的78名患者(98.7%)接受了離岸金融中心與DM容忍它。

營養計劃，監控生長和生活質量

66例IgE-CMPA患者中的16例和11例cm - fies患者中的6例在規定的時間內服用DM並耐受DM。所有22名患者都遵循了為他們製定的營養計劃，DM的攝入量沒有顯著變化。

T0時IgE-CMPA患者的平均年齡(±SD)為20(±18.4)個月(範圍9-79個月)。T0時平均體重(±SD)為9.993(±4.660)kg，平均身長/身高(±SD)為77.41(±17.59)cm。T1時平均體重(±SD)為12.160(±3.087)kg，平均體長/身高(±SD)為87.91(±25.77)cm。6例cm - fies患者T0時平均年齡(±SD)為5.33(±1.75)個月(3-8個月)，平均體重(±SD)為7.566(±3.130)kg，平均身長/身高(±SD)為66(±3.93)cm。T1時體重和體長/身高的平均值(±SD)分別為9.470(±5.194)kg和74.4(±38.5)cm。

表4而且5報告22例在T0和T1組進行病理分組的患者的生長性值的變化(用Δ z評分表示)(表4)和1歲以下兒童(表5)．

在T0時，IgE-CMPA患者的體重和身長/身材z評分為負，在T1時出現改善，身長/身材z評分有統計學意義(p< 0.05)。同樣，我們發現1歲以下患者的長度/身高z評分在統計學上有顯著改善5)．在IgE-CMPA和1歲以下嬰兒中，體重增長與參考人群相似。患有cm - fies的嬰兒從入學開始就表現出正常的營養狀況，並在6個月的DM喂養期間保持了這一狀況，體重和長度/身高均有較好的增長，與參考人群相似。

22例(86.4%)中19例(16例為IgE-CMPA, 3例為fies)進行了具有營養價值的血液生化指標檢測，其餘3例cm - fies患者因父母拒絕而未進行血液生化檢測。沒有觀察到相關的變化;事實上，所有的血量都在正常範圍內(數據未顯示)。

原料奶的TVC平均低於法規(EC) 853/2004要求的限值(≤1.500 × 103 CFU/mL)。此外，TVC低於其他巴氏消毒驢奶研究中描述的TVC [52］．凝固酶陽性葡萄球菌的平均值較低，低於105 CFU/mL的限製，這被認為是食品安全風險。

雖然l . monocytogenes被巴氏消毒殺死，在未經適當巴氏消毒或經過熱處理後被汙染的牛奶中，它可能對食品安全構成很高的危害，特別是對嬰兒和孕婦等易受感染的人群。因此，要認真進行風險評估l . monocytogenes，可確保巴氏消毒奶的食物安全。巴氏消毒奶樣本的腸杆菌數目符合規例(歐洲共同體)第1441/2007號。

與其他乳種的奶相比，DM與HM最相似[23］．特別是，營養上的相似性涉及酪蛋白和灰分含量低，從而限製過敏，有利於腎溶質貢獻低和乳糖含量高，促進良好的適口性。驢奶和人奶有著相似的不飽和:飽和比例[56］．此外，與其他牛奶相比，驢奶中的脂肪含量較低，這意味著牛奶的能量值較低[25］．在製定"個性化營養計劃"時，包括營養師在內的多學科小組方法至關重要，以充分滿足患者基於年齡、症狀以及食物偏好和營養行為的營養需求[57然而，我們的研究表明，通過適當的補充，這一限製可以很容易地克服。

正如我們在之前的兩篇論文中所描述的，患有CMPA和cm - fies的兒童很好地容忍和欣賞DM [29，53］．人們早就知道，盡管攝入的能量相似，CM過敏的兒童比沒有CM過敏的兒童身材更矮，[58，59］．我們的研究結果與之前的研究一致，即CM過敏兒童在服用右美沙芬後複查會增加[25，26，27］．在血液和代謝參數方麵沒有檢測到相關的變化。

特別是，盡管使用未修改的DM作為唯一的營養來源(如果沒有充分補充)存在重大問題，但我們的研究結果表明，它可以被認為是斷奶嬰兒(5-6個月以上)的有效替代品，也可以被認為是0 - 6個月的嬰兒在適當的營養補充下的有效替代品。事實上，我們的研究發現，右美沙芬可以使0-12個月大的兒童的體重有規律地增加，並改善他們的長度/身高的增長。

從我們的研究中得到的一個非常積極的方麵是患者及其家屬生活質量的改善。兒童的家長向營養師表示，他們的孩子/嬰兒較少焦躁不安，更放鬆;他們吃得更開心，對提供的各種食物表現出更大的好奇心。這種改善可能主要是由於將CM排除在飲食之外，但也得益於DM的良好口感和營養特性，以及我們為患者及其家屬提供的飲食隨訪。結果，家庭更加平靜，焦慮減少，總體來說，生活質量提高了。

DM作為CM替代品的消費限製仍然是它的高成本，然而，ehf和faaf也很貴，而且與DM不同，它們的適口性很低。我們令人鼓舞的結果應該會增強DM的生產能力，從而降低其成本。

此外，盡管我們的研究結果令人鼓舞，但我們的研究局限於納入的患者數量較少，且缺乏對照組。對於在IgE-CMPA和CM- fies患者中使用DM作為CM的替代品，還需要進行更廣泛的研究。就營養和致敏性方麵而言，DM與其他營養來源的直接比較將是有趣的。

總之，就健康和衛生風險而言，DM是安全的，營養充足:對嬰兒和兒童的生長速度沒有負麵影響。因此，如果補充充分，在生命的前6個月，它可能是治療IgE- CMPA和cm - fies的合適選擇。

支持這項研究結果的數據可從作者處獲得。

疾病預防控製中心:

疾病控製中心

CM:

牛奶

CM-FPIES:

食物蛋白質誘發小腸結腸炎綜合征

CMP:

牛奶蛋白質

糖尿病:

驢奶

ehf:

廣泛水解公式

FAAFs:

遊離氨基酸配方

嗯:

母乳

IgE - CMPA:

ige介導牛奶蛋白過敏

離岸金融中心:

口服食物激發

s-IgE:

特定的血清IgE

SPT:

皮膚針刺試驗

人:

世界衛生組織(who)

作者要感謝托斯卡納地區政府(2014-2015年)對“阿米亞塔牛奶在牛奶蛋白過敏嬰兒管理中的應用:創新、臨床、過敏和營養方麵”項目和斯卡利諾農業森林地區綜合醫院的支持。

本出版物的作者獲得了托斯卡納地區政府在營養藥品部門公開呼籲研究項目(D.D. 650/2014)下的研究支持。

作者和聯係

1. 意大利佛羅倫薩安娜梅耶兒童大學醫院兒科過敏科

   Lucrezia Sarti, Simona Barni, Francesca Mori, Neri Pucci & Elio Novembre

2. 意大利佛羅倫薩安娜梅耶兒童大學醫院兒科營養部

   吉婭達·馬斯卡斯和菲娜·貝利

3. 比薩大學獸醫係，比薩，意大利

   Mina Martini, Federica Salari和Iolanda Altomonte

4. 意大利比薩大學，保健營養藥品和食品部門間研究中心

   米娜馬提尼

5. 意大利佛羅倫薩，托斯卡納M.阿利安德裏拉齊奧動物研究中心

   Giovanni Brajon, Giuseppe Ragona和Franco Corrias

貢獻

所有的作者都對數據的概念、設計、分析和解釋做出了實質性的貢獻，起草了文章，並對其進行了批判性的修改。所有作者批準提交給意大利兒科雜誌的最終版本。beplay怎么下载安装

相應的作者

對應到Lucrezia Sarti或Iolanda Altomonte．

倫理批準和同意參與

在研究開始前，事先征得了父母的同意。

同意出版

不適用。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

出版商的注意

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